Il trattamento in traumatologia dentale: valutazione delle conoscenze di un campione di clinici italiani

Riassunto
I traumi dentali costituiscono un problema odontoiatrico comune nell’infanzia e tra gli adolescenti; la prognosi dei denti coinvolti dipende da un trattamento puntuale e appropriato. In questo studio si sono valutate, per mezzo di un questionario, le conoscenze teoriche-pratiche di un campione italiano di 500 dentisti in ambito traumatologico. Il questionario ha indagato la capacità degli intervistati di risolvere cinque specifici scenari clinici di traumatologia dentale riscontrabili in una pratica professionale quotidiana. I dati raccolti sono stati elaborati per mezzo di una analisi statistica descrittiva; si sono ricercate associazioni significative tra alcune caratteristiche del campione e le percentuali di risposte corrette alle domande. Il livello di conoscenza è risultato disomogeneo: percentuali di risposte corrette superiori al 75% si sono osservate per i quesiti sulle fratture coronali e sulla lussazione estrusiva; per le domande relative ai tempi e alle modalità di splintaggio le percentuali di risposte conformi alle linee guida sono state appena del 40% (domande D5 e D8). Alcune variabili del campione (dipendente di strutture pubbliche o frequentazione di un corso di traumatologia) sono state associate positivamente, ma senza significatività statistica (p<0.05), a una migliore conoscenza media della materia. È raccomandabile sensibilizzare i clinici sull’importanza della corretta gestione di un trauma alla dentatura e incrementare le opportunità formative.

Summary
Dental trauma is a common problem among children and adolescents; the prognosis of traumatized teeth in general depends on prompt and appropriate treatment. The purpose of this study was to evaluate the knowledge of a population of Italian dentists on different scenarios of dental trauma. A questionnaire consisting of five clinical cases was asked to be filled out. Data were collected and the results of correct answers were expressed in frequency distribution and computed in percentages. Furthermore the results were issued separately depending on the years of professional experience, gender, kind of occupation and post-graduate course attendance of the participants. The results revealed an uneven pattern of knowledge among dentists: more than 75% of participants answered correctly to the questions regarding crown fracture and extrusive luxation injuries; only 40% of dentists have responded correctly about the mode and type of splinting following avulsion and root fracture. There was a trend towards slightly better knowledge for dentists 1) working in hospitals and 2) who had attended a post-graduate course in traumatology. The importance of appropriate management of dental trauma should be emphasized and education enhanced on this specific field of dentistry.

Premessa

La traumatologia dentale rappresenta un settore odontoiatrico particolarmente complesso poiché, essendo la branca multidisciplinare per eccellenza, richiede competenze specifiche in chirurgia, conservativa, endodonzia, parodontologia, ortodonzia e protesi, oltre che buone conoscenze sia in ambito medico sia di fisiopatologia dell’apparato stomatognatico. La traumatologia dentale è una branca trascurata dell’odontoiatria nonostante l’elevata incidenza dei traumi dentali e l’importante ripercussione che questi possono avere sugli individui e la società. L’incidenza dei traumi dentali nella popolazione generale e in quella pediatrica in particolare è alta in tutto il mondo. Studi epidemiologici hanno evidenziato che circa il 50% degli studenti è soggetto a un evento traumatico alla dentizione permanente prima di terminare la scuola. Spesso il paziente traumatizzato è un soggetto in crescita: la tempestività d’intervento e la corretta scelta terapeutica rappresentano di conseguenza un fattore di assoluta criticità perché soluzioni errate potrebbero condizionare negativamente i processi di crescita del piccolo paziente. Per questi motivi abbiamo deciso di pubblicare un corso in traumatologia dentale che funga da  linea guida, aiutando il dentista nella scelta del miglior trattamento possibile. In questo primo intervento pubblichiamo uno studio teso a verificare le conoscenze dei dentisti nel campo della traumatologia dentale. L’obiettivo del presente studio è infatti quello di esaminare le conoscenze di un campione casuale di clinici italiani in campo di traumatologia dentale e di individuare le aree dove erano presenti i dubbi maggiori e le conoscenze del clinico. Pubblichiamo di seguito un caso di una frattura complessa dove il nostro campione ha avuto le difficoltà maggiori nel scegliere la terapia corretta.

La traumatologia dentale rappresenta una branca dell’odontoiatria particolarmente complessa. La gestione ambulatoriale di un evento lesivo-traumatico alla dentatura rientra in un regime di urgenza: l’insorgenza della sintomatologia dolorosa, della disfunzione¹, delle ripercussioni estetiche e sociali² impone l’erogazione di cure immediate. Alla prontezza dell’intervento clinico si devono affiancare conoscenze multidisciplinari, odontoiatriche e mediche, per raggiungere la risoluzione efficiente del caso³.  La prevalenza dei traumi dentali nella popolazione generale, e in quella pediatrica in particolare, è alta in tutto il mondo⁴: in Europa oscilla, per i vari Paesi, tra il 13,5 e il 44,2% (Italia 20,3%); negli Stati Uniti, 1 adulto su 4 ha riportato almeno un episodio di trauma dentale nel corso della vita^5,6. Glendor sostiene che le lesioni traumatiche dentali rappresentino un problema rilevante di sanità pubblica⁴. Sebbene si disponga di numerosi dati epidemiologici, sono necessari studi longitudinali che indaghino la prognosi a lungo termine dei trattamenti proposti⁷. Recenti problematiche riguardano inoltre gli episodi traumatici che affliggono, invece della dentatura naturale, le riabilitazioni protesiche su impianti dei settori anteriori: solo alcuni case report si ritrovano in letteratura a tale proposito^8-10.

Qualora il paziente sia un soggetto in crescita, l’importanza di un corretto processo decisionale terapeutico è ancora maggiore: eventuali errori potrebbero condizionare negativamente i processi di sviluppo dell’apparato stomatognatico.

L’Associazione Internazionale di Traumatologia Dentale (IADT) ha pubblicato delle linee guida, distinte in relazione alla tipologia di dentatura (decidua o permanente), in seguito a un’attenta revisione della letteratura: esse hanno lo scopo di aiutare il clinico nella scelta del migliore trattamento, in una specifica situazione.

La IADT non garantisce che l’osservazione e il rispetto delle linee guida si traducano sicuramente nel successo terapeutico, ma accrescono le possibilità che ciò si verifichi. In altre parole, la linea guida è un riferimento utile da individualizzare e contestualizzare per il  singolo caso clinico. Gli insuccessi nel trattamento di casi di traumi dentali possono essere attribuiti a molti fattori: negligenza del dentista, errore diagnostico, impostazione inadeguata del piano terapeutico, ingiustificato over-treatment, o un follow-up troppo breve¹¹. La formazione specifica in ambito traumatologico del dentista appare il fattore critico per prevenire gran pare degli insuccessi. Qualora l’odontoiatra realizzasse di non disporre delle competenze teorico-pratiche per affrontare integralmente il caso, dopo un’attenta indagine diagnostica e l’adempimento delle prestazioni di primo soccorso, dovrebbe indirizzare il paziente ad altra struttura e/o specialista. Tuttavia, anche il dentista generico deve saper identificare i casi complessi che necessitano di un approccio multidisciplinare, coordinando poi il team di specialisti che spesso devono intervenire, in tempi preordinati, per la riabilitazione del paziente.

In letteratura sono stati condotti alcuni studi tesi a verificare le conoscenze dei dentisti in campo di traumatologia dentale^12-18; disporre di dati precisi sugli argomenti meno conosciuti della disciplina è importante perché consente di orientare efficacemente gli interventi formativi.

Obiettivo dello studio

L’obiettivo del presente studio è quello di indagare le conoscenze specifiche di un campione casuale di clinici italiani in campo di traumatologia dentale, per mezzo di un questionario a risposte multiple.

Materiali e metodi

Il campione del nostro studio ha incluso 500 odontoiatri, selezionati casualmente, con sede di lavoro nell’area di Milano e Provincia, i quali hanno liberamente accettato di partecipare alla ricerca compilando il questionario da noi proposto. Quest’ultimo è stato configurato in due parti: la prima (tabella 1, sezione I) costituita da 8 domande di carattere generale, riguardanti la formazione professionale del soggetto intervistato, il sesso, l’età e il tipo di attività svolta: nella seconda sezione (tabella 1, sezione II) abbiamo formulato complessivamente 9 domande (da D1 a D9), distribuite su 5 casi clinici. Ai dentisti del campione è stato richiesto di fornire delle risposte per la risoluzione dei 5 scenari traumatici proposti, con la finalità di verificare il loro grado di conoscenza. Nell’arco di 3 mesi abbiamo raccolto complessivamente 500 questionari proponendoli a eventi congressuali, cliniche pubbliche e private. Al dentista è stato chiesto come affronterebbe il caso di un paziente traumatizzato dal momento in cui il genitore telefona per l’urgenza, alle cure immediate in ambulatorio, al trattamento farmacologico, al follow-up; questo ci ha permesso di identificare i punti di debolezza teorico-pratica dei partecipanti. Gli scenari clinici sono stati formulati per simulare delle circostanze lavorative verosimili, in sintonia con quelle di studi precedenti, analoghi, per una migliore comparazione dei risultati: gli argomenti riguardano la frattura coronale (semplice o complicata dall’esposizione del tessuto pulpare), l’avulsione, la frattura radicolare, la lussazione estrusiva, la metodica e il tempo di splintaggio. Alcuni casi contengono più di una domanda, altri solamente una.

Per ognuna di queste domande sono state proposte 3 o 4 opzioni, una sola delle quali rappresenta la risposta corretta (conforme alle attuali linee guida fornite dall’Associazione Internazionale di Traumatologia Dentale, e in accordo con l’evidenza della letteratura).

È stato deciso di utilizzare il questionario come metodica investigativa perché questo strumento ha garantito sia praticità che rapidità: allo stesso tempo, i dati recensiti sono stati facilmente analizzabili da un punto di vista statistico. Ai fini della massima attendibilità dei risultati, i questionari sono stati distribuiti e poi ritirati individualmente, per evitare una compilazione di gruppo degli stessi. L’anonimato è stato assicurato a tutti i partecipanti. Non è stato prefissato un lasso di tempo massimo entro il quale i dentisti avrebbero dovuto completare la compilazione del questionario; tuttavia, in media, sono stati necessari circa dieci minuti per rispondere a tutte le domande. I dati raccolti sono stati analizzati avvalendosi di un programma di statistica (SPSS 17.0.1, Mac OS X): è stata condotta in primo luogo una analisi descrittiva del campione intervistato (tabella 2) e delle risposte alle domande (tabella 3). Inoltre, per ciascuna domanda, si è ricercata una associazione tra il livello di conoscenza medio (numero/percentuale di risposte corrette) e le specifiche caratteristiche dei dentisti (sesso, numero di anni trascorsi dalla laurea, frequentazioni di corsi dedicati alla traumatologia, tipologia di attività clinica): a tal fine si sono effettuati molteplici test ANOVA (α = 0,05) per l’identificazione di differenze statisticamente significative.

Risultati

Al momento dell’intervista i dentisti che hanno conseguito la laurea da 10-20 anni (Gruppo C, 27%), insieme a quelli che svolgono l’attività clinica da oltre venti anni (Gruppo D, 35%), costituiscono la maggioranza del campione (308/500, 62%). La divisione per sesso non è equilibrata, essendovi una predominanza di soggetti maschili (67%). Si riconoscono inoltre due minoranze: gli 80 dentisti intervistati (80/500, 16%) che hanno segnalato di aver frequentato un corso specifico di traumatologia, e i dipendenti di strutture pubbliche (72/500, 14%).  Le percentuali di risposte corrette alle domande di due casi clinici proposti, relativi alla frattura coronale complicata e alla lussazione estrusiva, sono vicine al 90%. Al contrario la risoluzione del quesito sull’avulsione, formato da 4 domande (da D3 a D6), è risultata problematica: appena il 23% del campione lo ha completato integralmente e correttamente; la massima concentrazione di errori (58,6 % di risposte sbagliate) si è registrata alla domanda D5 (tipologia e tempo di splintaggio). Meno della metà (40%) degli intervistati praticherebbe un trattamento immediato adeguato per una frattura radicolare (domanda D8).

I grafici riportati nelle figure 1-4 illustrano l’analisi statistica di correlazione tra le domande dei casi clinici e le variabili scelte per caratterizzare il campione: la conoscenza dei dentisti nel campo della traumatologia dentale varia in relazione al sesso (figura 1), agli anni trascorsi dalla laurea (figura 2), al fatto che siano o meno dipendenti di strutture pubbliche (figura 3) e abbiano o meno frequentato un corso di traumatologia post-laurea (figura 4).

Mediamente, le donne rispondono meglio rispetto ai colleghi di sesso maschile: questo si verifica infatti in 7 domande su 9, ed è statisticamente significativo per D5 e D7 (p = 0,001). Inoltre, un vantaggio sulla risoluzione dei casi clinici è dimostrato da scarti percentuali in favore 1) dei dipendenti di strutture pubbliche (in 8 domande su 9), rispetto ai privati, e 2) di coloro che hanno frequentato un corso post-laurea (in 7 domande su 9): tuttavia, le due associazioni non sono mai statisticamente significative (p >0,05) per le domande da D1 a D5, e da D7 a D9. I dipendenti ospedalieri rivelano una migliore conoscenza, significativa anche sul piano statistico (p = 0,009), in merito alla somministrazione di farmaci nel caso dell’avulsione (domanda D6). Nel campione da noi analizzato si osserva un andamento caratteristico delle conoscenze degli intervistati: complessivamente, all’aumentare degli anni trascorsi dal conseguimento della laurea cresce il numero di risposte sbagliate. Nel gruppo A (0-5 anni) la media di risposte errate per ogni questionario, è del 23,3%. Questa percentuale aumenta gradualmente al 25,6% per i dentisti che si sono laureati da 5-10 anni, al 26,7% per quelli che si sono laureati da 10-20 anni, fino ad arrivare a un 28,9%  per quelli che si sono laureati da oltre 20 anni.

Discussione

Le conoscenze in traumatologia dentale dipendono strettamente dai sistemi formativi universitari, da programmi di continuing education, da corsi specifici post-laurea. Sebbene gli ambienti di istruzione siano molto differenti nel mondo, la letteratura è concorde nel riportare, mediamente, un basso grado di conoscenza della traumatologia dentale (conclusione di indagini condotte nel Regno Unito^17,19, in Brasile¹⁶, in Germania ²⁰).

La presente ricerca ha rilevato una conoscenza della materia profondamente disomogenea: per rendersene conto, basti osservare le percentuali di risposte corrette fornite alle domande D2 e D8. Esse si attestano, rispettivamente, al 93% e al 40%.

Il primo quesito clinico, riguardante la frattura coronale con esposizione pulpare, è stato risolto in modo soddisfacente dalla maggioranza degli intervistati. La pulpotomia, la medicazione con idrossido di calcio e la ricostruzione in composito rappresenterebbero cure ben conosciute anche dai dentisti generici, qualora pratichino con frequenza la conservativa e l’endodonzia. È possibile che validi insegnamenti in altre branche dell’odontoiatria possano aiutare ad affrontare alcuni casi specificatamente traumatologici. Allo stesso modo, infatti, si è ottenuta un’ottima percentuale media di risposte corrette nel caso relativo alla frattura coronale semplice (88,0%).

L’avulsione rappresenta uno scenario drammatico in campo traumatologico, in particolare per le conseguenze negative sul soggetto in crescita: il campione intervistato appare informato sulla tecnica del reimpianto e sulla modalità di conservazione dell’elemento exarticolato (76% di risposte corrette alla domanda D4); tuttavia, il tipo e il tempo di splintaggio idonei (semi-rigido, per due settimane) costituiscono la più importante carenza conoscitiva che emerge dal nostro studio (domanda D5). Manfrin e collaboratori²¹, in una indagine brasiliana, hanno individuato l’inadeguatezza delle procedure di trattamento dell’avulsione nelle seguenti fasi: condizionamento radicolare, splintaggio (il 60,6% del campione non ha scelto la linea guida prescritta dalla IADT) e aggiustamento occlusale. Nello studio di Hu e collaboratori¹⁶, al 99,3% dei dentisti era noto il tempo ideale raccomandato per il reimpianto (30 minuti); tuttavia, soltanto il 59,1% conosceva la tecnica corretta di splintaggio.

I soggetti che hanno frequentato un corso di traumatologia post-laurea sono pochi (80/500), ma realizzano una percentuale di risposte corrette superiore agli altri colleghi, in 7 domande su 9; i dipendenti ospedalieri, anch’essi una minoranza, superano quelli privati in 8 domande su 9. Questo vantaggio, seppure non apprezzabile sul piano statistico, comprende anche le due domande più problematiche del nostro studio: D5 e D8 (frattura radicolare). Come riportato da un gruppo di ricercatori brasiliani²², il punteggio medio di risposte corrette totalizzato a un questionario sull’avulsione, prima e dopo una singola lezione teorica frontale, migliora significativamente (p <0,0001). Questo evidenzia ulteriormente l’importanza della formazione, la quale dovrebbe essere estesa (per quanto riguarda le modalità di intervento d’emergenza “first aid’’) a insegnanti scolastici, genitori, e istruttori sportivi. In accordo con lo studio di Hu e collaboratori¹⁶,  è possibile che i dipendenti ospedalieri, o comunque i clinici che si trovano più frequentemente a contatto con casi di traumatologia dentale, possiedano una migliore conoscenza teorico-pratica.

Nel nostro studio, i dentisti che si sono laureati più recentemente tendono a rispondere meglio alle domande sui vari casi clinici: questo dato è riportato anche da indagini analoghe^15,20. Nella ricerca di de Franca¹⁵, gli intervistati laureati da meno di dieci anni rispondono significativamente meglio (rispetto a quelli che lavorano da oltre dieci anni). a domande sull’avulsione e sulla frattura coronale. Questo dato può riflettere un miglioramento del programma del corso di laurea in odontoiatria, nella realtà da noi analizzata, rispetto agli anni passati (introduzione di lezioni sulla traumatologia dentale); d’altra parte, è comunque possibile che le nozioni di soggetti laureati da tempo, o che hanno frequentato un corso molti anni addietro, siano andate perdute o risultino obsolete rispetto alle attuali linee guida. Sebbene la dimensione del campione indagato sia relativamente consistente, la specificità del territorio in cui sono stati recuperati non consente una estrapolazione dei risultati all’intera realtà italiana. Ulteriori indagini sono necessarie per una migliore comprensione della conoscenza dei dentisti che hanno attraversato differenti percorsi di formazione.

Conclusioni

1. La conoscenza della traumatologia dentale del campione analizzato è risultata disomogenea.
2. Lacune conoscitive si sono evidenziate in settori specifici della traumatologia dentale, e in particolare nel trattamento dell’avulsione (tipologia e durata dello splintaggio) e della frattura radicolare.
3. Per i dentisti che praticano la professione in strutture ospedaliere, e per coloro che hanno frequentato corsi di traumatologia, si è osservata una tendenza a fornire risposte conformi alle linee guida dell’IADT.
4. È raccomandabile sensibilizzare i clinici sull’importanza della corretta gestione di un trauma alla dentatura e incrementare le opportunità formative.

• Dino Re*
• Davide Augusti*
• Giorgia Paglia*
• Gabriele Augusti*
• Dario Consonni**
*Università degli Studi di Milano, Insegnamento di Riabilitazione Orale III
**Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena Milano, Dipartimento di Medicina Preventiva

Corrispondenza
Prof. Dino Re
Via della Commenda, 10 – 20122 Milano