È una terapia che molti clinici non amano, preferendo l’avulsione. Per questa ragione Francesca Cerutti, per approfondire i casi in cui sia effettivamente preferibile estrarre l’elemento, ha chiesto un secondo parere a Fabio Gorni, past president della Società Italiana di Endodonzia e co-fondatore di Style Italiano Endodontics.
Laureatasi con lode in Odontoiatria e protesi dentaria presso l’Università degli Studi di Brescia nel 2007, nel 2013 ha conseguito il dottorato di ricerca in Materiali per l’ingegneria presso la Facoltà di Ingegneria dello stesso ateneo. Vincitrice del premio per la Ricerca nel I Expo d’Autunno (Milano, 2007) e del VI Premio De Fazio (Roma, 2008), nel 2016 ha conseguito il diploma di Master biennale in Medicina estetica presso l’Academy School of Practical Aesthetic Medicine. Relatrice in congressi nazionali e internazionali su temi di conservativa ed endodonzia, nonché socia della Società Italiana di Endodonzia (SIE), è stata coordinatore editoriale del Giornale Italiano di Endodonzia nel triennio 2008-2011. Revisore per riviste internazionali quali il Journal of Adhesive Dentistry, l’European Journal of Paediatric Dentistry e Biomaterials, ha all’attivo numerose pubblicazioni nazionali e internazionali, oltre a essere coautrice di testi di odontoiatria restaurativa ed endodonzia.
Si è laureato in Odontoiatria e protesi dentaria all’Università degli Studi di Milano nel 1984. Già professore AC in Endodonzia presso il polo universitario dell’Ospedale San Paolo di Milano, è socio attivo della Società Italiana di Endodonzia (SIE), dell’Accademia Italiana di Odontoiatria microscopica, specialist member dell’European Society of Endodontology e membro dell’American Association of Endodontists. È stato presidente della SIE per il biennio 2003-2005. È professore a contratto nonché responsabile del corso in Estetica periorale presso la facoltà di Odontoiatria e protesi dentaria dell’Università Vita Salute San Raffaele. Oratore in Italia e all’estero in numerosi corsi e congressi, ha all’attivo numerose pubblicazioni su riviste nazionali e internazionali, oltre ad aver prodotto video scientifici. In collaborazione con C.J. Ruddle ha pubblicato, infatti, una videoserie intitolata «The Endodontic Game». Svolge la sua pratica professionale a Milano, occupandosi principalmente di endodonzia clinica e chirurgica, con particolare interesse per gli aspetti della microscopia endodontica, oltre a tutte le applicazioni della micro dentistry. La terapia endodontica è un trattamento che può richiedere molto tempo e pazienza, soprattutto se le condizioni di lavoro non sono ottimali. Trattare un terzo molare può essere reso più difficile dalla limitata apertura della bocca del paziente o dalla difficoltà di posizionare la diga di gomma se gli elementi non sono del tutto erotti. Le finalità di un trattamento endodontico sono di sagomare, detergere e otturare tridimensionalmente il sistema dei canali radicolari. Questa procedura può presentare delle criticità dipendenti dall’anatomia endodontica, dai batteri presenti nell’endodonto, dalla presenza di calcificazioni e da fattori legati al paziente. Un buon trattamento endodontico, completato da una ricostruzione adeguata, permette di recuperare pienamente la funzione del dente. Nel caso clinico in questione, Francesca Cerutti ha eseguito la terapia endodontico-restaurativa di due terzi molari (uno superiore e uno inferiore) che avevano sviluppato un’infiammazione irreversibile della polpa a causa degli estesi processi cariosi che li interessavano. «La paziente di sesso femminile, di 43 anni e dalla cariorecettività elevatissima», spiega Cerutti, «si è presentata alla nostra attenzione per una seduta di igiene orale. Le radiografie bite-wing hanno confermato la diagnosi che era stata ipotizzata durante l’esame clinico: gli elementi 28 e 38 erano interessati da due ampi processi cariosi. Dopo aver rimosso la carie, si era tentato di preservare la vitalità degli elementi, sebbene la prognosi fosse dubbia, eseguendo dei restauri diretti in composito. Alcune settimane dopo il primo intervento, però, la paziente aveva iniziato ad accusare dolore prima nell’arcata inferiore, poi in quella superiore. Il primo elemento è stato trattato dopo aver effettuato un’anestesia con mepivacaina al 3% senza vasocostrittore con la sistematica Wand STA. Dopo aver isolato l’elemento con diga di gomma, si è proceduto a disegnare la cavità d’accesso e a reperire e alesare gli imbocchi canalari. Dopo aver deterso e sagomato i canali e aver appurato che fosse possibile asciugare correttamente l’endodonto, si è passati all’otturazione tridimensionale con guttaperca termoplasticizzata». Allo stesso modo si è operato per il trattamento del terzo molare superiore di sinistra. Al termine delle terapie, un’otturazione in composito ha sigillato lo spazio della cavità d’accesso. «La complessità della terapia», spiega Cerutti, «risiedeva soprattutto in due fattori: Alcuni colleghi considerano come una controindicazione all’utilizzo della diga di gomma il fatto che il paziente non la ami: questo non corrisponde alla realtà. La diga di gomma rappresenta il gold standard nel trattamento endodontico ed è particolarmente utile nel trattamento di un terzo molare inferiore, perché un campo operatorio minimamente sufficiente senza diga è pressoché impossibile. I metodi che sono presentati come alternativi, come l’aspirazione continua e l’isolamento mediante rulli di cotone, non sono paragonabili alla sicurezza che fornisce la diga: la necessità di controllare la lingua tenendola scostata con uno specchietto, aspirare e tentare di evitare contaminazioni da parte della saliva rappresentano per il paziente uno stress continuo (probabilmente molto più fastidioso della diga di gomma) e lo espongono al rischio di ingerire ipoclorito o strumenti endodontici». Ho deciso di chiedere un “secondo parere” a Fabio Gorni, perché la sua comprovata esperienza nel campo della microendodonzia lo rende un professionista di riferimento per chi si occupa di terapia endodontica. Il secondo parere sul caso clinico presentato da Francesca Cerutti è quello di Fabio Gorni. «Il primo trattamento di un terzo molare che sia interessato da pulpite», spiega Gorni, «è senza dubbio di tipo endodontico: rimuovere la polpa permette di gestire in urgenza il problema del paziente, eliminando la causa del dolore. Anche se il dente sarà poi estratto, il mio consiglio è di eseguire la procedura chirurgica quando si sia risolta la fase acuta: questo permetterà al clinico di lavorare più tranquillamente e garantirà al paziente un post operatorio migliore (come dimostrato dalla letteratura: Zhang W, Dai YB, Wan PC et al. Relationship between post-extraction pain and acute pulpitis: a randomised trial using third molars. Int Dent J. 2016 Dec; 66(6):325-329). Laddove sia possibile isolare correttamente il campo operatorio e ricostruire l’elemento dentale non vedo la motivazione a eseguire un’avulsione, anche se si tratta di un terzo molare. Se, invece, il dente fosse posizionato in modo da renderne francamente impossibile l’isolamento con diga di gomma o fosse talmente cariato da rendere la ricostruzione impossibile o eccessivamente indaginosa, propenderei per l’avulsione». Nella pratica clinica bisogna però considerare anche altri fattori, fa notare Gorni, quali le preferenze del paziente e le sue possibilità economiche. «Un recente studio pubblicato in letteratura (Re D, Ceci C, Cerutti F et al. Natural tooth preservation versus extraction and implant placement: patient preferences and analysis of the willingness to pay. British Dental Journal 2017; 222 (6): 1-5), spiega Gorni, «fornisce un quadro da considerare attentamente: quando è correttamente informato su pro e contro riguardanti la prognosi di un dente molto compromesso, il paziente tende a preferire il trattamento endo-conservativo rispetto a quello chirurgico ed è disposto a pagare di più per ricevere la terapia da lui preferita. I dati a nostra disposizione mostrano, invece, una tendenza da parte dei clinici a estrarre i terzi molari, anziché sottoporli a terapia endodontica ortograda (Yousuf W, Khan M, Mehdi H. Endodontic procedural errors: frequency, type of error, and the most frequently treated tooth. Int J Dent. 2015;2015:673914). Per avere a disposizione uno spazio di lavoro costante, laddove il paziente abbia un’apertura limitata o fatichi a mantenerla nel tempo, può essere utile posizionare sotto la diga di gomma un apribocca in plastica: questo avrà la duplice funzione di fornire al paziente un supporto stabile sul quale appoggiare i denti e di mantenere costante l’aperura, senza interferire in alcun modo con la terapia. Per rifinire la cavità d’accesso è consigliabile avvalersi di inserti ultrasonici, poiché questi permettono di lavorare in sicurezza e permettono al clinico una miglior visione del campo operatorio. Da ultimo, trovo corretta la decisione di avvalersi di strumenti di lunghezza 21 mm: come correttamente espresso dalla dottoressa Cerutti, usare strumenti corti permette un accesso più agevole al sistema dei canali radicolari e riduce il rischio di fratturare gli strumenti perché li si stressa ancor prima di raggiungere l’imbocco del canale». Una volta eseguita la diagnosi ed effettuata l’anestesia (qualora occorra), è fondamentale isolare il dente con la diga di gomma. Si passa poi all’apertura della cavità d’accesso che viene rifinita con punte attivate da ultrasuoni. Le punte hanno svariate forme e dimensioni: per la prima fase è indicato utilizzare un inserto piuttosto grosso, con la punta smussa: questo permetterà di appoggiare la testa della punta sul pavimento della camera pulpare, rendere lisce e uniformi le pareti della cavità e preparare gli orifizi canalari alla sagomatura. Una sagomatura completamente meccanica permette di gestire la maggioranza dei casi clinici accorciando i tempi operatori e diminuendo il rischio di formare gradini o tappi. Gli strumenti in Ni-Ti, con le loro caratteristiche di flessibilità e memoria di forma, permettono di eseguire in tempi brevi sagomature che rispettino l’anatomia canalare. Molto importante è la detersione: anche in questo caso, inserti ad attivazione ultrasonica sono estremamente utili per aumentare l’efficacia dell’ipoclorito di sodio e assicurare la detersione anche nelle porzioni del sistema canalare che non sono state raggiunte dalla sagomatura (es. canali laterali, delta apicali). Una volta asciugato il canale si passa all’otturazione: se problemi di spazio impediscono di utilizzare i plugger per la tecnica di compattazione verticale a caldo della guttaperca, è possibile optare per le tecniche veicolate da carrier: in questo modo la guttaperca, già termoplasticizzata, è introdotta in modo semplice e predicibile nel canale. Da ultimo seguirà il restauro coronale, perché non si può ritenere conclusa una terapia endodontica se la cavità d’accesso non è sigillata in modo stabile».
Il caso
Il dubbio
Inoltre, il fatto che gestisca sia l’aspetto endodontico, sia quello chirurgico lo rende la persona ideale per rispondere a questo quesito».Risolvere sempre la fase acuta, anche quando si opta per l’estrazione
La terapia endodontica di un terzo molare inizia con la diagnosi. «Una buona radiografia periapicale permette di avere in fase preoperatoria un’idea della morfologia dell’elemento, del numero di radici e di canali, della presenza di calcificazioni, dei rapporti con i tessuti di supporto del dente, ecc. La tomografia Cone Beam non è necessaria (e non è corretto eleggerla a esame routinario in endodonzia) se non nei casi in cui dal radiogramma periapicale non sia possibile trarre le informazioni sufficienti a formulare una diagnosi e un piano di trattamento, oppure quando la radiografia bidimensionale presenti immagini dubbie e che necessitino di un esame tridimensionale per essere interpretate nel modo corretto (es. posizione ed estensione di una lesione, riassorbimenti, ecc.).
