Il trattamento endodontico dei terzi molari

Risolvere sempre la fase acuta, anche quando si opta per l’estrazione

Il secondo parere sul caso clinico presentato da Francesca Cerutti è quello di Fabio Gorni.

«Il primo trattamento di un terzo molare che sia interessato da pulpite», spiega Gorni, «è senza dubbio di tipo endodontico: rimuovere la polpa permette di gestire in urgenza il problema del paziente, eliminando la causa del dolore. Anche se il dente sarà poi estratto, il mio consiglio è di eseguire la procedura chirurgica quando si sia risolta la fase acuta: questo permetterà al clinico di lavorare più tranquillamente e garantirà al paziente un post operatorio migliore (come dimostrato dalla letteratura: Zhang W, Dai YB, Wan PC et al. Relationship between post-extraction pain and acute pulpitis: a randomised trial using third molars. Int Dent J. 2016 Dec; 66(6):325-329). Laddove sia possibile isolare correttamente il campo operatorio e ricostruire l’elemento dentale non vedo la motivazione a eseguire un’avulsione, anche se si tratta di un terzo molare. Se, invece, il dente fosse posizionato in modo da renderne francamente impossibile l’isolamento con diga di gomma o fosse talmente cariato da rendere la ricostruzione impossibile o eccessivamente indaginosa, propenderei per l’avulsione». Nella pratica clinica bisogna però considerare anche altri fattori, fa notare Gorni, quali le preferenze del paziente e le sue possibilità economiche.

5. Prova cono durante il trattamento endodontico di 2.8

«Un recente studio pubblicato in letteratura (Re D, Ceci C, Cerutti F et al. Natural tooth preservation versus extraction and implant placement: patient preferences and analysis of the willingness to pay. British Dental Journal 2017; 222 (6): 1-5), spiega Gorni, «fornisce un quadro da considerare attentamente: quando è correttamente informato su pro e contro riguardanti la prognosi di un dente molto compromesso, il paziente tende a preferire il trattamento endo-conservativo rispetto a quello chirurgico ed è disposto a pagare di più per ricevere la terapia da lui preferita. I dati a nostra disposizione mostrano, invece, una tendenza da parte dei clinici a estrarre i terzi molari, anziché sottoporli a terapia endodontica ortograda (Yousuf W, Khan M, Mehdi H. Endodontic procedural errors: frequency, type of error, and the most frequently treated tooth. Int J Dent. 2015;2015:673914).

Pubblicità
6. Rx e fotografia post-operatoria di 2.8

Per avere a disposizione uno spazio di lavoro costante, laddove il paziente abbia un’apertura limitata o fatichi a mantenerla nel tempo, può essere utile posizionare sotto la diga di gomma un apribocca in plastica: questo avrà la duplice funzione di fornire al paziente un supporto stabile sul quale appoggiare i denti e di mantenere costante l’aperura, senza interferire in alcun modo con la terapia. Per rifinire la cavità d’accesso è consigliabile avvalersi di inserti ultrasonici, poiché questi permettono di lavorare in sicurezza e permettono al clinico una miglior visione del campo operatorio.

7. Apribocca in plastica
8. Strumenti endodontici da 25 mm e 21 mm. Lo strumento da 21 rende più semplice l’accesso al sistema endodontico nei casi in cui l’apertura del paziente sia limitata

Da ultimo, trovo corretta la decisione di avvalersi di strumenti di lunghezza 21 mm: come correttamente espresso dalla dottoressa Cerutti, usare strumenti corti permette un accesso più agevole al sistema dei canali radicolari e riduce il rischio di fratturare gli strumenti perché li si stressa ancor prima di raggiungere l’imbocco del canale».

Cosa può rendere più semplice il trattamento endodontico di un terzo molare
La terapia endodontica di un terzo molare inizia con la diagnosi. «Una buona radiografia periapicale permette di avere in fase preoperatoria un’idea della morfologia dell’elemento, del numero di radici e di canali, della presenza di calcificazioni, dei rapporti con i tessuti di supporto del dente, ecc. La tomografia Cone Beam non è necessaria (e non è corretto eleggerla a esame routinario in endodonzia) se non nei casi in cui dal radiogramma periapicale non sia possibile trarre le informazioni sufficienti a formulare una diagnosi e un piano di trattamento, oppure quando la radiografia bidimensionale presenti immagini dubbie e che necessitino di un esame tridimensionale per essere interpretate nel modo corretto (es. posizione ed estensione di una lesione, riassorbimenti, ecc.).

Una volta eseguita la diagnosi ed effettuata l’anestesia (qualora occorra), è fondamentale isolare il dente con la diga di gomma. Si passa poi all’apertura della cavità d’accesso che viene rifinita con punte attivate da ultrasuoni. Le punte hanno svariate forme e dimensioni: per la prima fase è indicato utilizzare un inserto piuttosto grosso, con la punta smussa: questo permetterà di appoggiare la testa della punta sul pavimento della camera pulpare, rendere lisce e uniformi le pareti della cavità e preparare gli orifizi canalari alla sagomatura. Una sagomatura completamente meccanica permette di gestire la maggioranza dei casi clinici accorciando i tempi operatori e diminuendo il rischio di formare gradini o tappi. Gli strumenti in Ni-Ti, con le loro caratteristiche di flessibilità e memoria di forma, permettono di eseguire in tempi brevi sagomature che rispettino l’anatomia canalare. Molto importante è la detersione: anche in questo caso, inserti ad attivazione ultrasonica sono estremamente utili per aumentare l’efficacia dell’ipoclorito di sodio e assicurare la detersione anche nelle porzioni del sistema canalare che non sono state raggiunte dalla sagomatura (es. canali laterali, delta apicali).

Una volta asciugato il canale si passa all’otturazione: se problemi di spazio impediscono di utilizzare i plugger per la tecnica di compattazione verticale a caldo della guttaperca, è possibile optare per le tecniche veicolate da carrier: in questo modo la guttaperca, già termoplasticizzata, è introdotta in modo semplice e predicibile nel canale. Da ultimo seguirà il restauro coronale, perché non si può ritenere conclusa una terapia endodontica se la cavità d’accesso non è sigillata in modo stabile».

Approccio diagnostico-terapeutico ai terzi molari inclusi guarda l'estratto del corso

Il trattamento endodontico dei terzi molari - Ultima modifica: 2017-12-18T10:42:50+00:00 da Redazione

LASCIA UN COMMENTO

Inserisci il tuo commento
Inserisci il tuo nome