Il trattamento delle sinusiti conseguenti a rialzo del seno mascellare mediante endoscopia sinusale (FESS) e approccio intraorale

Riassunto

Obiettivi. Presentare i risultati di uno studio prospettico sulla gestione delle complicanze infettive conseguenti a rialzo del seno mascellare mediante un approccio  combinato costituito da chirurgia endoscopica funzionale sinusale (FESS-Functional Endoscopic Sinus Surgery) e da un approccio chirurgico per via intraorale.
Materiali e metodi. 20 pazienti sono giunti alla nostra osservazione consecutivamente dal gennaio 2005 al dicembre 2009 per complicanze sinusitiche oramai cronicizzate, refrattarie alla sola terapia medica e secondarie a interventi di elevazione del seno mascellare con approccio laterale in associazione a innesto di osso autologo particolato o di materiali non autologhi. In tutti i pazienti è stato eseguito un intervento combinato con approccio endoscopico transnasale (FESS) associato a un trattamento endorale, eseguiti rispettivamente da un chirurgo otorinolaringoiatra e da uno maxillo-facciale in una stessa seduta in anestesia generale.
Risultati. In 16 pazienti su 20 il controllo a 4 settimane dall’intervento dimostrava una perfetta guarigione clinica con recupero di una normale funzione di ventilazione e drenaggio sinusale. In 2 la persistenza di sinusite a 4 settimane dall’intervento è stata risolta entro l’ottava settimana post-operatoria con una nuova terapia antibiotica basata sull’antibiogramma realizzato sulla coltura microbiologica dell’aspirato sinusale. In 1 soggetto la persistenza di sinusite a 3 mesi dall’intervento è stata risolta con una aspirazione del materiale purulento endomascellare. In un paziente, infine, è stato necessario eseguire un secondo intervento combinato per risolvere la persistenza di sinusite a tre mesi dall’intervento.
Discussione e conclusioni. In questo lavoro viene presentata una casistica rilevante di complicanze infettive inveterate/cronicizzate conseguenti a rialzo del seno mascellare. Per la prima volta, per quanto ne sanno gli Autori, viene proposto un protocollo di trattamento ben codificato basato su un approccio chirurgico combinato costituito da FESS e da un approccio intraorale. I buoni risultati ottenuti dal trattamento proposto danno validazione alle scelte terapeutiche operate.

Summary

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The treatment of sinusitis following maxillary sinus grafting procedures by means of functional endoscopic sinus surgery (FESS) in combination with an intraoral approach
Aim. To present the results following the management of infectious complications following sinus floor elevation via a lateral approach by means of a combined surgical approach consisting of functional endoscopic sinus surgery (FESS-Functional Endoscopic Sinus Surgery) and an intraoral approach.
Materials e methods. Between january 2005 and december 2009, 20 patients, affected by chronic sinusitis following maxillary sinus floor elevation procedures with autogenous bone particles or non autogenous bone substitutes, and not responding to antibiotic therapy, have been referred to us for surgical treatment of such complications. All patients have been treated by means of a combined approach consisting of FESS in association with an intraoral approach performed by a ENT surgeon and a maxillofacial surgeon, respectively, performed in only one session under general anesthesia.
Results. In 16 out of 20 patients postoperative recovery was uneventful with complete healing and restoration of normal clearance and ventilation of paranasal sinuses within 4 weeks after surgery. In 2 patients, persisting drainage of purulent material through the enlarged maxillary ostium was treated by antibiotics following indications of an antibiogram obtained on pus samples taken by suctioning in the maxillary sinus. Complete recovery was obtained 8 weeks later. In 1 patient, the persistance of maxillary sinusitis 3 months after surgery was treated by means of simple aspiration of pus inside the maxillary sinus followed by daily rinsing with sterile saline. In one patient, finally, the persistence of maxillary sinusitis has been treated by the repetition of FESS in association with an intraoral approach which was followed by complete recovery afterwards.
Discussion and conclusion. Results from this study, performed on a relevant number of patients affected by chronic sinusitis following sinus grafting procedures and treated consecutively with a combined approach consisting of FESS and intraoral approach seem to demonstrate this approach involving both ENT surgeons and oral/maxillofacial surgeons in one session can be a quite predictable and successful modality to treat such complications.

Il mascellare posteriore edentulo può spesso risultare inadatto alla riabilitazione protesica su impianti a causa dello scarso volume osseo del processo alveolare dovuto all’atrofia e, in particolare, all’espansione del seno mascellare.
Il rialzo del seno mascellare con approccio laterale, descritto per la prima volta da Boyne and James nel 19801, è divenuto oggigiorno una procedura di routine per ricreare un volume osseo in grado di ospitare impianti di adeguate dimensioni. Le percentuali di successo della procedura di rialzo del seno, nonché la sopravvivenza a lungo termine degli impianti inseriti nelle zone ricostruite con questa metodica, sono infatti molto elevate come dimostrato da recenti revisioni sistematiche della letteratura, con valori superiori al 90%2-5Sebbene rare, tuttavia, le complicanze infettive conseguenti all’intervento di rialzo del seno mascellare possono verificarsi, con una prevalenza intorno al 3%, sotto forma di sinusite e/o infezione del materiale da innesto, talvolta associata alla formazione di fistole oro-sinusali, in particolare nei casi inveterati (range: 0-10%).
La causa principale è rappresentata dalla lacerazione della membrana sinusale durante l’intervento di rialzo del seno seguita da penetrazione del materiale da innesto nel seno o dell’impianto stesso e dalla loro contaminazione con conseguente reazione da corpo estraneo e sinusite3-10.
È stato tuttavia dimostrato che una parte delle complicanze si verifica in casi con precedenti di sinusite o con disfunzioni della “clearance” del seno mascellare, conseguenti ad esempio a iperplasia diffusa della mucosa sinusale, ostruzione parziale o totale dell’ostio sinusale o, infine, ad alterazioni anatomiche delle cavità nasali che possono ostacolare il normale drenaggio attraverso l’ostio naturale del seno nel meato medio, quali una deviazione rilevante del setto, una notevole iperplasia dei turbinati o la presenza della concha bullosa7,11,12.
L’infezione può limitarsi al seno mascellare sottoposto a rialzo, ma può anche provocare, come già accennato, formazione di fistole oro-sinusali con suppurazione cronica associata o meno a espulsione del materiale da innesto, può estendersi ad altri seni paranasali e, nei casi più gravi, all’orbita e alle fosse craniche anteriore o media13-16.
Risulta pertanto fondamentale trattare queste complicanze il prima possibile e secondo protocolli efficaci e affidabili. In caso di infezione del seno mascellare conseguente a rialzo e in presenza di fistola oro-antrale, l’approccio classico è stato rappresentato per anni dalla toilette chirurgica per via endorale, con l’obiettivo di rimuovere il materiale infetto nella zona del rialzo del seno e dal seno stesso, associata talvolta alla creazione di una controapertura nasale mediante una meatotomia inferiore, con chiusura infine della fistola oro-sinusale con lembi locali6,17,18.
Tuttavia, proprio alla luce del fatto che nei casi di complicanze infettive conseguenti a rialzo del seno mascellare: a) possono essere coinvolti altri seni paranasali (etmoide, seno frontale e talvolta seno sfenoidale), non raggiungibili per via endorale; b) è presente spesso un’ostruzione primaria o secondaria dell’ostio sinusale legata a iperplasia reattiva della mucosa sinusale, talora associata a una medializzazione secondaria del processo uncinato che blocca ulteriormente drenaggio e ventilazione del seno; c) possono essere presenti condizioni predisponenti (deviazione settale, concha bullosa, ipertrofia dei turbinati eccetera), la toilette per via endorale associata o meno a controapertura nasale con meatotomia inferiore può rivelarsi inefficace o insufficiente per una completa restitutio ad integrum delle funzioni sinusali. È stato infatti dimostrato che in caso di sinusite mascellare il trattamento di elezione sia oggigiorno rappresentato da un approccio endoscopico transnasale, meglio noto a livello internazionale come FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery)19-21.
Questo approccio, oltre a essere decisamente più conservativo rispetto al tradizionale approccio secondo Caldwell-Luc, risulta essere l’unico in grado di correggere il blocco dell’ostio naturale del seno, l’eventuale coinvolgimento di altri seni paranasali, la correzione del processo uncinato e delle eventuali condizioni predisponenti prima citate. Per contro, il solo approccio mediante FESS può essere tuttavia insufficiente per la rimozione completa del materiale da innesto infetto non facilmente raggiungibile per via endoscopica (a causa di limiti strumentali) e non consente la chiusura di eventuali fistole intraorali. Alla luce di queste informazioni, il trattamento di elezione per la terapia delle sinusiti causate da rialzo del seno mascellare risulta essere la FESS associata a un approccio endorale. Mentre quest’ultimo è già stato descritto per la rimozione di impianti migrati nel seno22, non risulta agli Autori che questa procedura “combinata” sia stata già descritta in modo sistematico per le sinusiti conseguenti a rialzo del seno mascellare. Scopo di questo lavoro è pertanto quello di presentare l’esperienza degli Autori nel trattamento con questa metodica di un campione di 20 pazienti trattati consecutivamente e affetti da sinusite conseguente a rialzo del seno mascellare.

Materiali e metodi

Dal gennaio 2005 al dicembre 2009, 20 pazienti (14 femmine e 6 maschi) di età compresa tra i 34 e i 65 anni (età media: 49,2 anni), precedentemente sottoposti (da 2 a 12 mesi prima) presso studi libero-professionali odontoiatrici a interventi di elevazione del seno mascellare con approccio laterale e innesto di osso autologo particolato o di materiali non autologhi, in associazione o meno a inserimento immediato di impianti endossei, sono giunti alla nostra osservazione per complicanze sinusitiche oramai cronicizzate. I pazienti sono stati da noi visitati presso i seguenti centri: 1) Unità di Otorinolaringoiatria, Dipartimento Testa e Collo, A.O. San Paolo, Università degli Studi di Milano; 2) Unità di Chirurgia Orale, Dipartimento di Medicina e Chirurgia, A.O. San Paolo, Università degli Studi di Milano; 3) Unità di Chirurgia Maxillo-Facciale, Istituto Stomatologico Italiano, Milano. I tre centri lavorano dal 2005 in collaborazione tra di loro e tutti i pazienti, indipendentemente dalla sede cui sono stati riferiti, sono stati visitati sempre da un’equipe mista formata sia dal chirurgo oro-maxillo-facciale che dall’oto-rino-laringoiatra.
Tutti i pazienti riferivano che, a distanza variabile dall’intervento di elevazione del seno mascellare (da 3 a 12 settimane dopo), avevano notato la comparsa o persistenza di almeno uno dei seguenti sintomi: dolore e senso di tensione al volto; tumefazione visibile della regione geniena/paranasale/orbitaria con presenza o meno di arrossamento cutaneo; secrezione di materiale purulento associato all’espulsione di granuli di materiale da innesto dal naso o nella faringe. In tutti i soggetti erano presenti una o più fistole intraorali attraverso la mucosa della cresta alveolare nella regione latero-posteriore del mascellare superiore, con secrezione più o meno rilevante di materiale purulento, talvolta associato all’espulsione di granuli di materiale da riempimento precedentemente utilizzato per l’intervento di elevazione del seno mascellare. Dei 20 pazienti, 17 erano stati sottoposti a rialzo seno monolaterale (di cui 2 – #2,13 – anche a inserimento contestuale di impianti endossei), mentre 3 pazienti a intervento bilaterale. I pazienti erano stati sottoposti a cicli di antibioticoterapia più o meno prolungati (nella maggioranza dei casi a base di penicillinoderivati, associati o meno ad acido clavulanico, oppure a base di macrolidi o cefalosporine), ma che non avevano risolto se non parzialmente e temporaneamente il quadro infettivo. La valutazione clinica è stata associata a una valutazione strumentale mediante: a) radiografia panoramica delle arcate dentarie; b) tomografia computerizzata del massiccio facciale senza mezzo di contrasto; c) endoscopia nasale. Quando disponibile, è stato valutato anche il materiale radiografico pre-operatorio rappresentato talvolta da sole radiografie endorali, talaltra da radiografie panoramiche o da tomografie computerizzate con programma dedicato a impianti (Dental-scan o equivalente).In 8 pazienti l’esame endoscopico nasale e mediante TC mostrava la presenza di una sinusite limitata al/ai seni mascellari sottoposti a intervento di rialzo, in 8 pazienti l’infezione era estesa alle cellule etmoidali e in 4 sia all’etmoide che al seno frontale. In nessuno dei soggetti giunti alla nostra osservazione è risultata una sinusite sfenoidale.
In 7 pazienti è stata rilevata la presenza di quantità più o meno rilevanti di granuli di materiale da innesto (sia osso autologo che materiali non autologhi) nel seno mascellare, sia a contatto con il pavimento del seno che sparsi nella sua cavità (Tabella 1).

tabella 1

In tutti i pazienti era presente un opacamento totale o subtotale del seno mascellare con ostruzione dell’ostio sinusale naturale.
In 7 pazienti (#1,2,3,7,15,19,20) sono stati inoltre osservati quadri clinici concomitanti che determinavano un’ulteriore ostruzione dell’ostio e del possibile drenaggio nel meato medio, quali la presenza di concha bullosa, deviazione rilevante del setto o ipertrofia dei turbinati (vedi Tabella 1). 
A causa della presenza di: a) sinusite, estesa o meno ad altri seni paranasali; b) ostruzione dell’ostio sinusale causata dell’infezione in atto o da quadri clinici pre-esistenti; c) presenza di fistole endorali con comunicazione oro-antrale, in tutti i pazienti è stato pianificato un intervento combinato di approccio endoscopico transnasale (FESS) associato a un approccio endorale, eseguiti rispettivamente dal chirurgo otorinolaringoiatra e da quello oro-maxillo-facciale in una stessa seduta in anestesia generale. Come accennato nell’introduzione, l’approccio endoscopico si è posto come obiettivi non solo quello di drenare i seni paranasali infetti e rimuovere il materiale da innesto migrato nel seno mascellare, ma anche quello di allargare l’ostio naturale del seno mascellare e di rimuovere ogni ostacolo a una corretta funzione del drenaggio del seno e della sua clearance. L’approccio intraorale ha avuto invece come obiettivi quelli di: a) rimuovere il materiale da innesto non raggiungibile per via endoscopica nasale (porzione inferiore e recesso anteriore del seno mascellare) o il materiale oramai consolidato, seppure infetto, e adeso al pavimento del seno mascellare; b) chiudere le comunicazioni oro-antrali mediante rimozione dei tramiti fistolosi e plastica mediante lembi locali. In alcuni casi l’endoscopia è stata applicata anche per via transorale allo scopo di ispezionare anche “dal basso” il seno mascellare alla ricerca di eventuali residui di materiale da innesto sfuggiti all’ispezione transnasale e a quella intraorale. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a copertura antibiotica mediante Ceftriaxone, iniziata al momento dell’induzione dell’anestesia e proseguita al dosaggio di 2 grammi al giorno per 7-10 giorno per via intramuscolare. In un paziente (#7) che aveva sviluppato un’infezione batterica associata ad aspergillosi sotto forma di “fungus ball” (come confermato poi da esame colturale post-operatorio) è stata associata una terapia con Levofloxacina per os, al dosaggio di 500 mg pro die per 15 giorni.

Fase endoscopica (FESS)

Ha sempre rappresentato la prima fase dell’intervento ed è stata eseguita in narcosi con intubazione oro-tracheale. Gli step principali sono stati: a) uncinectomia inferiore, antrotomia media ampia e toilette chirurgica del seno mascellare con rimozione del materiale purulento e di tutto il materiale da innesto infetto migrato nel seno mascellare (quando presente e raggiungibile per via endoscopica). Non è stato fatto, a differenza della procedura secondo Caldwell-Luc, nessun tentativo di rimuovere tutta la mucosa del seno mascellare, se non il tessuto iperplastico o francamente “polipoide” presente nel seno, limitando al massimo l’esposizione dell’osso del seno mascellare. Nei casi con sinusite delle cellule etmoidali o del seno frontale, è stata eseguita una contestuale toilette endoscopica di questi seni paranasali. Nei 5 pazienti che presentavano concomitanti fattori quali concha bullosa o ipertrofia del turbinato medio (#1,7,15,19,20), si è proceduto nella medesima seduta al trattamento per via endoscopica di questi elementi, potenzialmente ostacolanti una normale ripresa della funzionalità sinusale.

Fase endorale

Una volta ultimata la FESS, si è passati alla fase endorale, senza tuttavia procedere al tamponamento nasale per consentire un controllo finale. L’approccio intraorale è consistito nell’allestimento di un lembo mucoperiosteo a tutto spessore di forma generalmente trapezoidale, sufficientemente ampio per consentire un’adeguata esposizione della parete antero-laterale del seno mascellare. L’incisione iniziale ha tenuto ovviamente conto della localizzazione delle fistole orali, sempre presenti in tutti i pazienti giunti alla nostra osservazione, al fine di escidere il/i tramiti fistolosi. Dopo elevazione del lembo – e utilizzando l’opercolo osseo già creato per l’elevazione del seno mascellare durante l’intervento di rialzo – si è penetrati nella cavità sinusale e si sono rimossi tutti i residui di materiale da innesto ancora presenti. Questi erano per lo più localizzati a livello del pavimento del seno mascellare e nel recesso più mediale/anteriore del seno, difficilmente raggiungibile per via endoscopica. Nei due pazienti in cui erano stati inseriti contestualmente impianti a livello dei seni rialzati, (#2,13) si è evidenziata un’ampia penetrazione di questi nel seno e la copertura della loro superficie con un film di materiale purulento associata o meno alla presenza di materiale infetto oramai “integrato” sulla superficie implantare. Si è proceduto pertanto alla loro rimozione, per evitare di lasciare corpi estranei infetti, possibile causa di recidiva. Sono stati rimossi in tutto 5 impianti. Si è proceduto quindi alla escissione dei tramiti fistolosi, sempre presenti in tutti i soggetti. Prima di procedere alla chiusura dell’accesso intraorale è stato eseguito un ulteriore controllo endoscopico per verificare il completamento della toilette dei seni mascellari. Infine, il lembo endorale è stato rilasciato adeguatamente con incisione del periostio per consentire una chiusura ermetica e senza tensione. In 8 pazienti, che presentavano ampie deiscenze ossee legate al precedente intervento di rialzo, alla rimozione degli impianti o all’erosione provocata dall’infezione cronica con fistole, l’ermeticità della chiusura è stata “rafforzata” mediante l’allestimento di lembi di bolla adiposa per creare un doppio strato di chiusura. La fase finale è consistita nel controllo dell’emostasi naso-sinusale e nel tamponamento nasale.

Risultati

Il decorso post-operatorio è stato privo di complicanze immediate in tutti i pazienti, con una degenza media di 1,6 giorni (range: 1-2 giorni). I tamponi nasali sono stati rimossi in prima giornata post-operatoria e ai pazienti dimessi sono stati prescritti, oltre all’antibioticoterapia, applicazioni nasali di pomata di Mupiromicina, lavaggi nasali con soluzione fisiologica, divieto di soffiare il naso per almeno 15 giorni, una dieta semiliquida per 10-15 giorni e un’accurata igiene orale con collutori a base di clorexidina allo 0.2%.

1. Radiografia panoramica eseguita 4 settimane dopo un rialzo del seno mascellare di sinistra con innesto di materiale alloplastico: si evidenzia un diffuso opacamento del seno mascellare.
1. Radiografia panoramica eseguita 4 settimane dopo un rialzo del seno mascellare di sinistra con innesto di materiale alloplastico: si evidenzia un diffuso opacamento del seno mascellare.
2. La tomografia computerizzata evidenzia un opacamento completo del seno mascellare, il coinvolgimento del meato medio nasale e l’opacamento delle cellule etmoidali di sinistra; è evidente anche un’ampia interruzione della parete inferiore e laterale del seno mascellare, esito del precedente intervento e dell’infezione cronica che ha provocato erosione dell’osso alveolare con fistolizzazione endorale.
2. La tomografia computerizzata evidenzia un opacamento completo del seno mascellare, il coinvolgimento del meato medio nasale e l’opacamento delle cellule etmoidali di sinistra; è evidente anche un’ampia interruzione della parete inferiore e laterale del seno mascellare, esito del precedente intervento e dell’infezione cronica che ha provocato erosione dell’osso alveolare con fistolizzazione endorale.

I punti endorali sono stati rimossi 10-12 giorni dopo l’intervento. Sono stati quindi programmati dei controlli a 2-4-8-12 settimane, 6 mesi, 12 mesi e quindi annualmente. I controlli clinici eseguiti con endoscopia sono stati associati a sei mesi a controllo radiografico mediante tomografia computerizzata del massiccio facciale, nei casi in cui era previsto un reintervento a scopo implantologico. In 16 pazienti è avvenuta una guarigione completa senza recidiva di infezione, con adeguata ventilazione dei seni paranasali e pervietà dell’ostio sinusale. Nei pazienti che hanno eseguito la TC (10), si è evidenziato in 6 casi una normalizzazione della mucosa sinusale, mentre in 4 si è rilevato un residuale ispessimento della mucosa sinusale, ma senza effetti negativi sulla funzionalità naso-sinusale. In 4 casi invece (#1,3,8,18), nonostante un’adeguata antrostomia, a distanza di 4 settimane dall’intervento persisteva secrezione purulenta con drenaggio spontaneo nella cavità nasale, seppure senza i classici sintomi sinusitici quali dolore e senso di tensione.

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3-4. La visione endorale mostra un’ampia fistola in regione molare con abbondante secrezione purulenta e comunicazione oro-antrale: attraverso la fistola la secrezione purulenta cronica si è associata a espulsione di granuli del materiale da innesto precedentemente utilizzato per l’intervento di rialzo.
3-4. La visione endorale mostra un’ampia fistola in regione molare con abbondante secrezione purulenta e comunicazione oro-antrale: attraverso la fistola la secrezione purulenta cronica si è associata a espulsione di granuli del materiale da innesto precedentemente utilizzato per l’intervento di rialzo.

Questi pazienti sono stati sottoposti ad aspirazione mediante approccio endoscopico transnasale e a esame colturale associato ad antibiogramma di campioni di materiale purulento. È stata riscontrata la presenza di Stafilococco aureo in 2 soggetti (#8,18). In base all’antibiogramma fu nuovamente instaurata una terapia mirata a base di Levofloxacina (750 mg/die per 15 giorni) per i pazienti con stafilococco, con guarigione clinica ed endoscopica in 4 settimane. Nei restanti due pazienti, invece, gli esami colturali risultarono negativi e i tentativi di antibioticoterapia “non mirata” a largo spettro furono inefficaci.

5. Durante la prima fase endoscopica si evidenzia abbondante fuoriuscita di materiale purulento nel meato medio.
5. Durante la prima fase endoscopica si evidenzia abbondante fuoriuscita di materiale purulento nel meato medio.
6. Dopo uncinectomia e allargamento dell’ostio sinusale naturale è possibile aspirare il materiale purulento che ha invaso il seno mascellare e rimuovere con strumentario endoscopico gran parte del materiale da innesto. Durante la stessa seduta è stata eseguita una toilette endoscopica anche delle cellule etmoidali.
6. Dopo uncinectomia e allargamento dell’ostio sinusale naturale è possibile aspirare il materiale purulento che ha invaso il seno mascellare e rimuovere con strumentario endoscopico gran parte del materiale da innesto. Durante la stessa seduta è stata eseguita una toilette endoscopica anche delle cellule etmoidali.

Si procedette in un caso (#3) ad aspirazione di materiale purulento endosinusale con successiva eliminazione spontanea di 3 frammenti di materiale da innesto e guarigione. Nell’altro (#2) si procedette a nuova FESS in anestesia generale e fu trovato materiale purulento nel seno mascellare e la presenza di un impianto inserito nella zona del canino superiore di sinistra (non rimosso durante il primo intervento perché apparentemente non collegato al seno mascellare) che presentava invece segni di peri-implantite all’esame intraorale e radiografico con apice comunicante con la base del seno.

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7-8. La fase endorale ha consentito la rimozione della fistola oro-antrale, del materiale da innesto non raggiungibile per via endoscopica, nonché della mucosa iperplastica intorno alla fistola oro-antrale. Si noti l’ampia breccia ossea trovata dopo sollevamento del lembo endorale e non provocata durante questa fase dell’intervento di toilette.
7-8. La fase endorale ha consentito la rimozione della fistola oro-antrale, del materiale da innesto non raggiungibile per via endoscopica, nonché della mucosa iperplastica intorno alla fistola oro-antrale. Si noti l’ampia breccia ossea trovata dopo sollevamento del lembo endorale e non provocata durante questa fase dell’intervento di toilette.

Si procedette pertanto alla rimozione dell’impianto, non più osseointegrato, per via intraorale. Dopo questo secondo intervento ci fu una rapida regressione dei sintomi e dei segni di sinusite con restitutio ad integrum in 4 settimane, come dimostrato dal controllo endoscopico. Nessuno dei 20 pazienti ha più mostrato segni di recidiva dopo un follow-up variabile da un minimo di 1 anno a un massimo di 6 anni. Un caso esemplificativo viene presentato nelle Figure da 1 a 14.

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9-10. L’ampia comunicazione oro-antrale viene chiusa mediante un primo strato formato da un lembo di bolla adiposa cui è stato sovrapposto un lembo genieno a tutto spessore (Lembo di Rehrmann), il tutto suturato in modo ermetico e senza tensione.
9-10. L’ampia comunicazione oro-antrale viene chiusa mediante un primo strato formato da un lembo di bolla adiposa cui è stato sovrapposto un lembo genieno a tutto spessore (Lembo di Rehrmann), il tutto suturato in modo ermetico e senza tensione.
11. Il controllo endoscopico eseguito 6 mesi dopo l’intervento di toilette mostra la restitutio ad integrum del seno mascellare, con una mucosa di aspetto del tutto normale e un ampio ostio sinusale che consente una normale ventilazione del seno mascellare.
11. Il controllo endoscopico eseguito 6 mesi dopo l’intervento di toilette mostra la restitutio ad integrum del seno mascellare, con una mucosa di aspetto del tutto normale e un ampio ostio sinusale che consente una normale ventilazione del seno mascellare.

Discussione

La letteratura relativa alle complicanze infettive conseguenti all’intervento di rialzo del seno mascellare è costituita prevalentemente da case report o serie di casi limitati6,9,10,13,15,23. Questo sembra correlabile al fatto che le complicanze post-operatorie, in particolare quelle infettive, o sono relativamente insolite o vengono pubblicate raramente. Poiché la procedura di rialzo del seno mascellare a scopo implantologico è divenuta oramai routine, è altamente probabile che le casistiche aumenteranno rapidamente nel prossimo futuro, come anche le complicanze a essa correlate. Ad oggi, tuttavia, proprio per l’aneddoticità e scarsezza di informazioni sulle complicanze infettive dopo rialzo del seno non esistono protocolli terapeutici ben codificati. Gli unici aspetti ben supportati in letteratura sono i seguenti: 1) le complicanze sinusitiche dopo rialzo del seno mascellare si verificano più frequentemente in pazienti che hanno avuto episodi sinusitici precedenti all’intervento; 2) esistono dei fattori predisponenti legati prevalentemente ad anomalie/alterazioni parafiosiologiche del complesso seno mascellare-ostio sinusale-meato medio, quali la concha bullosa, l’ipertrofia dei turbinati, un’accentuata deviazione settale, che possono interferire con la normale ventilazione e clearance del seno mascellare; 3) il trattamento delle sinusiti refrattarie a terapia medica, quale che ne sia l’origine (“odontogena” e non), non dovrebbero più essere effettuato con il convenzionale approccio ad modum Caldwell-Luc che si è rivelato inefficace nel ripristino delle funzioni sinusali24-26.

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12-13. La tomografia di controllo conferma la normalizzazione del complesso naso-sinusale con pervietà dell’ostio sinusale (ovviamente allargato) e normale radio-trasparenza del seno mascellare e delle cellule etmoidali.
12-13. La tomografia di controllo conferma la normalizzazione del complesso naso-sinusale con pervietà dell’ostio sinusale (ovviamente allargato) e normale radio-trasparenza del seno mascellare e delle cellule etmoidali.

In questo lavoro viene presentata per la prima volta, per quanto ne sanno gli Autori, una casistica rilevante di complicanze infettive inveterate/cronicizzate conseguenti a rialzo del seno mascellare in cui viene proposto un protocollo di trattamento ben codificato e che consiste in un approccio chirurgico combinato costituito dalla FESS e da un approccio intraorale. Per quanto riguarda la FESS, numerosi studi hanno oramai dimostrato quanto questa metodica sia superiore all’approccio tradizionale secondo Caldwell-Luc per una serie di motivi. Questi sono: a) la minore invasività della procedura; b) il rispetto della normale fisiologia del seno mascellare, con drenaggio spontaneo dei secreti intrasinusali attraverso l’ostio naturale (seppure ampliato) e non con una meatotomia inferiore che non consente, come ampiamente dimostrato, un adeguato drenaggio del seno; c) la non necessità di asportare la mucosa sinusale in toto, come originariamente proposto da Caldwell-Luc, che se lasciata, al contrario, una volta rimossa l’infezione tornerà, nella maggioranza dei casi, a un normale aspetto e funzione; d) tramite l’approccio endoscopico transnasale è possibile gestire chirurgicamente e in modo poco invasivo gli altri seni paranasali eventualmente coinvolti, certamente non raggiungibili per via intraorale in modo conservativo; e) tramite l’approccio endoscopico è possibile rimuovere i co-fattori che possono interferire con il normale drenaggio e ventilazione del seno attraverso l’ostio naturale. Per quanto riguarda quest’ultimo aspetto, è bene ricordare quanto il complesso ostio-meatale sia già, in condizioni di salute, di diametro ridotto (tranne eccezioni). La presenza di anomalie anatomiche quali la concha bullosa, una notevole deviazione del setto o l’ipertrofia dei turbinati possono ridurre ulteriormente le capacità di clearance. In condizioni di salute questi potenziali ostacoli possono essere del tutto silenti: al contrario, in caso di infezione sinusale l’ipertrofia reattiva della mucosa del complesso ostio-meatale e le sue eventuali anomalie anatomiche secondarie all’infezione rendono molto difficili le possibilità di compenso, con scarse possibilità di guarigione. Grazie alla FESS è possibile in un’unica seduta rimuovere tutti questi fattori, favorendo così il recupero funzionale del seno, una volta eliminata ovviamente la causa prima, cioè l’infezione scatenata dalla violazione del seno mascellare durante l’elevazione della membrana di Schneider con esposizione/penetrazione di materiale da innesto o impianti.È interessante notare che uno dei primi studi che ha evidenziato il ruolo di precedenti patologie naso-sinusali nel favorire complicanze infettive dopo rialzo del seno mascellare risalga al 19977.

14. Controllo endorale a 6 mesi di distanza che mostra la guarigione dei tessuti molli con chiusura della comunicazione oro-antrale.
14. Controllo endorale a 6 mesi di distanza che mostra la guarigione dei tessuti molli con chiusura della comunicazione oro-antrale.

Dopo di allora, questo aspetto molto importante è stato poco sviluppato. Risulta invece fondamentale, alla luce dei dati riportati da Timmenga et al. nel 1997 e dal nostro studio, un’accurata analisi clinica e radiografica del complesso naso-sinusale prima di procedere a qualsiasi intervento pre-implantologico che coinvolga i seni mascellari11.
Ecco perché, ad esempio, la semplice TC dedicata agli impianti, che nella maggioranza dei casi prevede sezioni limitate al processo alveolare e al terzo inferiore delle cavità nasali e dei seni mascellari, se da un lato risulta adeguata dal punto di vista strettamente implantologico (scelta delle dimensioni degli impianti, necessità o meno di rialzo del seno mascellare), appare invece inadeguata per valutare il complesso naso-sinusale nel suo complesso. Solo una TC di tutto il massiccio facciale con sezioni coronali, assiali e sagittali può infatti fornire tutte le informazioni sul seno mascellare “in toto”, sull’ostio sinusale (non visibile con TC dentali), sulle cavità nasali, sulle cellule etmoidali, sui seni frontale e sfenoidale. Questo consente di evidenziare eventuali controindicazioni alla procedura di rialzo del seno, con patologie o quadri anatomici parafisiologici (concha bullosa, deviazione settale, ipertrofia dei turbinati, ostruzione dell’ostio sinusale, poliposi naso-sinusale eccetera) spesso del tutto silenti dal punto di vista clinico, ma che possono essere la premesse per complicanze successive alla procedura di rialzo del seno mascellare. La loro identificazione ne consente invece l’eliminazione prima o contestualmente al rialzo del seno mascellare, come già suggerito da alcuni Autori11,27-29. Per quanto riguarda l’approccio intraorale, questo permette di completare la FESS con procedure indispensabili per la terapia delle complicanze dopo rialzo del seno, ma non eseguibili con un approccio endoscopico nasale vale a dire: a) la rimozione di impianti penetrati nel seno, infetti, ma già integrati nell’osso alveolare; b) la rimozione del materiale da innesto non raggiungibile in alcune parti della cavità sinusale; c) la chiusura delle fistole/comunicazioni oro-antrali.

Conclusioni

Questo studio sembra dimostrare come, seppure non frequenti, le complicanze infettive dei seni paranasali conseguenti a rialzo del seno mascellare possono causare quadri anche gravi e non gestibili né con la semplice terapia medica, né con un approccio chirurgico singolo, sia esso endoscopico transnasale o per via endorale. È stato evidenziato al contrario come un approccio combinato che preveda l’associazione di FESS e di un approccio intraorale sia con ogni probabilità la migliore scelta terapeutica per una risoluzione a lungo termine di queste complicanze e per il ripristino di una normale omeostasi naso-sinusale. 

Corrispondenza
Matteo Chiapasco
Unità di Chirurgia Orale, Clinica Odontoiatrica, Azienda Ospedaliera San Paolo, Università degli Studi di Milano
Via Beldiletto 1/3 – 20142 Milano
Tel. +39 02.50319000
Fax +39 02.50319014
matteo.chiapasco@unimi.it

Carlotta Pipolo1
Giovanni Felisati1
Roberto Borloni3
Paolo Lozza1
Sandro Siervo3
Matteo Chiapasco2
1Unità di Otorinolaringoiatria, Dipartimento di Scienze della salute, AO San Paolo, Università degli Studi di Milano
2Unità di Chirurgia Orale, Dipartimento di Scienze della salute, AO San Paolo, Università degli Studi di Milano
3Unità di Chirurgia Maxillo-Facciale, Istituto Stomatologico Italiano, Milano

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Il trattamento delle sinusiti conseguenti a rialzo del seno mascellare mediante endoscopia sinusale (FESS) e approccio intraorale - Ultima modifica: 2012-07-17T15:59:13+00:00 da paolavitaliani

1 commento

  1. […] La sinusite mascellare post-implantare è la complicanza più frequente conseguente all’elevazione di seno mascellare. […]

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