Inserimento degli impianti
Da 4 a 7 mesi dopo l’intervento di ricostruzione ossea è stato eseguito l’inserimento degli impianti nelle aree ricostruite. Il timing dell’inserimento implantare è stato dettato dal tipo di osso utilizzato per la ricostruzione (da 5 a 7 mesi in caso di innesto di teca cranica e da 4 a 5 mesi in caso di innesto di ramo mandibolare). È stato elevato un lembo a spessore totale nella zona ricostruita e si è proceduto alla rimozione delle viti di osteosintesi. Sono quindi stati inseriti gli impianti con l’ausilio di una dima chirurgica in resina realizzata sulla base della ceratura diagnostica pre-operatoria, che ha perciò consentito un inserimento protesicamente guidato. Il numero degli impianti posizionati in ogni singolo paziente è stato dettato dalla sede, dall’entità e dal tipo di difetto trattato e dalle esigenze protesiche. Nelle aree ricostruite sono stati inseriti in totale 199 impianti endossei, 105 nel gruppo studio e 94 nel gruppo controllo. A tutti i pazienti è stata somministrata una profilassi antibiotica per via orale (2 grammi di amoxicillina associata ad acido clavulanico un’ora prima dell’intervento) seguita da terapia con lo stesso farmaco nei sei giorni successivi (1 grammo ogni 12 ore). Il controllo del dolore è stato ottenuto mediante la somministrazione, al bisogno, di anti-infiammatori non steroidei. Nelle due settimane successive all’intervento è stato suggerito ai pazienti di seguire una dieta morbida e un protocollo di sciacqui con collutorio a base di clorexidina allo 0,2%. I punti di sutura sono stati rimossi 7-10 giorni dopo l’intervento chirurgico.
Carico protesico e follow-up
Tutti gli impianti inseriti sono stati caricati protesicamente 3-4 mesi dopo l’inserimento. I pazienti sono stati quindi seguiti con controlli clinici e radiografici annuali. Le indagini radiologiche sono consistite in radiografie endorali e panoramiche effettuate immediatamente dopo l’inserimento degli impianti, al momento del carico protesico e successivamente con cadenza annuale. I dati relativi agli impianti, alla riabilitazione protesica e al follow-up sono riportati nelle Tabelle 2A e 2B.
Procedura ricostruttiva: parametri valutati
Una radiografia panoramica di controllo è stata eseguita immediatamente dopo l’intervento ricostruttivo e un’altra pochi giorni prima dell’inserimento degli impianti. Il controllo dell’eventuale riassorbimento dell’innesto nella fase precedente all’inserimento degli impianti è stato eseguito confrontando nelle due radiografie la distanza tra le teste delle viti e il livello più coronale dell’innesto mesialmente e distalmente a ciascuna vite. Le misurazioni, arrotondate al mezzo millimetro più prossimo, sono state effettuate con un software dedicato (Image J 1.38v) dopo digitalizzazione delle radiografie acquisite mediante una macchina fotografica Nikon D70S (Nikon Corp., Tokyo, Japan). L’eventuale distorsione dimensionale è stata corretta conoscendo le misure reali delle viti di sintesi. Per maggiore accuratezza, l’eventuale riassorbimento dell’innesto è stato misurato durante l’intervento di inserimento implantare con una sonda parodontale millimetrata prima della rimozione delle viti di osteosintesi: anche in questo caso, sono state raccolte le misure mesialmente e distalmente alla testa di ciascuna vite e i valori sono stati arrotondati al mezzo millimetro più prossimo. Per ottimizzare la precisione dei risultati e semplificare la lettura dei dati senza perdere importanti informazioni, è stata quindi calcolata una media tra i valori ottenuti sul versante mesiale e distale di ciascuna vite con i due metodi di misurazione. I dati ottenuti sono stati analizzati con metodi statistici descrittivi (media, deviazione standard, test di significatività): i dettagli sono riportati nelle Tabelle 3A e 3B.
Sopravvivenza e successo implantare: parametri valutati
Per valutare le variazioni dell’osso peri-implantare sono state eseguite radiografie panoramiche ed endorali subito dopo l’inserimento degli impianti, al momento del carico protesico e, successivamente, a cadenza annuale. L’eventuale riassorbimento osseo peri-implantare è stato valutato con lo stesso software e le stesse modalità già descritti per il riassorbimento osseo dell’innesto prima dell’inserimento degli impianti, misurando mesialmente e distalmente a ogni impianto la distanza tra la spalla implantare e il punto di contatto più coronale tra osso e impianto. Sono stati quindi valutati la sopravvivenza e il successo implantare e l’incidenza di complicanze implantari. I criteri di successo implantare utilizzati prevedono: a) assenza di dolore o parestesia persistente a distanza dall’intervento implantologico; b) assenza di infezione peri-implantare associata a suppurazione; c) assenza di mobilità dell’impianto; d) assenza di radiotrasparenza peri-implantare che circondi tutto l’impianto; e) riassorbimento peri-implantare non superiore a 1,5 millimetri nel primo anno di carico protesico, e non superiore a 0,2 millimetri per ogni anno successivo1. Per quanto riguarda i criteri di sopravvivenza, i primi quattro punti sono analoghi a quelli descritti per i criteri di successo: la differenza fondamentale risiede nel parametro del riassorbimento osseo peri-implantare, poiché un impianto si considera sopravvivente anche quando presenta valori di riassorbimento superiori a quelli stabiliti da Albrektsson e coll. (1986).
Il livello osseo misurato sulla panoramica o sulla radiografia endorale eseguite immediatamente dopo il posizionamento degli impianti è stato considerato come valore di partenza per confrontare le misurazioni successive: le eventuali distorsioni dimensionali tra le diverse radiografie sono state corrette utilizzando come parametro la dimensione nota degli impianti. Per l’analisi delle immagini e le misurazioni, tutte le radiografie panoramiche ed endorali sono state acquisite, digitalizzate e analizzate come già descritto in precedenza per il riassorbimento osseo precedente all’inserimento implantare. Benché le radiografie endorali siano sicuramente più precise per questo tipo di misurazioni, non è stato sempre possibile utilizzarle a causa delle condizioni anatomiche alterate quali la frequente riduzione del solco linguale e/o del fornice vestibolare dovuta all’incremento osseo conseguente all’intervento di ricostruzione, condizioni che rendono difficile e fastidioso il posizionamento degli appositi centratori. I dati ottenuti sono stati analizzati con metodi statistici descrittivi (media, deviazione standard, test di significatività, tabelle di sopravvivenza secondo il metodo standard attuariale): i dettagli sono riportati nelle Tabelle 4A, 4B, 5A e 5B.
Risultati
Il decorso post-operatorio è stato regolare nella maggior parte dei casi trattati. Nessuno dei pazienti ha lamentato dolore o significativi disagi a carico delle sedi donatrici di pericranio e osso autologo. Nel gruppo controllo (21 pazienti, 25 innesti) si sono verificate 4 deiscenze dei lembi con esposizione parziale degli innesti (16%). In tutti i casi è stato eseguito un curettage chirurgico dell’area interessata e la recentazione dei margini della deiscenza per ottenere una guarigione per seconda intenzione. Ai pazienti sono stati prescritti sciacqui con collutorio a base di clorexidina (0.2%) per 10 giorni e applicazioni topiche di gel contenente clorexidina. In due casi su quattro le deiscenze si sono risolte in 10 e 15 giorni rispettivamente, con riassorbimento localizzato e di entità molto modesta dell’osso innestato nel punto immediatamente sottostante alla deiscenza. Negli altri due casi, invece, il permanere delle deiscenze ha provocato la perdita totale dell’osso innestato (8% di fallimento totale della procedura). Uno dei due pazienti (ricostruzione mascellare parziale) ha quindi rifiutato ogni ulteriore trattamento, mentre l’altro, sottoposto a ricostruzione parziale sia del mascellare che della mandibola, ha perso solo l’innesto mandibolare e si è sottoposto a una nuova procedura ricostruttiva, all’inserimento di due impianti e alla riabilitazione protesica pianificata. Questo caso è stato considerato comunque, a livello mandibolare, un fallimento, e gli impianti inseriti non sono stati calcolati nell’analisi dei dati. Nel gruppo studio (23 pazienti, 35 innesti) si sono verificati due casi di esposizione localizzata dell’innesto (5,7%). Il trattamento è stato analogo a quello già descritto per il gruppo controllo, e in entrambi i pazienti è stata ottenuta la risoluzione della deiscenza in 6 e 9 giorni rispettivamente. Il riassorbimento pre-implantare riscontrato nei casi ricostruiti con la calvaria è stato 0,13 millimetri (DS ± 0,37) nel gruppo studio e 0,64 millimetri (DS ± 2,35) nel gruppo controllo. Il riassorbimento osseo riscontrato invece nei casi ricostruiti con osso prelevato dal ramo mandibolare è stato 0 millimetri (DS ± 0) nel gruppo studio e 1,86 millimetri (DS ± 3,76) nel gruppo controllo.
Il riassorbimento medio pre-implantare, indipendentemente dal tipo di osso utilizzato nella ricostruzione, è stato 0,12 millimetri (DS ± 0,32) nel gruppo studio e 0,98 millimetri (DS ± 2,79) nel gruppo controllo. È però opportuno sottolineare che nel gruppo controllo si è avuta, in due casi, la perdita totale dell’innesto rispettivamente 5 e 8 giorni dopo l’intervento ricostruttivo. Le Tabelle 3A e 3B riportano i dati sul riassorbimento degli innesti prima dell’inserimento degli impianti. Dopo un periodo di tempo variabile tra 4 e 7 mesi dalla seduta di chirurgia ricostruttiva (da 4 a 5 mesi per i pazienti ricostruiti con osso prelevato dal ramo mandibolare, e da 5 a 7 mesi per i soggetti ricostruiti con osso prelevato dalla calvaria), si è proceduto alla rimozione delle viti di osteosintesi e all’inserimento degli impianti. Dopo un ulteriore periodo di attesa compreso fra 3 e 4 mesi è stata eseguita la riabilitazione protesica delle aree ricostruite. Tutti gli impianti sono stati caricati protesicamente in accordo con la pianificazione protesica pre-operatoria. Un solo impianto è stato rimosso a distanza di tempo dal carico protesico per infezione cronica peri-implantare refrattaria al trattamento chirurgico e farmacologico, e pertanto la percentuale complessiva di sopravvivenza implantare è 99,5% (gruppo studio: 99,1%; gruppo controllo: 100%). Il follow-up è risultato compreso tra 12 e 48 mesi (media: 23,9), e nessun paziente è stato perso durante il periodo di osservazione.
Il riassorbimento osseo peri-implantare nelle aree ricostruite con calvaria è stato 0,23 millimetri (DS ± 0,50) nel gruppo studio e 0,49 millimetri (DS ± 0,87) nel gruppo controllo. Il riassorbimento osseo peri-implantare nelle aree ricostruite con osso prelevato dal ramo mandibolare è stato 0 millimetri (DS ± 0.00) sia nel gruppo studio che nel gruppo controllo. Il riassorbimento medio peri-implantare, indipendentemente dal tipo di osso utilizzato nella ricostruzione, è stato 0,21 millimetri (DS ± 0,48) nel gruppo studio e 0,43 millimetri (DS ± 0,83) nel gruppo controllo. Nel gruppo studio 4 impianti non hanno rispettato i criteri di Albrektsson e coll. (1 impianto rimosso, 3 con valori di riassorbimento osseo superiori a quelli considerati per il successo implantare): pertanto la percentuale di successo implantare è stata del 96,2%. Nel gruppo controllo 6 impianti non hanno rispettato i criteri di successo (nessun impianto rimosso, 6 impianti con valori di riassorbimento osseo superiori ai valori soglia) con un successo del 93,6%. Le percentuali di sopravvivenza e di successo implantare calcolate con il metodo standard attuariale che considera i dati annuali in proiezione temporale, così come gli altri dati relativi alla valutazione dei parametri implantari sono invece riportate nelle Tabelle 4A, 4B, 5A e 5B.
Discussione
Tra le diverse tecniche di chirurgia ricostruttiva a scopo pre-implantare, soprattutto nei casi di atrofia accentuata dei processi alveolari edentuli, gli innesti ossei autologhi rappresentano la procedura meglio documentata in letteratura, sia in termini di numero di pazienti trattati sia in termini di follow-up. I risultati a lungo termine sono, pur nell’estrema eterogeneità delle scelte cliniche (sito donatore, tipo di impianti ecc.), sicuramente positivi, in specie relativamente al mantenimento nel tempo del volume osseo ottenuto dopo la procedura ricostruttiva e alla sopravvivenza implantare, che si attesta in media intorno al 90%, come dimostrato da recenti revisioni della letteratura20,21. Tuttavia, la ricostruzione con innesti di apposizione espone ad alcuni rischi, tra cui in particolare l’esposizione precoce o tardiva dell’innesto per deiscenza dei tessuti molli e il riassorbimento nel tempo dell’osso ricostruito, sia prima che dopo l’inserimento degli impianti. Per quanto riguarda il primo aspetto, l’utilizzo del pericranio è stato proposto da alcuni Autori22-27 e sembra effettivamente ridurre l’incidenza di esposizioni che possono portare alla perdita parziale o totale dell’innesto. I risultati di questo studio sembrano confermare questa idea (5,7% di deiscenze nel gruppo studio, seguite da guarigione senza riassorbimento apprezzabile dell’innesto; 16% di deiscenze nel gruppo controllo, di cui la metà seguita da guarigione con riassorbimento localizzato dell’innesto e l’altra metà seguita da perdita completa dell’innesto). Data l’invasività dell’intervento ricostruttivo e gli elevati costi biologici, l’utilizzo del pericranio a copertura degli innesti sembra avere un razionale. Infatti, seppure allunghi l’intervento di alcuni minuti, riduce però in maniera significativa una temibile complicanza quale la perdita dell’innesto.
Per quanto riguarda il secondo aspetto, invece, i risultati sono alquanto discordanti e non è stata a oggi dimostrata una effettiva inibizione del riassorbimento osseo da parte del pericranio22-27. I dati ottenuti in questo studio sembrano dimostrare, pur nei limiti legati al campione (pazienti e impianti) relativamente limitato, che: a) per quanto riguarda il riassorbimento degli innesti prima dell’inserimento implantare, la differenza tra i dati ottenuti nei due gruppi non appare statisticamente significativa (P = 0,0776; intervallo di confidenza: 95%; errore standard: 0,474 – test utilizzato: t-Test a due code per dati non appaiati), e pertanto il pericranio non pare influenzare questo parametro; b) il pericranio sembrerebbe invece influenzare in modo statisticamente significativo il riassorbimento osseo peri-implantare nel tempo, come dimostra il confronto tra i dati ottenuti nei due gruppi (P = 0,0279; intervallo di confidenza: 95%; errore standard: 0,095 – test utilizzato: t-Test a due code per dati non appaiati). In conclusione, l’interposizione di pericranio tra un innesto e i tessuti molli che lo ricoprono sembra creare una barriera biologica che da un lato “difende” l’innesto nella fase dell’attecchimento riducendo il rischio di deiscenze/esposizioni, e dall’altro concorre (grazie all’aumento dello spessore dei tessuti molli e specialmente dello strato periostale intorno al collo implantare) a proteggere l’osso peri-implantare a livello dell’interfaccia più coronale tra osso e impianto. Va tuttavia sottolineato che queste affermazioni necessitano di ulteriore approfondimento e verifica con studi comparativi e analisi istologiche.
Conclusioni
In base ai dati ottenuti in questo studio appare che il pericranio, utilizzato per la copertura di innesti autologhi di apposizione prelevati dalla calvaria e dal ramo mandibolare, possa ridurre in maniera rilevante il rischio di deiscenza dei lembi che ricoprono gli innesti e il conseguente rischio di perdita parziale o totale degli innesti stessi. Il pericranio sembra inoltre influenzare in modo statisticamente significativo, anche se con differenze non eclatanti, il mantenimento dell’osso peri-implantare nel corso del tempo, mentre non sembra avere effetti significativi nel mantenimento del volume osseo innestato prima dell’inserimento degli impianti.
Corrispondenza
Matteo Chiapasco
c/o Clinica Odontoiatrica
Via Beldiletto 1/3 – 20142 Milano
Tel. 02.50319000 – matteo.chiapasco@unimi.it
