Il lichen planus è una malattia infiammatoria cronica della cute e delle mucose. Il lichen planus orale è la localizzazione della malattia alle mucose orali: circa il 60% dei pazienti affetti da lichen planus mucocutaneo ha lesioni al cavo orale, mentre circa il 15 % dei pazienti affetti da lichen planus orale può sviluppare lesioni cutanee.
Le cause precise della malattia non sono attualmente note. La ricerca scientifica dei recenti decenni ha invece confermato il ruolo della risposta immunitaria cellulo-mediata anomala nella patogenesi della malattia: il lichen planus orale è sostenuto da una reazione immunopatologica verso antigeni esterni o autoantigeni, con sviluppo di citotossicità da parte dei linfociti T contro costituenti dalle cellule basali dell'epitelio delle mucose e della cute, con una cascata di eventi patogenetici simile a quella delle malattie autoimmuni e di alcune dermatiti croniche su base allergica.
Tra i fattori di rischio in grado di scatenare o esacerbare la malattia vi sono lo stress, il trauma locale, costituenti di prodotti per uso orale, l'assunzione sistemica di alcuni farmaci, l'infezione da virus dell'epatite C, in particolare in alcune aree geografiche.
Il lichen planus orale è la malattia infiammatoria cronica non infettiva più comune che colpisce il cavo orale, con una prevalenza stimata compresa tra 1% e 3% della popolazione generale, più frequente in Europa rispetto ad altre aree, più frequente nel sesso femminile e dopo i 40 anni.
Sono state descritte nel corso degli anni diverse associazioni tra lichen planus orale e malattie sistemiche: diabete di tipo II, ipertensione, epatiti virali da virus C, cirrosi biliari primitive, senza chiarire definitivamente il ruolo delle condizioni sistemiche rispetto a quello dei farmaci somministrati nella genesi della malattia orale.
Le lesioni lichenoidi orali sono una variante del lichen planus orale correlata ad ipersensibilità a materiali restaurativi o protesici dentali, alla masticazione di tabacco, o indotta da diversi farmaci sistemici, come antinfiammatori non steroidei, beta-bloccanti, ipoglicemizzanti orali, penicillamina e, come più recentemente evidenziato, da alcuni farmaci biologici utilizzati in oncologia come i PD-1 inibitori.
Clinica
Il lichen planus orale si può presentare in diverse forme; le lesioni posso essere prevalentemente bianche ipercheratosiche, come nelle forme reticolari, papulari o a placca, o con lesioni di colorito rosso, nel lichen planus atrofico, erosivo o bolloso.
Le lesioni sono più spesso bilaterali e simmetriche e le zone che possono essere colpite sono le mucose geniene, i vestiboli orali, i bordi della lingua, il dorso e il ventre della lingua, la fibromucosa del palato. Più frequentemente si presenta con lesioni bianche reticolari, in forma di minute creste bianche cheratosiche che si intersecano a formare il cosiddetto reticolo di Whickham. Tra le creste reticolari bianche si può osservare eritema della mucosa che indica la presenza di infiammazione al di sotto dell'epitelio (Figure 1-3).
Più spesso i pazienti con lesioni bianche non lamentano sintomi: la presenza della malattia viene evidenziata dall'odontoiatra o dall'igienista dentale durante visite di routine. Interrogato, il paziente riferisce sensazione di "ruvidità " o "rigidità" in corrispondenza delle zone di lesione.
Le forme più aggressive e sintomatiche sono quelle con lesioni atrofiche ed erosive, che si possono sviluppare dall''inizio o in pazienti in cui erano già presenti lesioni reticolari. Il lichen planus orale atrofico (o eritematoso) si presenza con aree rosse omogenee della mucosa, talora anche senza papule o strie (Figura 4).
Le lesioni erosive sono ulcerazioni rivestite da fibrina, spesso circondate da aree eritematose con lesioni strie reticolari (Figura 5).
La distruzione della superficie mucosa che si verifica in questi casi di lichen planus orale cosiddetto "epitelio destruente" prova solitamente sintomi più o meno importanti di bruciore e dolore e indice difficoltà nell'alimentazione e nelle altre attività funzionali orali, nonché nella conduzione delle manovre di igiene orale personale.
La gengivite desquamativa è una condizione clinica in cui si manifestano lesioni eritematose atrofiche, erosive e bollose in corrispondenza delle gengive, spesso molto fastidiose; la gengivite desquamativa è solitamente una manifestazione del lichen planus orale o del pemfigoide delle mucose; se provocata dal lichen planus orale si osservano anche lesioni reticolari in corrispondenza delle papille interdentali o in altre sedi mucose. In questo caso i disturbi principali del paziente sono sanguinamento gengivale, fastidio e bruciore alle gengive, difficoltà nello spazzolamento (Figura 6).
Rischio di insorgenza di cancro orale
Dal 2005 il lichen planus orale è stato classificato tra le malattie e lesioni orali potenzialmente maligne, tra le quali vi sono leucoplachia, eritroplachia e fibrosi orale submucosa.
Gli studi e le revisioni sistematiche recenti confermano il potenziale di trasformazione maligna e progressione verso il carcinoma squamocellulare della mucosa orale con incidenze medie che vanno dallo 0,5% e fino al 2% per il lichen planus orale, nelle diverse metanalisi, e intorno al 2% per le lesioni lichenoidi orali. Il tasso di trasformazione annuo sarebbe compreso tra lo 0,3 e lo 0,6 per cento.
I fattori che accentuano il rischio di insorgenza di cancro nei pazienti affetti da lichen planus orale sono il consumo di tabacco e alcolici, l'infezione e la presenza di HPV e di HCV, la sede alla lingua delle lesioni, le lesioni atrofiche ed erosive, l'espressione di alcune alterazioni genetiche e nucleari nelle sedi di lichen planus.
Diagnosi
La diagnosi del lichen planus orale è basata sui sintomi riferiti dal paziente, su una approfondita anamnesi medica e farmacologica, sull'aspetto clinico molto caratteristico delle lesioni, in particolare nei casi con lesioni solo bianche reticolari.
La conferma diagnostica si ottiene con la biopsia delle mucose orali da aree significative di lesione e con l'esame istopatologico del pezzo asportato. Nel caso di lesioni erosive, è necessario effettuare il prelievo comprendendo il tessuto sano periferico. Quando si pongono problemi di diagnosi differenziale con malattie che possono avere lesioni orali simili, come nel caso del lupus discoide o nelle manifestazioni orali del LES, è necessario ricorrere anche all'inoltro al laboratorio di una seconda parte di prelievo di mucosa per l'esame con l'immunofluorescenza diretta (DIF).
Terapia
Il lichen planus orale è una condizione patologica cronica come altre malattie simili e non è stata ancora individuata una terapia completamente curativa. L'obiettivo della terapia è il controllo delle lesioni e dei sintomi dei pazienti, se presenti.
Con il paziente è importante supportare il miglioramento dell'igiene orale, l'eliminazione di fattori di rischio e aggravanti come le cause intraorali di trauma alle mucose, come gli elementi dentali e i manufatti acuminati, fratturati o comunque traumatici per le mucose orali. Andrebbero inoltre evitati dentifrici e collutori che contengano chimici irritanti come il sodio laurilsolfato e l'alcol.
In relazione al possibile aumento del rischio oncologico è necessario istruire il paziente alla cessazione del tabagismo e del consumo di alcolici.
Per i pazienti affetti da lesioni cheratosiche reticolari di lieve e/o modesta entità che non provocano sintomi fastidiosi o evidente danno estetico, non sono necessarie terapie attive con farmaci locali o sistemici.
Se le lesioni causano sintomi o sono di tipo erosivo, vengono utilizzati farmaci immunosoppressori, per uso locale o sistemico in relazione alla gravità della malattia, alla risposta del quadro clinico e alla compliance del paziente.
L'obiettivo primario del trattamento del lichen planus orale sintomatico è la riduzione o l'eliminazione del dolore associato alle lesioni e la riduzione della frequenza degli episodi infiammatori acuti.
I farmaci più frequentemente utilizzati e con i quali si ottiene solitamente un buon controllo della malattia sono i corticosteroidi per uso topico, in preparazioni topiche per uso sulla mucosa orale, più frequentemente clobetasolo o triamcinolone, utilizzati per cicli di alcune settimane o mese; se la risposta non è sufficente si può ricorrere agli inibitori della calcineurina come pimecrolimus o tacrolimus, alla ciclosporina; ai farmaci retinoidi come la tretinoina. I farmaci per uso topico indicati sono attualmente disponibili come preparazioni galeniche con veicoli mucoadesivi adatti all'impiego sulle mucose orali. Con l'uso di immunosoppressori locali si fa ricorso frequentemente all'impiego di antimicotici locali per evitare l'insorgenza di candidosi orale, peraltro poco frequente in questi casi. In alcuni casi è indicato l'impiego di betametasone per collutorio o fluticasone in spray.
Se le terapie locali non sono sufficienti, con un approccio multidisciplinare insieme al dermatologo e all'immunologo clinico possono essere somministrati farmaci immunosoppressori sistemici: cortisonici, idrossiclorochina, methotrexate, ciclosporina, azatioprina, micofenolato; negli ultimi anni sono stati impiegati anche farmaci biologici, con risultati variabili.
Follow-up
In relazione alla natura cronica della malattia, con periodi di esacerbazione e remissione e al dimostrato aumento del rischio di insorgenza di cancro, i pazienti affetti da lichen planus devono essere istruiti e inseriti in un regolare programma di controllo clinici, con intervalli meno frequenti di 6-12 mesi se le lesioni sono solo reticolari e asintomatiche e con frequenza di 3-4 mesi nei casi di lichen planus erosivo. Il controllo del risultato delle terapie prescritte può necessitare controllo più ravvicinati, a 4-6 settimane per decidere come e quando ridurre la frequenza di impiego dei farmaci immunosoppressori topici prescritti.
Ausili diagnostici
Nella fase diagnostica iniziale e nei controlli di follow-up può risultare utile ricorrere a metodi visuali ausiliari per migliorare il riconoscimento visivo delle aree di infiammazione, di lesioni cheratosica bianca e di displasia o presenza di tessuto tumorale maligno.
Il blu di toluidina consente di migliorare l'individuazione di aree di displasia e neoplasia, gli strumenti per evidenziare l'autofluorescenza della mucosa orale, come i filtri degli occhiali Goccles®, consentono di migliorare la discriminazione visiva delle zone cheratosiche bianche, delle aree della mucosa con infiammazione e delle aree con sospetta displasia o trasformazione tumorale (Figure 7a, b).
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