Una volta valutate le condizioni di impianto e tessuti duri, l'algoritmo decisionale conduce il clinico allo studio di tessuti molli, dunque alla vera e propria problematica in oggetto. Nella fattispecie, sono contemplate 3 condizioni patologiche, oltre all'assenza di difetto: recessione, deficit della papilla e volume insufficiente.
Tipicamente, la presenza di una recessione è guardata con particolare apprensione, cioè come un fattore predisponente all'eccessiva esposizione della corona protesica e alla progressione verso un quadro di asimmetria e disarmonia. Essendo difficile una stima quantitativa a livello del substrato implantare, oggi si considerano dei dati biologici predisponenti, con particolare interesse per la quota di tessuto cheratinizzato.
Per quanto riguarda la fase terapeutica, le opzioni descritte solo in caso di impianto singolo sono molte. L'albero decisionale descritto ne considera 4:
1) ricostruzione dei tessuti duri e/o di quelli molli di rivestimento
2) riposizionamento in sede sommersa dell'impianto
3) applicazioni di forze ortodontiche eruttive sul dente adiacenti
4) rimozione dell'impianto.
Diversi autori documentano l'utilità delle tecniche di connective tissue graft nel ripristinare la normale convessità della gengiva. La tecnica classica da associare è rappresentata dal lembo riposizionato coronalmente associato a incisioni a rilascio verticale. Più recentemente, alcuni report favoriscono la tunnel technique, in quanto permetterebbe un maggiore aumento volumetrico al costo di una minore tensione dei tessuti. In caso di recessione, poi, è anche possibile mantenere l'impianto in posizione sommersa prima di procedere all'innesto.
Nel caso in cui siano presenti deficit ossei, la tecnica di connective tissue graft può essere combinata a una di ricostruzione ossea. L'utilizzo di matrici collageniche dotate di componente minerale ha mostrato risultati preliminari positivi e potrebbe fare sì che le vere e proprie tecniche di rigenerazione ossea guidata vengano indirizzate ai soli difetti estesi.
L'importanza della presenza del buccal plate e il relativo spessore, in effetti, costituiscono tuttora materia di dibattito, come anche l'effettiva necessità di compensare entrambe le componentitissutali del difetto (osso e tessuti molli).
L'opzione più peculiare è probabilmente l'eruzione ortodontica dell'elemento adiacente, la quale può costituire un'opzione valida in caso di difetto prossimale.
In ultima analisi, la rimozione dell'impianto, tendenzialmente riservata ai casi di grave complicanza (mobilità, fratture), risulta in questo protocollo l'extrema ratio nei casi di grave difetto estetico derivante da malposizionamento.
In ultima analisi, il protocollo vuole mettere ordine a una letteratura, dedicata a una problematica che si può considerare come maggiore nella pratica quotidiana, a tratti deficitaria o contrastante. Il successo di una riabilitazione implanto-protesica, ormai, non può che passare anche per il rispetto delle proporzioni estetiche tra “bianco” e “rosa”.
Riferimenti bibliografici
