Questo aggiornamento indaga la percentuale di successo a distanza di elementi dentali sottoposti a incappucciamenti pulpari, i materiali usati e l’effetto del ProRoot MTA sull’apoptosi e la proliferazione cellulare
Incappucciamento in denti con carie destruente: valutazione a distanza di 5 e 10 anni. Uno studio retrospettivo
Pulp capping of carious exposures: treatment outcome after 5 and 10 years: a retrospective study
Barthel CR, Rosenkranz B, Leuenberg A, Roulet JF. J Endod 2000 Sep;26(9):525-8.
Da questo studio si evince che la percentuale di successo di un incappucciamento è del 37% circa, con follow-up a 5 anni, ma che il dato si riduce notevolmente in follow-up più prolungati. Dallo studio è emerso anche che negli elementi dentali sottoposti a incappucciamento si è osservato un processo di riduzione e calcificazione del lume canalare, sia coronale sia radicolare.
Lo studio ha preso in considerazione 401 incappucciamenti dentali eseguiti su 353 pazienti, condotti da studenti in due periodi di tempo: il 1984 -1987 (gruppo con follow-up a 10 anni) e il 1990 – 1992 (gruppo con follow-up a 5 anni). Nello studio sono stati inclusi elementi dentali che presentavano un processo carioso destruente con esposizione pulpare, a eccezione di quelli che avessero avuto una storia di dolore o che presentassero un’esposizione pulpare maggiore di 1 mm2: in tal caso è stato eseguito un trattamento canalare. Il protocollo operativo prevedeva l’isolamento con diga di gomma, la rimozione di tutto il processo carioso, quindi la disinfezione della cavità ultimata con acqua ossigenata a 3% e il posizionamento di una pasta a base di idrossido di calcio sul pavimento della cavità.
Al di sopra di questa medicazione è stato posizionato un cemento all’ossido di zinco ed eugenolo oppure del cemento vetroionomerico e, successivamente, veniva eseguita l’otturazione definitiva con amalgama o composito. A distanza di 5 anni per un gruppo e 10 anni per il secondo, i pazienti sono stati richiamati (per un totale di 123 incappucciamenti) e gli elementi trattati sono stati analizzati valutandoli in: successi, insuccessi o incerti. Si è ritenuto un successo quando il dente rispondeva positivamente e chiaramente al test di vitalità (sia CO2 sia test elettrico), con assenza di sintomatologia clinica (quali dolore e gonfiore) e quando, radiograficamente, non fosse presente alcuna radiotrasparenza periapicale. Si dichiarava un insuccesso se il dente era andato incontro a estrazione o a terapia canalare o, radiograficamente, presentasse una radiotrasparenza apicale. In ultimo sono stati classificati incerti quegli elementi dentali che all’esame radiografico non manifestavano alcuna radiotrasparenza, ma che, clinicamente, offrivano risposte dubbie ai test di vitalità. In tabella 1 sono elencati i dati ottenuti. Dall’analisi dei dati si evince che, a distanza di 5 anni, si è registrata una percentuale di insuccesso del 44,5%, mentre a distanza di 10 anni la percentuale è salita al 79,7%; inoltre, dallo studio, emerge anche che provvedere a un restauro definitivo nei primi due giorni successivi alla manovra di incappucciamento aumenta la sopravvivenza pulpare dell’elemento dentale.
Gli autori consigliano di prestare molta attenzione, durante l’esecuzione di un incappucciamento, a operare in un campo il più preservato possibile da eventuale contaminazione batterica, avvalendosi dell’utilizzo della diga di gomma, disinfettando bene la cavità prima di procedere al restauro e di apporre l’otturazione definitiva non più tardi dei due giorni successivi all’esecuzione dell’incappucciamento al fine di evitare l’infiltrazione batterica.
Evaluation of mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide cement as pulp-capping agents in human teeth
Accorinte ML, Holland R, Reis A, Bortoluzzi MC, Murata SS, Dezan E Jr, Souza V, Alessandro LD. J Endod 2008 Jan;34(1):1-6.
Da questo studio si evince che l’utilizzo dell’MTA come materiale per incappucciamenti pulpari risulta, dal punto di vista istomorfologico, assolutamente paragonabile all’idrossido di calcio, anzi rispetto a quest’ultimo sembra garantire una guarigione pulpare più veloce; anche se, a 60 giorni dal trattamento, entrambi i materiali presentano eccellenti risultati.
Lo studio ha preso in considerazione 40 premolari sani, destinati all’estrazione per motivazioni ortodontiche, in pazienti di età compresa tra 15 e 30 anni. Tutti i denti sono stati analizzati clinicamente e radiograficamente per controllare che non vi fossero processi cariosi in atto o lesioni periapicali. Dopo aver proceduto all’anestesia e all’isolamento del campo operatorio con la diga di gomma sono state eseguite delle cavità con dimensioni prestabilite da protocollo, quindi i denti sono stati suddivisi in 4 gruppi: - gruppo 1, in cui l’incappucciamento è stato eseguito con idrossido di calcio e l’estrazione e la successiva analisi istomorfologica è stata eseguita dopo 30 giorni; - gruppo 2, incappucciamento con idrossido di calcio, ma analisi a 60 giorni; - gruppo 3, incappucciamento con MTA e analisi a 30 giorni; - gruppo 4, incappucciamento con MTA e analisi a 60 giorni. Tutti i denti sono stati poi ricostruiti con uno strato di cemento vetroionomerico modificato con resina (Vitrebond) e composito.
Come risultati tutti i gruppi hanno mostrato una buona risposta infiammatoria con adeguata formazione di tessuto dentinale di reazione; tuttavia più ridotta nel gruppo idrossido di calcio e analisi a 30 giorni. Inoltre, la guarigione pulpare nei gruppi con incappucciamento con idrossido è risultata più lenta. I risultati sono riassunti nelle tabelle 1 e 2.
Nel caso di un trattamento di incappucciamento della polpa, il clinico può considerare l’MTA una buona alternativa al classico idrossido di calcio.
Effect of ProRoot MTA on pulp cell apoptosis and proliferation in vitro
Moghaddame-Jafari S, Mantellini MG, Botero TM, McDonald NJ, Nör JE. J Endod 2005 May;31(5):387-91.
Da questo studio si può dedurre che l’MTA ha la proprietà di aumentare il processo di sintesi del DNA cellulare e, in vivo, può avere un effetto positivo sulla rigenerazione del tessuto pulpo-dentinale.
Negli ultimi anni, l’MTA è un materiale sempre più frequentemente utilizzato per gli incappucciamenti pulpari. In questo studio in vitro, gli autori hanno voluto indagare l’effetto che l’MTA (bianco) poteva avere sul ciclo cellulare e l’apoptosi cellulare. Cellule odontoblastiche (MDPC-23) e cellule puplari indifferenziate (OD-21) sono state coltivate in Dulbecco’s Modified Eagle’sMedium (DMEM) con supplemento di siero bovino fetale al 10% 250 µg/ml L-glutammina 125 units/ml Penicillina, e 125 µg/ml Streptomicina incubate a 37 °C in CO2 umidificata. Le cellule sono state, quindi, messe a contatto con 0/100 mg di MTA per 24 ore e sottoposte a citofluorimetria. Il ciclo cellulare si compone di 4 fasi G1, S, G2, M. Nell’interfase (G1, S, G2) le cellule duplicano la loro massa. Al termine della fase S il processo di replicazione del DNA risulta essere in quattro copie di ogni cromosoma per cellula. In determinate circostanze, quale mancanza di nutrimento o presenza di insulti chimici le cellule interrompono il loro ciclo permanendo in uno stato, detto fase G0. Se gli insulti citotossici sono severi le cellule possono andare incontro ad apoptosi, ben riconoscibile appunto con citofluorimetria mediante colorazione con propizio iodato. I risultati di questo studio dimostrano che l’MTA non porta le cellule MDPC-23 e OD-21 ad apoptosi e che, anzi, induce un modesto, ma significativo incremento delle fasi S e G2 delle MDPC-23 e della fase S nelle cellule OD-21, se paragonate al gruppo controllo senza trattamento con MTA. Si può quindi concludere che l’MTA in vitro induce la proliferazione cellulare e non la loro apoptosi.
In base ai risultati di questo studio in vitro è possibile spiegare come mai, quando si esegue un trattamento di incapucciamento con MTA in vivo, si ottenga un processo di rigenerazione del complesso pulpo-dentinale.
Analisi istologica, ultrastrutturale e quantitativa della risposta pulpare di denti umani sottoposti a incappucciamento con MTA: studio randomizzato controllato
Histological, ultrastructural and quantitative investigations on the response of healthy human pulps to experimental capping with mineral trioxide aggregate: a randomized controlled trial
Nair PN, Duncan HF, Pitt Ford TR, Luder HU. Int Endod J 2008 Feb;41(2):128-50. Epub 2007 Oct 23.
Da questo aggiornamento si può dedurre che, nei casi sia necessario eseguire un trattamento di incappucciamento pulpare, l’MTA deve essere considerato il materiale di prima scelta
In questo studio sono stati inclusi terzi molari erotti sani, superiori e inferiori, ma destinati all’estrazione, di pazienti di età compresa tra 18 e 30 anni.
Sono stati esclusi dallo studio quegli elementi dentali che presentavano carie, un restauro o che non potessero essere isolati con la diga di gomma. In totale, sono stati inclusi 33 elementi dentali di 23 pazienti, un solo operatore ha condotto le procedure cliniche e il materiale per l’incappucciamento è stato scelto in modo randomizzato.
Dopo aver proceduto all’anestesia, si è isolato il campo operatorio con la diga di gomma, quindi si è eseguita una cavità con esposizione pulpare delle dimensioni stabilite dal protocollo. In 20 elementi l’incappucciamento è stato eseguito con MTA, mentre in altri 13 elementi con idrossido di calcio come gruppo controllo.
Gli elementi dentali sono stati poi restaurati con IRM ed estratti dopo 1 settimana, 1 mese, 3 mesi. I campioni sono stati quindi fissati, decalcificati e analizzati al microscopio elettronico a trasmissione.
I risultati rivelano che nei casi di incappucciamento con MTA si osserva minore infiammazione pulpare e una migliore formazione di tessuti duri come barriera a contatto del materiale rispetto ai campioni in cui l’incappucciamento è stato eseguito con idrossido di calcio (tabella 1).
Da questo studio emerge chiaramente che il clinico deve ritenere l’MTA come materiale
di prima scelta nell’esecuzione di un incappucciamento pulpare.
