Il piano di trattamento in composito nei settori posteriori

Monaldo Saracinelli
Gaetano Paolone

La paziente, 36 anni, si presenta alla mia osservazione in condizioni di urgenza, per una sintomatologia dolorosa agli stimoli termici e pressori, nel secondo quadrante. L’esame obiettivo mostra, oltre ogni ragionevole dubbio, una evidente recidiva cariosa a carico degli elementi 2.5 e 2.6, con porzioni dentinali esposte e margini cavitari altamente degradati e infiltrati (Figura 1). Iniziando la toilette delle lesioni si evidenziano cavità di 1a classe di Black su 2.6, 2^a cl distale su 2.5 e, come di frequente in questi casi, una lesione mesiale, senza interessamento della cresta marginale, a carico di 2.6 (Figure 2, 3 )^1-4. Le Figure 4 e 5 mostrano le preparazioni cavitarie ultimate, con margini netti e ben rifiniti da strumenti rotanti a bassa granulometria per asportare i prismi dello smalto non sostenuti che potrebbero distaccarsi al momento della contrazione del sistema adesivo, creando imperfezioni di chiusura e pigmentazioni, con potenziale recidiva cariosa.

La profondità e l’ampiezza della cavità distale su 2.5 consentono un accesso diretto alla lesione mesiale su 2.6 che, dopo una preparazione cavitaria a ‘slot’, viene trattata con una tecnica adesiva Total Etch 2 passaggi, e successiva prolungata polimerizzazione con lampada led ad alta potenza per 40 sec (Figure 6-8 )⁵. Dopo l’applicazione di un sottile strato di composito fluido (Dentsply SDR) per creare uno strato elastico sul fondo cavitario e chiudere eventuali piccoli sottosquadri dovuti alla preparazione⁶, viene utilizzata un’unica massa di composito con la tinta più chiara possibile per facilitare il controllo di applicazione e le successive fasi di rifinitura (l’uso di tips monouso consente una più precisa applicazione del prodotto, figura 9), eseguite con lime diamantate a granulometria decrescente su manipolo oscillante.

Questi strumenti di rifinitura, con un unico lato tagliente, risultano insostituibili nelle zone interprossimali di difficile accesso, con un’azione perfettamente controllabile e senza rischi di lesione a carico dell’elemento dentale adiacente. La cavità di 1^a cl su 2.6, dopo l’uso di un sistema adesivo Total Etch a 2 passaggi (Dentsply XP Bond) e l’applicazione di un sottile strato di flow sul fondo e sulle pareti (Dentsply SDR) (Figura 10), viene riempita con una stratificazione obliqua per minimizzare gli effetti della contrazione da polimerizzazione del composito e per anticiparne l’anatomia, con due masse di materiale a diverso grado di opacità (Ceram X Duo D4 e Ceram X Mono M2 Dentslpy), secondo la ricetta di stratificazione semplificata per i settori posteriori del gruppo di studio sul composito Style Italiano (Figure 11, 12).

Per l’elemento 2.5, in considerazione delle dimensioni cavitarie e dell’ottimizzazione dei contatti interprossimali, dopo identica tecnica adesiva⁷ e costruzione di un “build up” (Dentsply SDR e Ceram X Duo D4), per eliminare eventuali piccoli sottosquadri e isolare la dentina, si decide di optare per un restauro indiretto in composito, sfruttando il laboratorio odontotecnico a cui vengono fornite le stesse masse di composito utilizzate per la tecnica diretta su 2.6 (Figura 13 )^8,9. A preparazione cavitaria ultimata si rileva un’impronta in tecnica monofase utilizzando un portaimpronte sezionale monouso (Premier Triple Tray Wide), caricato con materiale da impronta siliconico per addizione (Aquasil Ultra Heavy e Ultra LV, Dentsply) (Figura 14).

Prima di congedare la paziente viene applicata una protezione provvisoria con materiale elastico resinoso foto indurente (Ivoclar Vivadent Telio Inlay Trasparent). Il laboratorio odontotecnico, dopo aver colato in gesso tipo IV il modello, stratifica un inlay con una sola massa dentina (Dentsply Ceram X D4) (Figura 15) e un’unica massa a media traslucenza utilizzata come smalto (Dentsply Ceram X Mono M2) (Figura 16), per poi rifinirlo e lucidarlo con paste diamantate (Dentsply Prisma Gloss Fine ed Extrafine ) (Figura 17). All’appuntamento successivo, dopo aver rimosso il restauro provvisorio, è stato provato il punto di contatto del manufatto protesico prima di procedere a isolamento del settore superiore sinistro con diga di gomma. È riportato infatti in letteratura che la tensione della diga di gomma può alterare la posizione degli elementi isolati e, di conseguenza, l’intensità dei punti di contatto.

Isolato il campo (Figura 19), la cavità del 2.5 è stata detersa con una soluzione di clorexidina 2% e pomice applicata con microspazzolini cavitari a basso numero di giri e successiva micro sabbiatura con polvere di glicina. Prima di procedere con le procedure di cementazione, il manufatto è stato nuovamente provato (Figura 20) al fine di controllare potenziali interferenze che potrebbero renderne problematica la cementazione. La cavità del 2.5 viene trattata con una tecnica adesiva Total Etch mordenzando per 15° sia lo smalto che il build-up che eventuali isole di dentina rimaste esposte. Il sistema adesivo (XP-Bond, Dentsply) viene applicato per 3 volte su tutta la cavità e strofinato a lungo. Gli eccessi vengono aspirati o assorbiti con microspugnette.

L’adesivo non viene polimerizzato (Figura 21). La superficie interna dell’intarsio viene trattata con silano (Monobond S Ivoclar Vivadent), che viene applicato, lasciato agire per 60 sec e delicatamente soffiato. Anche qui viene applicato lo stesso sistema adesivo senza effettuare polimerizzazione. Nella cavità viene inserito del composito preriscaldato( Dentsply Ceram X Mono M2), a 50° (Ena Heat, Micerium), e il manufatto viene inserito con pressione moderata ma costante¹⁰. Gli eccessi (Figura 22) del composito usato per la cementazione vengono rimossi dalla superficie occlusale con una sonda a punta sottile (Fossa, LM Instruments), e con microbrushes, mentre nella zona interprossimale si utilizza un filo interdentale a nastro avendo cura di mantenere in posizione il manufatto con uno strumento applicato sulla superficie occlusale dello stesso per tutta la durata dell’operazione.

Quando tutti gli eccessi sono stati eliminati l’elemento è stato polimerizzato per 3’ angolando la lampada alternativamente in direzione occlusale, palatale e vestibolare (Figura 23), soffiando contemporaneamente un leggero getto di aria con il puntale della siringa per evitare shock termici pulpari. Un ciclo di polimerizzazione di un ulteriore minuto è stato effettuato in assenza di ossigeno tramite l’applicazione di un gel isolante (Airblock, Dentsply)¹¹. La rifinitura dei margini occlusali dell’intarsio è stata eseguita tramite frese diamantate a grana fine (Komet 8390 204 016) e gommini (Enhance finishing system, Dentsply). La lucidatura e la brillantatura sono state effettuate con paste diamantate a granulometria decrescente (Prisma Gloss, Dentsply) applicate con spazzolini di pelo di capra e feltrini.

La rifinitura e la lucidatura dei margini interprossimali è stata eseguita con strumenti taglienti (Eccesso, LM Instruments), lime diamantate a granulometria decrescente montate su manipolo oscillante (Inserto giallo e viola Dentatus) e strisce abrasive interprossimali (SOF-LEX, 3M). A lucidatura ultimata (Figura 24) la diga di gomma è stata rimossa e sono stati effettuati i controlli occlusali. A 6 mesi dalla fine del trattamento i restauri mostrano clinicamente (Figura 25) una buona integrazione con la sostanza dentale residua e con i tessuti marginali. Il quadro clinico è confortato dall’aspetto radiografico (Figura 26).

Oggigiorno, disporre di materiali compositi così versatili, che possono essere sfruttati in modo ottimale con una tecnica semplice e predicibile, sia in studio che in laboratorio, consente di spostare sempre più avanti la linea di confine tra le tecniche conservative e quelle protesiche, con innegabili vantaggi in termini di salvaguardia del tessuto dentale e ottimizzazione di costi e tempi di lavoro alla poltrona.

Corrispondenza
Monaldo Saracinelli
studiosaracinelli@virgilio.it
Gaetano Paolone
gaetano.paolone@gmail.com

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