La cartella clinica in ambito libero professionale non è normata in maniera chiara, in quanto la sua realizzazione non viene uniformemente definita come obbligatoria. Cosa diversa accade in ambito pubblico dove questo documento diviene un atto obbligatorio, la cui veridicità è un obbligo di legge. A prescindere da questo discrimine la compilazione della cartella clinica in ambito medico è una fase di importanza centrale nel contesto di qualunque presidio sanitario, sia esso una struttura pubblica o privata.
La cartella parodontale presenta una struttura peculiare e la sua compilazione è fondamentale in tutti quei casi in cui il paziente mostri segni e sintomi da indagare e associabili alla parodontite. Essendo la malattia del parodonto una patologia multifattoriale, non si dovrà sottovalutare alcuna informazione sull’età, la scolarità e la posizione lavorativa del paziente. Importantissimo il dato delle abitudini viziate, in primis il fumo.
Seguirà, ovviamente, un’attenta indagine dell’anamnesi patologica prossima e remota. È mandatorio indagare anche l’anamnesi farmacologica. Il clinico può decidere di effettuare un esame di screening – quale può essere, ad esempio, il PSR
– da allegare alla cartella nel caso di pochi siti che destino sospetto di patologia parodontale. In coloro i quali evidenziano segni evidenti di parodontopatia, si passerà alla cartella parodontale vera e propria. Andranno innanzitutto indicati gli elementi mancanti e gli eventuali impianti inseriti in sostituzione. Dopo aver descritto lo stato clinico dei tessuti molli (gengive color rosa pallido o rosse edematose), si potrà passare al sondaggio vero e proprio.
Compilazione della cartella parodontale: step principali
Verranno valutati gli indici di placca e quelli di sanguinamento, successivamente saranno sondati tutti i siti. Oltre ai valori in millimetri della profondità di sondaggio è utile segnalare con un colore diverso tutti i valori superiori a 4. Si passa poi alla valutazione delle forcazioni, anche a queste viene assegnato un valore da 0 a 3 attraverso l’utilizzo della sonda di Nabers. L’ultima prova da fare riguarda la mobilità dentaria.
La compilazione della cartella parodontale può essere piuttosto lunga, il rischio di creare un documento confuso e poco chiaro potrebbe vanificare parte degli sforzi fatti.
L’utilizzo di software per la compilazione in digitale della cartella migliora l’ergonomia del lavoro in queste fasi, permette una migliore compilazione e conservazione. Sarà anche più semplice in questo modo associare alle misurazioni le radiografie dello status parodontale.
La cartella parodontale contiene anche segnalazione dei miglioramenti del paziente, l’aderenza alle indicazioni fornite e l’attitudine a presentarsi ai controlli di follow-up. Per queste ragioni questo documento rappresenta anche un valido ausilio dal punto di vista medico-legale.
