Chirurgia orale pediatrica: associazione tra odontoma, fusione dentale e mesiodens

• Elena Bassani1
• Luigi Paglia2
1Corso di perfezionamento post universitario, Istituto Stomatologico Italiano, Milano
2Dipartimento di odontoiatria infantile, Istituto Stomatologico Italiano, Milano

Riassunto
L’iperdonzia e l’insorgenza di odontomi a livello dei mascellari, rappresentano fenomeni relativamente frequenti  in odontoiatria pediatrica. Rara è invece l’associazione, descritta in questo articolo, tra la fusione di un odontoma con un elemento della serie permanente e la presenza di due mesiodens. Ciò che questo lavoro vuole sottolineare, oltre alla rarità del fenomeno ,è l’importanza di un adeguato approccio diagnostico al fine di pianificare  un trattamento sicuro. Sempre più frequentemente l’indagine TC risulta fondamentale per affrontare nel modo corretto casi in cui siano presenti anomalie dentarie di diverso tipo. Diversi sono infatti i possibili approcci terapeutici, per tanto la comprensione di queste anomalie dentarie e dei problemi ad esse associati attraverso una corretta diagnosi, sono importanti per fornire misure profilattiche, in modo da prevenire o minimizzare possibili complicazioni, instaurando così un corretto piano terapeutico.

Summary
The iperdonzia and occurrence of odontomas in the jaw, represent relatively frequent events in pediatric dentistry. Uncommon is instead the association, described in this article, between the fusion of a odontoma with a permanent element  and the presence of two mesiodens. What this paper wants to emphasize, in addition to the rarity of the phenomenon, is the importance of an adequate diagnostic approach in order to plan a safe treatment. More and more frequently, the CT scan is becoming essential to address correctly cases where there are different types of dental anomalies. Differents are the possible therapeutic approaches. For the understanding of these abnormalities and dental problems associated to them, through a proper diagnosis, it’s important to provide prophylactic measures to prevent or minimize potential complications, establishing a proper treatment plan.

Sebbene gli odontomi vengano classificati come tumori benigni di origine odontogena, di natura mista epiteliale e mesenchimale, dovrebbero in realtà essere considerati come amartomi, in quanto si presentano come masse formate da tessuti dentali più o meno disorganizzati ma senza gli aspetti proliferativi tipici delle neoplasie invasive. Costituiscono il 22% di tutti i tumori odontogeni, hanno una crescita lenta e sono più comuni nella fascia di età tra gli 11 e 15 anni con un rapporto quasi 1:1 nei due sessi7,31. Si riconoscono due tipi di odontoma:

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  • complessi, rappresentati da conglomerazioni di masse amorfe in cui sono presenti tutti i tessuti dentali ma disorganizzati;
  • composti (70%), rappresentati da masse in cui i tessuti dentali sono meglio organizzati, dando luogo a strutture più o meno simili ai denti.

La presenza di elementi dentari in eccesso rispetto alla normale formula dentaria (20 in dentatura decidua e 32 in quella permanente) rappresenta invece un disordine relativamente frequente dell’odontogenesi, definito con i termini di denti sovrannumerari o iperdonzia.
Secondo i dati riportati in letteratura, la prevalenza di tale anomalia varia in dentizione permanente tra lo 0,5 e il 5,3% della popolazione generale e tra 0,2 e 0,8% in dentizione decidua21,27,28.
La maggior parte degli studi riporta che i denti sovrannumerari sono più frequenti nei maschi che nelle femmine1,2.
Essi possono coinvolgere qualsiasi dente e possono manifestarsi singolarmente o come elementi multipli, essere unilaterali o bilaterali. Riguardo la loro localizzazione possono essere osservati in uno o in entrambi i mascellari con una maggiore frequenza, dal 66 al 99,3%, a livello del mascellare superiore6,10,11, 27.

L’elemento sovrannumerario più frequentemente osservato è rappresentato dal mesiodens (dal 50 all’80% dei denti sovrannumerari), ovvero un elemento di forma conoide con la caratteristica peculiare di generarsi a livello o nei pressi delle suture dei mascellari3,8,12,13.
L’iperdonzia piuttosto che un fenomeno isolato rappresenta più frequentemente la manifestazione di sindromi genetiche ben definite quali la displasia cleido-cranica, la sindrome di Gardner, la sindrome di Mohr-Majewski e la sindrome di anoftalmia SOX2; è frequente, inoltre, in pazienti con labiopalatoschisi, nei quali la prevalenza è compresa tra l’11,8 e il 28%30.
Nei soggetti non sindromici tale anomalia di sviluppo si verifica più frequentemente in presenza di una storia familiare. La maggior parte si manifestano come elementi singoli, mentre è più raro trovare denti sovrannumerari multipli come carattere isolato, anche se il fenomeno è ampiamente riportato in letteratura14,35,36.
Pressoché unica è, infine, l’associazione di questo fenomeno a una fusione tra un elemento della serie permanente e un odontoma.

Case report

Il paziente C.D. si è presentato alla nostra osservazione nel febbraio 2011, all’età di 10 anni e 10 mesi, per la presenza di un elemento anomalo erotto palatalmente tra gli elementi 1.1 e 2.1.
Dopo un’accurata indagine anamnestica medica e odontoiatrica, l’esame intraorale ha evidenziato due arcate simmetriche, leggermente affollate con degli elementi in permuta nel secondo periodo transizionale. I rapporti interarcata hanno mostrato una I Classe molare e canina destra e sinistra con un aumento dell’overbite e dell’overjet, accentuato da una vestibolarizzazione e mesio-rotazione dell’1.1, apparentemente causata dalla presenza di un elemento sovrannumerario erotto palatalmente, lateralmente alla sutura interincisiva. L’ortopantomografia e la TC hanno mostrato, oltre al mesiodens visibile all’esame obiettivo, un secondo mesiodens incluso all’altezza degli apici di 1.1 e 2.1, appena al di sotto della spina nasale anteriore. È stata evidenziata, inoltre, la presenza di una massa radiopaca a margini irregolari in zona 1.3 che lasciava presupporre una malformazione dell’1.3 o la sua fusione con un elemento sovrannumerario anomalo.

Al fine di ottenere un ripristino funzionale ed estetico del sorriso del piccolo paziente, ed evitare complicanze quali il riassorbimento delle radici dei denti adiacenti, è stata programmata, con un intervento in anestesia generale, la rimozione chirurgica degli elementi sovrannumerari e un lembo esplorativo al fine di valutare visivamente l’elemento 1.3.
In base alle informazioni ricavate dalle immagini TC sono stati eseguiti un lembo vestibolare a tutto spessore e un’osteotomia al di sotto della spina nasale anteriore permettendo di individuare e asportare l’elemento soprannumerario (Figure 1-3).
Successivamente all’estrazione dell’elemento 5.3, è stata effettuata un’osteotomia in zona 1.3, la quale ha messo in evidenza la presenza di un canino notevolmente malformato.

Esclusa la possibilità di una sua conservazione e riabilitazione di tipo ortodontico ed endodontico-protesica, l’elemento anomalo è stato estratto.
È stata eseguita, infine, l’estrazione del mesiodens in posizione palatale e la sutura dei lembi (Figure 4-6).
L’elemento malformato è stato fissato in formalina tamponata 10% e sottoposto a esame istologico. Da questo è risultato che l’elemento rappresentato da una formazione dura calcifica riferibile a elemento dentario di cm 2x1x1 (Figure 7-11) era in realtà da un punto di vista microscopico un odontoma.

Fig. 6 - Immagine intraoperatoria di sutura dei lembi a tutto spessore.
Fig. 6 – Immagine intraoperatoria di sutura dei lembi a tutto spessore.

In seguito il paziente verrà sottoposto a controlli periodici (Figure 12-13) e a una valutazione ortodontica al fine di decidere – in virtù della sua tipologia facciale, del suo grado di collaborazione e di valutazioni di ordine psicologico ed economico – se sottoporlo a una terapia che oltre a garantire un corretto allineamento e una corretta occlusione degli elementi dentari preveda di chiudere lo spazio in corrispondenza dell’elemento mancante o di mantenerlo con una soluzione protesica provvisoria, optando per una soluzione di tipo implantare a fine crescita.

Discussione

Molti sono i lavori presenti in letteratura riguardanti diverse anomalie dello sviluppo dentale le quali possono interessare sia la dentizione primaria che permanente.
Tra queste riconosciamo la presenza di cuspidi accessorie, denti taurodontici, invaginati, la fusione tra elementi della serie normale ed elementi sovrannumerari o ancora la fusione tra elementi decidui ed elementi della serie permanente a seguito di traumi intrusivi e la geminazione15,19,23,28,32,33.
Particolare e unica è però la situazione riscontrata in questo caso in quanto in letteratura è conosciuto un caso di associazione tra un odontoma ed elementi sovrannumerari ma non sono note descrizioni di casi di fusione di un odontoma a un elemento della serie permanente22.
L’eziologia della fusione dentale rimane sconosciuta. Sembra possa avere origine sia da fattori genetici che ambientali20. Tuttavia, alcuni Autori suggeriscono che tale fenomeno può verificarsi a seguito di una forza o pressione a carico dei germi di denti adiacenti durante il loro sviluppo, con una conseguente necrosi dei tessuti.
Ciò porterebbe l’organo dello smalto e le papille dentali dei due elementi in formazione a produrre un solo dente. Queste considerazioni non ci permettono di capire come possa essersi generata tale fusione.

Ciò che possiamo dire è che anomalie di questo tipo seppur asintomatiche possono provocare, come risulta evidente nel caso presentato, diversi disturbi locali quali la mancata esfoliazione del dente deciduo, l’eruzione ritardata o la ritenzione del dente permanente, la malformazione coronale dei permanenti corrispondenti, eruzioni ectopiche, dislocazioni, rotazioni con conseguenti malocclusioni anche molto severe e riassorbimento radicolare dei denti adiacenti, associazioni con cisti follicolari, protuberanze ossee e altre alterazioni che potrebbero causare problemi clinici legati all’estetica, alla perdita di spazio in arcata dentale e a problemi parodontali3,20,29.
Ciò che si vuole sottolineare, perciò, è che in questi casi oltre all’esame clinico fondamentale risulta l’indagine radiografica la quale permette di giungere a una corretta diagnosi e di pianificare un trattamento sicuro.
Radiografie periapicali, occlusali e panoramica forniscono le informazioni necessarie, ma queste immagini non sono così precise come quelle tridimensionali16.
Se i risultati non permettono di valutare con precisione i rapporti con le strutture adiacenti e di osservare l’eventuale presenza di lesioni o il rischio di queste durante il trattamento, diventa necessaria l’acquisizione di immagini aggiuntive che permettono tali considerazioni.

La cone beam computer tomography (CBCT) permette di eseguire ricostruzioni tridimensionali fornendo informazioni sul piano assiale, sagittale e coronale.
Inoltre, il confronto tra le tecniche radiologiche ha mostrato che la Tomografia Computerizzata (TC) produce informazioni più complete di quelle ricavabili dalle radiografie convenzionali.
Negli ultimi anni, la CBCT ha rinnovato il concetto di radiologia in odontoiatria, consentendo la ricostruzione tridimensionale del viso del paziente e del cranio. Le apparecchiature di nuova generazione permettono la visualizzazione dei tessuti molli e duri, superando le immagini convenzionali in relazione alle misurazioni lineari dei mascellari, all’ubicazione ed estensione del riassorbimento dentale, alla posizione radicolare, alla presenza di fratture radicolari e alla diagnosi di lesioni ossee. Naturalmente il ricorso a tale esame diagnostico va sempre valutato in funzione del rapporto tra rischi di radiazioni nel paziente pediatrico e i benefici ricavati, soprattutto in funzione della complessità della patologia4,5,9,25,26,34.

Fig. 14 - Sezioni sagittali di immagini TC con Denta Scan. Si evidenzia la presenza di un 1.3 di forma anomala al di sopra del corrispondente elemento deciduo.
Fig. 14 – Sezioni sagittali di immagini TC con Denta Scan. Si evidenzia la presenza di un 1.3 di forma anomala al di sopra del corrispondente elemento deciduo.

Nel caso in esame la TC si è dimostrata cruciale per valutare la presenza di riassorbimenti radicolari, l’esatta dimensione, lo stadio di sviluppo e la localizzazione degli elementi anomali al fine di programmare l’accesso chirurgico più idoneo per la loro estrazione (Figura 14) .
Dalle immagini tridimensionali è stato inoltre possibile intuire che, data la notevole estensione mesio-vestibolare della radice dell’1.3 fuso con l’odontoma oltre alla sua estensione in senso vestibolo-palatale, sarebbe stata difficile una sua conservazione a livello dell’arcata (Figura 15).
Optare per una terapia ortodontica seguita da una fase endodontico-protesica, dato il notevole ingombro della formazione radicolare, avrebbe provocato un elevato rischio di riassorbimento delle radici dell’1.4 e 1.2 oltre a problemi parodontali.
Per tale motivo si è optato per una risoluzione chirurgica del caso con estrazione dell’1.3 fuso all’odontoma.

Conclusioni

Come dimostrato nel caso descritto, sempre più frequentemente l’indagine TC risulta fondamentale per affrontare nel modo corretto casi in cui siano presenti anomalie dentarie di diverso tipo. Nel caso in questione ha permesso di localizzare esattamente la posizione dei mesiodens e di analizzarne i rapporti con le strutture circostanti. Ancor più importante ha permesso di diagnosticare la presenza di un elemento malformato, permettendo di decidere, in associazione con la clinica, la corretta terapia. Diversi sono infatti gli approcci terapeutici descritti in letteratura17,18,33.

Fig. 15 - Sezioni sagittali di immagini TC con Denta Scan. La posizione del mesiodens suggerisce un approccio chirurgico vestibolare.
Fig. 15 – Sezioni sagittali di immagini TC con Denta Scan. La posizione del mesiodens suggerisce un approccio chirurgico vestibolare.

La terapia più idonea sembra essere, per un consenso generale, la rimozione chirurgica degli elementi sovrannumerari in presenza di complicanze cliniche o radiografiche e la rimozione chirurgica degli odontomi anche se asintomatici27.
Sembra, inoltre, che più precoce sia la rimozione chirurgica dell’elemento anomalo rispetto allo stadio di formazione dell’adiacente dente della serie normale minori siano le complicanze che poi tendono ad aumentare nel tempo.
Per esempio per elementi sovrannumerari nella zona del mascellare anteriore il momento migliore per intervenire sembra essere tra i 6 e i 7 anni24.

Nel caso in cui l’elemento anomalo provochi il mal posizionamento degli elementi presenti in arcata, successivamente alla rimozione
chirurgica possono essere necessari trattamenti ortodontici per garantire il corretto allineamento e una corretta occlusione e trattamenti conservativi per chiudere eventuali diastemi17,23.

In caso di estrazione di elementi anomali che abbiano provocato la ritenzione di un elemento permanente, la tendenza terapeutica evidenziata è rappresentata dall’attesa dell’eruzione spontanea attraverso un follow up periodico o, qualora si renda necessaria, da una trazione ortodontica dell’elemento.
Nel caso di fusioni, denti taurodontici o cuspidi accessorie è descritta in letteratura la possibilità di una terapia che prevede la conservazione dell’elemento attraverso un approccio multidisciplinare di tipo ortodontico, conservativo-endodontico o protesico che in questo caso, dati i notevoli rischi di lesione alle strutture circostanti, abbiamo dovuto escludere.

Pertanto possiamo concludere che la comprensione di queste anomalie dentarie e dei problemi a esse associati attraverso una corretta diagnosi sono importanti per fornire misure profilattiche, in modo da prevenire o minimizzare possibili complicazioni, instaurando così un corretto piano terapeutico15

Corrispondenza
Elena Bassani
elena.bassani@email.it

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Chirurgia orale pediatrica: associazione tra odontoma, fusione dentale e mesiodens - Ultima modifica: 2012-03-05T11:58:00+00:00 da Redazione

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