Aumento verticale di cresta con griglia in titanio e PDGF in una cresta con grave atrofia verticale Caso clinico

La progressione rapida nel campo dell’ingegneria tissutale a cui abbiamo assistito negli ultimi anni ha incrementato la predicibilità delle terapie rigenerative e ha aumentato, quindi, le possibili indicazioni della terapia implantare. Anche in caso di gravi atrofie crestali è possibile, grazie alla scelta di materiali e tecniche chirurgiche appropriate, ottenere rigenerazione ossea in modo relativamente semplice. Nel caso riportato, la terapia implantare è stata effettuata in combinazione con l’aumento verticale di cresta per ottenere riabilitazione occlusale in una cresta posteriore atrofica. Questo report metterà inoltre a confronto i materiali disponibili per la GBR.
Le tecniche di aumento di cresta hanno dato nuove indicazioni alla terapia implantare, portando diversi benefici clinici come il miglioramento del rapporto tra lunghezza dell’impianto e corona protesica, l’incremento della resa estetica e il raggiungimento di situazioni locali che permettano un ottimo mantenimento dell’igiene orale.
L’aumento verticale di cresta ossea può essere ottenuto con innesto di blocchi d’osso oppure con frattura chirurgica e conseguente osteogenesi. Tuttavia queste tecniche richiedono capacità chirurgiche elevate e rappresentano un peso psicologico e fisico non indifferente per il paziente. La rigenerazione ossea guidata (GBR), invece, è una procedura relativamente semplice dal punto di vista chirurgico e diminuisce il grado di stress sul paziente grazie all’utilizzo di biomateriali. Per ottenere l’aumento di cresta bisogna creare un’impalcatura (scaffold) che mantenga lo spazio da rigenerare necessario per la proliferazione e la differenziazione cellulare, in combinazione con fattori di crescita che inducano la formazione di nuovo osso. I sostituti ossei che fungono da scaffold possono essere osso autologo, allopastico, xenologo e materiali artificiali. Nonostante non vi siano dubbi sul fatto che l’osso autologo sia da considerare il gold standard, è importante tenere conto che il suo grado di riassorbimento è piuttosto elevato1,2. L’osso deproteinizzato di derivazione bovina (ABBM), invece, ha una capacità di riassorbimento ridotta, mantenendo più a lungo la forma del sito da rigenerare3.
Oltre a un buon materiale come sostituto osseo, per ottenere la rigenerazione di creste atrofiche è necessario avere una struttura che mantenga il materiale da innesto in situ e preservi la struttura tridimensionale dell’area da rigenerare. Un classico esempio di materiale che svolga questa funzione è la membrana in PTFE rinforzata in titanio, un prodotto con una gran capacità di mantenere nel tempo la sua forma e di fungere da barriera. Tuttavia, il posizionamento e la stabilizzazione della membrana non sono sempre semplici e un posizionamento non corretto può esitare in complicanze, quali ad esempio l’esposizione della membrana stessa4,5. L’utilizzo di griglie in titanio può sopperire ai difetti della membrana PTFE rinforzata in titanio, sia per quanto riguarda la maneggevolezza che il rischio di esposizioni6-9.
Il fattore di crescita di derivazione piastrinica, PDGF, è in grado di attivare la proliferazione e la migrazione delle cellule mesenchimali che si trovano nell’area di guarigione della ferita chirurgica, favorendo quindi la guarigione del lembo e dei tessuti. L’efficacia e la sicurezza di questo prodotto è già stata valutata nel campo della rigenerazione parodontale10,11. Sono presenti, inoltre, report che mostrano come sia possibile ottenere la ricostruzione tridimensionale di creste atrofiche combinandolo con innesti d’osso12-14.

Caso clinico

Una donna di 55 anni si è presentata all’osservazione riferendo dolore causato dalla riduzione della dimensione verticale posteriore. La paziente desiderava un trattamento con protesi fissa che potesse ridarle una superficie masticatoria bilaterale per le aree posteriori edentule della mandibola (da primo premolare a secondo molare in entrambe le emiarcate). Tutti i sestanti della mandibola presentavano riassorbimento della cresta ossea (Figura 1) e, in particolar modo, il quarto sestante presentava un grado di atrofia piuttosto elevato (Figura 2).

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1. In entrambe le emiarcate si può osservare un evidente riassorbimento di cresta.
1. In entrambe le emiarcate si può osservare un evidente riassorbimento di cresta.

2. Il riassorbimento verticale nella zona posteriore sinistra è di particolare gravità.
2. Il riassorbimento verticale nella zona posteriore sinistra è di particolare gravità.

Grazie all’utilizzo di tecniche di tomografia computerizzata (CT) sono state analizzate tridimensionalmente la forma e la posizione dei nervi alveolari inferiori e dei forami mentonieri. Il forame di sinistra era posizionato a circa 2 mm dalla cresta, mentre il nervo alveolare si trovava a soli 5 mm dal margine coronale della stessa cresta. La terapia della zona inferiore di sinistra è stata effettuata con un approccio a più stadi.
La cresta edentula era piatta, praticamente a livello del fornice vestibolare e lo spessore della gengiva cheratinizzata era di soli 3 mm. È stata effettuata un’incisione sulla gengiva cheratinizzata e si è proceduto con lo scollamento dei tessuti in direzione apicale prestando grande attenzione all’area del forame mentoniero. È stata posizionata una vite di fissaggio per dare supporto alla griglia di titanio e prevenire un suo eventuale collasso (Figura 3).

3. È stata posizionata una vite di supporto per stabilizzare la membrana e impedirne il collasso.
3. È stata posizionata una vite di supporto per stabilizzare la membrana e impedirne il collasso.

La griglia di titanio è stata ritagliata e curvata perché si adattasse alla cresta ossea residua, mentre la forma tridimensionale per delimitare l’area da rigenerare è stata ricreata basandosi su uno stent chirurgico. Si è proceduto quindi raccogliendo osso autologo dal ramo della mandibola adiacente all’area chirurgica con un grattino da osso e mescolandolo con ABBM che era stato precedente immerso per 10 minuti in rfPDGF-BB. L’area sottostante la griglia di titanio è stata riempita con l’insieme di questi biomateriali e la griglia è stata fissata per mezzo di microviti (Figura 4).

4. La griglia in titanio è stata adattata e posizionata sulla cresta edentula.
4. La griglia in titanio è stata adattata e posizionata sulla cresta edentula.

Prima di procedere con la sutura sono state effettuate incisioni di rilascio per ottenere la chiusura del lembo senza tensioni. La guarigione è avvenuta senza complicanze quali paralisi, lacerazioni o infezioni e, 10 mesi dopo, sono stati posizionati gli impianti. La griglia di osteosintesi è stata rimossa; al di sotto è stato possibile osservare 1 mm circa di tessuto connettivo che ricopriva un’intera zona di tessuto duro, clinicamente sovrapponibile a osso neoformato (Figura 5).

5. La griglia in titanio è stata rimossa. Al di sotto di essa si può osservare formazione di nuovo tessuto duro, clinicamente sovrapponibile a osso.
5. La griglia in titanio è stata rimossa. Al di sotto di essa si può osservare formazione di nuovo tessuto duro, clinicamente sovrapponibile a osso.

Nel preparare con la fresa il sito osseo per il posizionamento dell’impianto l’operatore ha percepito una durezza paragonabile a osso. Con uno stent chirurgico sono stati inseriti impianti di lunghezza 15, 13, 11.5 e 10 mm nella posizione ideale. Nell’area del sesto inferiore è stato posizionato un impianto di 11.5 mm, testimoniando quindi l’aumento verticale di cresta avvenuto con circa 9 mm di tessuto osseo neoformato (Figura 6).

6. Impianti con lunghezza di 15, 13, 11.5 e 10 mm inseriti nella posizione ideale.

Il rientro chirurgico è stato effettuato a distanza di 7 mesi dal posizionamento degli impianti, a 17 mesi quindi dalla GBR. Per ottenere mucosa cheratinizzata intorno agli impianti la cresta alveolare è stata riposizionata apicalmente, spostando quindi la linea mucogengivale in direzione linguale e procedendo con un innesto di tessuto connettivale libero nel versante vestibolare. I canini su entrambi i lati presentavano recessione gengivale, l’innesto di tessuto connettivale quindi è stato sfruttato anche per ottenere la ricopertura radicolare degli elementi. Per identificare la corretta dimensione verticale è stata sfruttata una protesi provvisoria, le cui forme e dimensioni sono state poi trasferite nel manufatto protesico definitivo (Figura 7).

7. La sovrastruttura protesica con le corone in perfetta armonia con i denti naturali permette il raggiungimento del successo estetico e delle condizioni ideali per il mantenimento dell’igiene.
7. La sovrastruttura protesica con le corone in perfetta armonia con i denti naturali permette il raggiungimento del successo estetico e delle condizioni ideali per il mantenimento dell’igiene.

Le immagini tridimensionali ottenute con tecnica di tomografia computerizzata mostrano l’adeguata presenza di un tessuto radiograficamente sovrapponibile a osso in entrambi i lati (vestibolari e linguali) degli impianti.

Discussione

La griglia in titanio può essere modellata tridimensionalmente con relativa semplicità e, a dispetto delle membrane in PTFE, permette un più valido supporto vascolare al lembo mucoso, favorendo una miglior guarigione dei tessuti molli. Sembra inoltre che l’utilizzo di PDGF promuova una più rapida chiusura e guarigione della ferita, condizione di fondamentale importanza in rigenerazione tissutale. L’assenza di mobilità e la perfetta chiusura della ferita sono elementi basilari per la maturazione dell’area da rigenerare. In questo caso è stato sfruttato osso autologo in combinazione con un sostituto di derivazione bovina, ma è possibile impiegare solamente dei materiali sostitutivi ossei, riducendo al minimo l’invasività sul paziente. Grazie alla procedura di aumento di cresta è stato possibile ottenere forme delle corone protesiche che fossero in buona armonia con i denti naturali e ben integrate nella bocca del paziente. Il margine cervicale del manufatto protesico definitivo è stato posizionato in linea con quello dei denti naturali, prevenendo quindi la ritenzione di placca e permettendo al paziente di spazzolare con facilità, mantenendo un controllo adeguato dell’igiene orale.

Conclusioni

L’aumento di cresta in combinazione con la terapia implantare può portare a risultati soddisfacenti dal punto di vista estetico e di mantenimento dell’igiene orale, incrementando conseguentemente la predicibilità del successo implantare. Il supporto offerto dalla masticazione su impianti nei settori posteriori, inoltre, può favorire la stabilità a lungo termine dei denti naturali rimasti. Si può concludere affermando che l’utilizzo di una griglia in titanio in associazione con PDGF è un metodo clinicamente efficace per ottenere aumento di cresta ossea. 

Corrispondenza
Omotesando Dentall Office
1-4 jingumae6chome
Shibuya,Tokyo,Japan150-0001
yasuko@kyi.biglobe.ne.jp

Ringraziamenti
L’Autore desidera ringraziare il dottor Yoshihiro Ono per i commenti costruttivi e i suggerimenti su questo report clinico.
The Author would like to thank Dr. Yoshihiro Ono for his intuitive comments and suggestions on this report.

Yasuko Nemoto
Private Practice, Tokyo, Japan

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Aumento verticale di cresta con griglia in titanio e PDGF in una cresta con grave atrofia verticale Caso clinico - Ultima modifica: 2012-09-23T15:56:37+00:00 da paolavitaliani

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