Relationships between nutrition and periodontal illness: the actual point of view
Uno squilibrio nell’apporto di aminoacidi, minerali e vitamine può modificare la gravità e l’estensione della malattia parodontale, alterando la resistenza dell’organismo ospite e il potenziale riparativo dei tessuti. Attraverso un’analisi della letteratura, si vuole verificare quali nutrienti possono essere considerati per un’integrazione ai fini di prevenire o migliorare questa patologia.
Alberto Maria Pujia1
Antonino de Lorenzo2
Leonzio Fortunato3
1ricercatore MED/28, Università degli Studi di Roma Tor Vergata
2professore ordinario di Alimentazione e Nutrizione Umana, Università degli Studi
di Roma Tor Vergata
3professore associato MED/28, Università degli Studi
di Catanzaro Magna Graecia
Riassunto
Scopo del presente articolo è analizzare le conseguenze e le possibili associazioni tra salute parodontale e corretta ed equilibrata assunzione di aminoacidi, minerali e vitamine. Viene sottolineato in particolare come l’odontoiatra possa essere efficace nel migliorare la risposta immunitaria attraverso il consiglio di una corretta alimentazione.
Materiali e metodi. Il presente articolo è stato condotto attraverso una analisi della letteratura basandosi su dati epidemiologici internazionali. Sono stati valutati tutti i danni e benefici da carenze di aminoacidi, vitamine e minerali sui tessuti molli e duri del cavo orale.
Conclusioni. Non vi è evidenza scientifica per confermare un possibile effetto tra l’assunzione alimentare di minerali e il rischio di sviluppare o aggravare la malattia parodontale. È evidente però che il livello ridotto di alcuni nutrienti (in particolare micronutrienti) possa compromettere la salute parodontale.
Summary
The aim of this work is to analyze consequences and associations between periodontal health and well proportioned correct assumption of amino acids, minerals and vitamins. In particular to underline that dentist that can be efficacy in improving the immunity answer through a correct alimentation.
Materials and methods. This study has been based on a systematic literature review focused on international epidemiological data. All the damages and benefits derived from amino acids, minerals and vitamins deficiency on soft and hard tissues of mouth have been assessed.
Conclusions. No significant scientific evidence have been found to confirm a possible relationship between minerals alimentary assumption and the risk to develop or to exacerbate periodontal illness. However it’ evident that reduced assumption of some nutrients (in particular micro nutrients) can compromise periodontal conditions.
La parodontite è definita come “una malattia infiammatoria dei tessuti di sostegno dei denti causati da microrganismi specifici o gruppi di microrganismi specifici, con conseguente progressiva distruzione del legamento parodontale e osso alveolare con un aumento di sondaggio e formazione di tasche di profondità variabile e recessione ossea, o entrambi”1.
Se non trattata, porta alla perdita progressiva dell’osso alveolare e dei denti.
La malattia parodontale è un problema globale che colpisce circa 743 milioni di persone in tutto il mondo ed è considerata una causa primaria di perdita dei denti in età avanzata. La gengivite è un prerequisito essenziale per lo sviluppo della malattia parodontale ed è correlata anche alla perdita dei denti a lungo termine. I principali microrganismi implicati nella malattia parodontale sono i batteri complessi Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsizia, e Treponema denticola. Inoltre, nelle tasche parodontali, sono state trovate specie quali: Fusobacterium nucleatum, Eikenella corrodens, micros Peptostreptococcus, e Campylobacter.
Nel 2016 è stato organizzato l’EFP Perio workshop, in collaborazione con l’Organizzazione europea per la ricerca della carie (ORCA), che si è concentrato sul rapporto tra carie e malattie parodontali. Durante il workshop, 75 esperti invitati dalle due organizzazioni hanno esaminato le prove disponibili sui legami comuni tra queste importanti condizioni orali. Sono state sottolineate le cause e i fattori di rischio associati e gli aspetti di prevenzione che possono influenzare sia le malattie parodontali che le carie.
Discussione
La correlazione tra nutrizione e malattia parodontale è alquanto controversa per diverse ragioni; tuttavia, benché si riconosca nella placca batterica il principale agente eziologico della parodontite, un’alimentazione inadeguata può agire negativamente sulla malattia.
Uno studio, punto di riferimento per la malattia parodontale, di Löe e colleghi (1965)2, e altri studi, quali quello di Brecx et al3 e Baumgartner et al4, hanno dimostrato l’influenza della placca dentale come principale fattore eziologico per l’infiammazione gengivale, rilevando inoltre un peggioramento della gengivite quando i partecipanti allo studio sospendevano le procedure di igiene orale. Gli autori concludevano che il protocollo di gengivite sperimentale non è applicabile se la dieta non include i carboidrati raffinati. Pertanto la dieta sembra avere un profondo impatto sulla gengiva e sulla reazione infiammatoria parodontale. Le influenze sono in rapporto ai meccanismi di riparazione e di difesa dell’organismo, i quali risentono di:
- diminuita attività fagocitaria dei granulociti;
- modificazione della risposta immunitaria;
- disturbi della sintesi delle prostaglandine;
- alterazioni epiteliali.
Una malnutrizione, che compromette tali meccanismi, determina una reazione tissutale che si identifica in un aumento della permeabilità della mucosa orale la cui integrità rientra tra gli elementi di difesa degli ospiti per il mantenimento della salute orale, unitamente a risposta immunitaria ottimale, alla composizione della saliva, alla produzione del fluido salivare e alla rapidità d’avvio del processo riparativo26. La capacità di riparazione dei tessuti orali dipenderà sia dall’efficacia della risposta immunitaria infiammatoria, sia da un’alimentazione adeguata, ricca di aminoacidi, vitamine e zinco.
Uno squilibrio alimentare, ovviamente, non può di per sé causare la malattia parodontale in assenza di un primum movens, ossia la placca batterica; può però modificarne la gravità e l’estensione, alterando la resistenza dell’organismo ospite e il potenziale riparativo dei tessuti. Una varietà di sostanze nutritive hanno un impatto importante sulla salute parodontale e li possiamo identificare in due tipi: micronutrienti e macronutrienti.
I micronutrienti sono i componenti di alimenti che sono richiesti in piccole quantità o tracce. La dieta umana contiene un numero di antiossidanti in forma di micronutrienti e questi includono la vitamina A (carotenoidi e beta-carotene), la vitamina C (acido ascorbico), la vitamina E (tocoferolo), il glutatione e la melatonina.
I macronutrienti sono nutrienti necessari in grandi quantità, per esempio alcuni minerali, proteine, carboidrati e grassi oltre a ossigeno e acqua. L’assunzione, ad esempio, di carboidrati è stata coinvolta nella formazione della malattia parodontale associata a carie dentali.
I macronutrienti che possono avere effetto sullo stato antiossidante e sui processi infiammatori devono essere considerati per la prevenzione o per il miglioramento della malattia parodontale. Diete ricche di grassi saturi o ipercaloriche, che aumentano lo stress ossidativo o influenzano il sistema immunitario, devono essere evitate per prevenire anche la malattia parodontale5.
Il rapporto tra nutrizione e salute orale è ormai ben noto. Ad esempio, una dieta zuccherina favorisce la formazione di placca e porta alla insorgenza o peggioramento della carie in relazione a una scarsa igiene orale. Anche il forte legame tra obesità e malattie parodontali è stato riportato in letteratura28. In effetti, un contenuto di grasso corporeo più elevato è stato associato a un maggiore sanguinamento gengivale nei pazienti più anziani. Al contrario, i grassi polinsaturi (come omega-3) hanno dimostrato di avere un effetto positivo sulla salute parodontale6.
Altri studi condotti su ratti nel 1950 sulla privazione di proteine hanno portato al risultati di avere la rottura dei legamenti parodontali, la degenerazione dei tessuti gengivali e il riassorbimento dell’osso alveolare. Ancora, un recente studio condotto in Danimarca ha suggerito una relazione inversa tra una alta assunzione di proteine e parodontite7-8.
Esaminando la letteratura, possiamo trovare diverse raccomandazioni dietetiche per il beneficio della salute dei tessuti parodontali, quali ad esempio una riduzione dei carboidrati e un’assunzione supplementare di acidi grassi omega-3, vitamina C, vitamina D, antiossidanti e fibre9. Ancora più importante, l’eccessiva assunzione di carboidrati sembra promuovere la disbiosi orale e croniche malattie infiammatorie. Invece, la riduzione clinica di carboidrati sembra ridurre l’infiammazione gengivale.
Studi in vitro hanno dimostrato che elevati livelli di glucosio promuovono l’apoptosi cellulare e inibiscono la proliferazione delle cellule del legamento parodontale e diversi studi hanno dimostrato che l’apporto di vitamine C e D sembra svolgere un ruolo importante nella gengivite e nella infiammazione parodontale10. La vitamina C è stata descritta come una vitamina importante per il parodonto. La sua carenza provoca lo scorbuto, patologia accompagnata da una severa malattia parodontale e perdita di massa ossea.
Ultimo, ma non meno importante, il ruolo degli antiossidanti nella dieta che sembrano essere rilevanti per diversi processi riguardanti un’adeguata reazione sistemica allo stress ossidativo; studi clinici e in vitro hanno mostrato effetti positivi sui tessuti parodontali21.
Oltre a questi elementi locali, una serie di fattori sistemici quali il diabete, le malattie cardiovascolari, e la gravidanza sono stati associati con la parodontite.
Nel corso di un simposio internazionale, nell’ambito della Joslin Sunstar Diabetes Education Initiative (JSDEI, settembre 2013), si è approfondito il legame tra diabete e salute orale, proponendo un importante approccio multidisciplinare alla cura del diabete, malattia metabolica che affligge diversi milioni di persone nel mondo. Una dieta ricca di grassi e povera di antiossidanti e un indice glicemico alto influiscono negativamente sull’azione dell’insulina. Al contrario, una modifica positiva dello stile di vita ha un effetto di immuno-modulazione, con attivazione dei segnali intracellulari e un miglioramento dell’insulino-resistenza. In effetti, da una parte, la parodontite risulta collegata a un peggioramento del controllo glicemico negli individui affetti da diabete, nonché a un maggior rischio di complicanze diabetiche, quali le malattie coronariche e cardiache, renali e a un’aumentata mortalità. Dall’altra, la malattia parodontale è una complicanza del diabete e, di conseguenza, in caso di diabete non controllato, il paziente risulta essere a maggior rischio di malattia parodontale grave. Come emerso dal simposio, il trattamento della malattia parodontale nei pazienti diabetici può migliorare il controllo glicemico, migliorando la sensibilità all’insulina. Di conseguenza, è fondamentale includere nella cura globale dei pazienti diabetici anche la gestione della malattia parodontale. Quindi, è di assoluta importanza sviluppare strategie di screening al fine di trattare i pazienti da diverse prospettive.
Altro problema, spesso sottovalutato per lo sviluppo della malattia parodontale, è la correlazione tra questa e il sovrappeso28. Infatti, con la sua crescente diffusione, l’obesità sta emergendo come un problema di salute serio in tutto il mondo. L’obesità è stato documentata come fattore di rischio per una serie di malattie sistemiche con un background infiammatorio.
Uno studio longitudinale a 5 anni in Giappone ha individuato una correlazione positiva tra indice di massa corporea (BMI) e incidenza della malattia parodontale11.
L’obesità è in genere associata ad uno stile di vita non sano, come ad esempio un’alimentazione caratterizzata da alto contenuto calorico e la scarsa attività fisica, e la modifica di questi comportamenti è essenziale per prevenirla12. Inoltre, è stato riportato che i comportamenti di salute orale sono associati con il comportamento generale di salute: in particolare, la frequenza di spazzolamento dei denti è un indicatore del comportamento dello stato di salute generale. Inoltre, altri studi precedenti hanno attestato che una più bassa frequenza di spazzolamento dei denti è associata a fattori di rischio cardiovascolare e alla sindrome metabolica25.
Ruolo dei principali nutrienti nel tessuto parodontale
Carboidrati
Durante lo sviluppo dei denti, gli alimenti forniscono gli elementi nutrizionali che possono influenzare la maturazione della dentina e smalto. Successivamente, quando i denti sono erotti, gli alimenti possono influenzare il mantenimento della loro struttura attraverso gli effetti dietetici.
La placca è un biofilm di glicoproteine, mucina, e batteri che aderisce alle superfici dei denti. Se la placca rimane adesa ai denti per più giorni, mineralizza a formare il calcolo che ha una superficie porosa adatta alla crescita di batteri patogeni parodontali compresi Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsizia e Treponema denticola.
L’assunzione di zucchero è da tempo riconosciuta come il principale fattore che contribuisce alla formazione della placca. È stato osservato che il saccarosio è più cariogeno di fruttosio e glucosio. Gli zuccheri, in generale, contribuiscono a formare carie dentale e allo sviluppo della malattia parodontale, perché i batteri fermentandoli producono acido, che porta alla demineralizzazione della struttura dura del dente. Gli studi, ancora, hanno evidenziato che il lattosio è meno cariogeno rispetto ad altri zuccheri11.
Vitamine
Le vitamine sono essenziali per la salute generale e il funzionamento normale dell’organismo. Allo stesso modo, varie vitamine sono necessarie per il mantenimento dei tessuti orali e parodontali. Ma la carenza nutrizionale di vitamine si manifesta anche in danni come lo scorbuto e il rachitismo.
La vitamina D è necessaria per una serie di funzioni essenziali nel corpo. Migliora l’assorbimento di minerali tra cui calcio, magnesio, ferro, fosfato e zinco nell’intestino. Negli esseri umani, ci sono due gruppi importanti di vitamina D, vitamina D2 (colecalciferolo) e D3 (ergocalciferolo).
Studi clinici hanno suggerito che una carenza nella dieta di vitamina D porta a infiammazione parodontale e a un ritardo nella loro guarigione post-chirurgica. Tuttavia, altri studi non hanno trovato un legame significativo tra i livelli di vitamina D nel siero e la salute parodontale. Quando la correlazione tra i livelli sierici di vitamina D e la progressione della malattia è stata invece studiata in soggetti oltre 60 anni di età è stata osservata una relazione inversa14,18.
La vitamina C (acido ascorbico) è necessaria soprattutto per la sintesi del collagene e impedisce anche un danno ossidativo. Lo scorbuto, identificato per la prima volta da Sir Thomas Barlow nel 1883, è il nome dato alla malattia causata dalla carenza di vitamina C che, oltre a malessere generale, letargia e macchie sulla pelle, provoca alcune caratteristiche lesioni ai tessuti parodontali quali il sanguinamento e una gengiva infiammata e dolorosa. Studi in vitro suggeriscono che applicazioni locali di vitamina C e sale di magnesio migliorino non solo la sintesi del collagene, ma possono anche diminuire l’infiammazione dei fibroblasti gengivali15.
Proteine
Una carenza proteica, in presenza di lesioni parodontali, riduce la velocità di riparazione del tessuto osseo e connettivale, causando un ritardo nel processo di guarigione. Non sembra, comunque, avere nessuna influenza sull’attacco epiteliale, né dare avvio a una reazione infiammatoria locale.
Minerali e oligoelementi
I minerali sono elementi (diversi da ossigeno, carbonio, azoto e idrogeno) richiesti dall’organismo per una normale funzione di sopravvivenza. Ad esempio, calcio, fosforo, potassio, zolfo, sodio, cloro e magnesio sono necessari in abbondanza. Mentre ferro, cobalto, rame, zinco, manganese, molibdeno, iodio, bromo e selenio sono necessari in piccole concentrazioni. La carenza di questi minerali ha implicazioni indirette sulla salute parodontale23-24.
Calcio
È necessario per il normale funzionamento dei muscoli e sistemi del corpo. Inoltre è essenziale per il mantenimento e la formazione di tessuti calcificati come le ossa e i denti e anche per il normale funzionamento delle cellule del sangue. Le fonti alimentari di calcio sono prodotti lattiero-caseari, verdure a foglia, noci e semi. Una mancanza di calcio (ipocalcemia) può portare ad aritmie cardiache, convulsioni, tetania, e intorpidimento e/o formicolio alle mani, piedi e intorno alle labbra.
Una carenza di calcio nella dieta può avere un impatto sulla salute del parodonto. La co-supplementazione di calcio e vitamina D è comunemente usata e ha un effetto positivo anche sul parodonto.
Uno studio condotto su pazienti danesi anziani ha indicato che una maggiore assunzione di prodotti lattiero-caseari diminuisce la gravità della parodontite in età adulta13. Analogamente, un recente studio ha evidenziato una relazione inversa tra assunzione di calcio e parodontite tra gli adulti danesi. È stato stabilito che l’applicazione locale di calcio, in forma di idrossiapatite, migliora la osteointegrazione degli impianti dentali. Tuttavia la letteratura riguardante l’effetto della dieta e supplemento di calcio in terapia parodontale chirurgica e nella osteointegrazione degli impianti dentali è controversa.
Magnesio
Il magnesio è necessario per il metabolismo cellulare, la formazione e il rimodellamento del tessuto osseo. Una sua carenza interferisce con l’ormone paratiroideo e influisce direttamente sull’osso con conseguente osteoporosi. Integratori di magnesio hanno dimostrato di ridurre l’incidenza di fratture in pazienti osteoporotici, indicando il loro effetto positivo sul mantenimento delle ossa. Tuttavia, l’effetto del magnesio nella dieta sulla salute parodontale è ancora poco chiaro. Finora, solo uno studio ha suggerito un effetto positivo di diete ricche di magnesio nella terapia parodontale non chirurgica11. Pertanto, è necessario un maggior approfondimento per verificare l’effetto del magnesio presente nella dieta sulla salute parodontale.
Conclusioni
I risultati messi in evidenza in questa review, nel complesso, hanno una molteplice interpretazione dal momento che gli studi a nostra disposizione sono numerosi, ma pochi sono sull’argomento specifico. Questo rende difficile trarre conclusioni sul ruolo dei diversi minerali nella malattia parodontale, in particolare per i meno studiati.
Nella maggior parte dei casi ci sono poche prove di una relazione tra l’assunzione di minerali, come integrazione o nell’alimentazione, e lo stato di salute parodontale. Tra i minerali valutati, il calcio è ampiamente rappresentato nelle varie pubblicazioni prese in esame. Questo minerale svolge una funzione strutturale chiave come componente dei cristalli di idrossiapatite di denti e ossa. L’effetto dell’integrazione di calcio nella dieta è stato ampiamente dimostrato nelle problematiche sistemiche, con diminuzioni dei tassi di incidenza di riduzione di massa ossea e delle fratture osteoporotiche nelle persone anziane determinate da assunzione di calcio di almeno 1.000 mg al giorno in combinazione con la vitamina D.
In conseguenza della funzione e agli effetti a livello sistemico di questo minerale, è stato suggerito che un’adeguata assunzione di calcio riduca i rischi di perdita di massa ossea orale e limiti la malattia parodontale.
L’eterogeneità di dati e studi, così come la mancanza di ricerca sull’effetto di alcuni minerali in generale, porta alla conclusione che non vi è evidenza scientifica per confermare un possibile effetto tra l’assunzione alimentare di minerali e il rischio di sviluppare o aggravare la malattia parodontale. In ogni caso, è raccomandabile che i pazienti non soffrano di una carenza nutrizionale specifica.
L’assunzione di calcio con la dieta sembra importante nel mantenere sano l’osso alveolare, allo stesso modo è importante assicurare adeguate proporzioni nella dieta, oltre che di calcio, di minerali che possono influenzare il metabolismo osseo e del calcio stesso, come il magnesio e il fosforo. Inoltre, alcune osservazioni suggeriscono che tutti quei minerali che svolgono un ruolo importante sul sistema immunitario (magnesio, zinco e rame) e/o sui sistemi antiossidanti (magnesio, zinco, rame, manganese o selenio) dovranno essere presi in considerazione per la ricerca futura. Sebbene non ci siano prove per indicare in modo indiscriminato che l’aumento dell’assunzione di questi minerali riduca la malattia parodontale, sembra comunque ragionevole suggerire integratori minerali quando i pazienti mostrano un inadeguato stato nutrizionale. Anche se alcuni studi suggeriscono che il miglioramento della nutrizione e l’integrazione di vitamine e minerali, in particolare di vitamina C e calcio, possano contribuire al miglioramento della salute parodontale, esistono una serie di limitazioni nella ricerca corrente che devono essere superate. Gli studi riportati sono troppo pochi per indicare quale dose utilizzare nella supplementazione in aggiunta alla terapia parodontale. Quindi, sono necessari studi a lungo termine per accertare gli effetti diretti degli integratori alimentari sulle malattie parodontali.
Poiché la parodontite in pazienti con diabete non controllato può portare a complicanze, è necessario che parodontologi, dentisti e igienisti dentali vengano coinvolti insieme a diabetologi, nutrizionisti e medici per completare l’approccio multidisciplinare per una moderna gestione del paziente con diabete16.
Gli specialisti del settore dentale non devono limitarsi alla cura delle malattie parodontali, ma anche informare i pazienti sull’importanza di una corretta alimentazione, della riduzione del peso corporeo e dell’attività fisica. Devono inoltre rivestire un ruolo specifico nell’identificare i pazienti a rischio di diabete e di malattia parodontale, in quanto il loro invio del paziente allo specialista costituisce un’ulteriore opportunità di contribuire alla diagnosi precoce e al conseguente trattamento immediato30.
Corrispondenza
albpujia@gmail.com
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