Apnee ostruttive e altre patologie del sonno

Nell’ambito della medicina del sonno l’odontoiatra sta acquisendo un ruolo sempre più rilevante sulla base del progresso scientifico che ha dimostrato l’efficacia dei dispositivi di avanzamento mandibolare nel trattamento delle apnee ostruttive di minore gravità.

Oltre al ruolo terapeutico, è importante anche il ruolo di sentinella diagnostica che può assumere l’ambulatorio odontoiatrico nella prevenzione di una patologia, che può avere esiti anche fatali, come quelli di un colpo di sonno durante la guida.

A questo argomento e al bruxismo è dedicata la seguente rassegna della letteratura la cui validità scientifica, more solito, è ridotta da difetti metodologici: campioni di grandezza inadeguata, brevità del periodo di osservazione e controllo a distanza, disomogeneità dei criteri di efficacia terapeutica…

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Attuali tendenze nel tratttamento di bruxismo e dolore cronico

Gli autori di questo studio hanno analizzato le banche dati allo scopo di aggiornare le evidenze disponibili sui trattamenti del bruxismo. In sintesi, le prove più solide sono quelle a favore della tossina botulinica tipo A (Btx-A) e delle placche di svincolo associate al massaggio. La prima si è dimostrata capace di ridurre significativamente la frequenza degli episodi di bruxismo notturno e il relativo dolore rispetto a placebo e agli altri trattamenti (placche di svincolo, farmaci, terapia comportamentale) in periodi di tempo compresi tra 6 e 12 mesi.

Le placche di svincolo associate al massaggio hanno mostrato modesti benefici nel ridurre il dolore, mentre gli effetti del biofeedback non hanno superato la soglia di significatività statistica. Deludenti anche i risultati dei farmaci: amitriptilina, bromocriptina, clonidina, propanololo e levodopa non hanno superato il placebo.

 

Selezione mediante classificazione polisonnografica dei pazienti con osa trattabili con dispositivi intraorali
Uno dei problemi più importanti che gli specialisti si trovano ad affrontare è quello di prevedere la risposta terapeutica a un dispositivo intraorale, che è spesso buona ma di entità variabile e poco predicibile. Gli autori di questo lavoro hanno raccolto 93 soggetti con indice di ipnea/apopnea (AHI) maggiore di 20/ora e hanno rilevato la relazione tra efficacia dei dispositivi intraorali (intesa come riduzione dell’indice AHI) e alcuni dati forniti dalla polisonnografia, tra cui soglia di risveglio, collassabilità faringea e loop gain (parametro ben descritto nell’articolo di Sisniega C et al. Children with upper airway dysfunction at risk of obstructive sleep apnea. J Child Science 2019; 09(01): e59-e67). Il dispositivo utilizzato era il SomnoDent, costituito da una coppia di placche in resina connesse da barre telescopiche, che permettono di avanzare progressivamente la mandibola. Nel gruppo dei soggetti con dati polisonnografici favorevoli, l’indice AHI si è ridotto di almeno il 70% contro il 50% dei soggetti con dati sfavorevoli. I dispositivi intraorali si confermano quindi una scelta razionale anche nel secondo gruppo per quei soggetti che non tollerano la Cpap nelle Osa lievi-moderate. Gli autori concludono affermando che i tradizionali parametri di valutazione (tra cui indice di massa corporea, circonferenza cervicale, età e sesso) hanno scarso valore nel prevedere la risposta terapeutica. Come si può evincere, il paziente con Osa richiede una valutazione polispecialistica approfondita su cui l’odontoiatra deve alla fine basarsi per scegliere e gestire il dispositivo intraorale.

 

Cattiva qualità del sonno e prevalenza di bruxismo notturno probabile in dentizione decidua e mista

Uno studio di tipo trasversale è stato condotto in Brasile per valutare l’effetto del bruxismo notturno sulla qualità del sonno nella fascia di età pediatrica su un campione di 372 bambini tra i 2 e i 5 anni e uno di 563 con età da 8 a 10 anni. Tramite un questionario sono stati rilevati i dati socioeconomici e l’eventuale presenza di bruxismo notturno.

I bambini sono pure stati esaminati da rilevatori specificamente addestrati alla ricerca di usura dentale.

La prevalenza del bruxismo probabile (Tabella 1) è risultata del 22% nella fascia di minore età e del 32,7% in quella dei più grandi, dimostrandosi associata a scarsa qualità del sonno e allo sbavamento notturno (drooling). Non è invece risultata alcuna associazione significativa con sesso, stato socioeconomico, grado di istruzione del capofamiglia e usura dentale.

Il drooling notturno risultava associato solo nella fascia maggiore di età; gli autori ricordano che questo segno andrebbe tenuto in maggiore considerazione nell’anamnesi, perché può essere la spia di respirazione orale e ostruzione delle prime vie aeree.

 

Fattori predittivi degli effetti collaterali a lungo termine del trattamento con dispositivi intraorali delle apnee notturne

Hamoda M, Almeida F, Pliska BT. Long-term side effects of sleep apnea treatment with oral appliances: nature, magnitude and predictors of long-term changes. Sleep Med 2019 Apr: 56: 184-191.

Tra gli effetti collaterali indesiderati del trattamento con dispositivi intraorali, che per loro natura devono essere usati per lunghi periodi, vi sono le alterazioni occlusali e scheletriche. Questo articolo, secondo gli autori, offre il più lungo periodo di osservazione reperibile in letteratura (da un minimo di 8 a un massimo di 21 anni).

Il confronto cefalometrico con la situazione iniziale in 62 soggetti controllati per un tempo medio di 12,6 anni ha evidenziato significative inclinazioni in senso palatale degli incisivi superiori (in media di 6°) e vestibolare degli inferiori (in media di 8°) con un valore medio di 0,5° per anno.

Tali modifiche sono positivamente correlate con l’indice di massa corporea (=peso/altezza²) e l’angolo cefalometrico ANB. Anche alcuni parametri scheletrici (tra cui l’angolo SNB) hanno subito una variazione statisticamente significativa di 1° che, però, si può considerare clinicamente insignificante (e – aggiunge l’autore di questa rassegna – andrebbe confrontata con un gruppo controllo omogeneo per depurarla dalle variazioni indotte dall’invecchiamento).

 

Revisione sistematica del trattamento di bruxismo e disturbi temporomandibolari con placche di svincolo 

Le placche di svincolo, o più brevemente bite, continuano a soffrire la mancanza di evidenze che ne possano giustificare l’applicazione.

Questa la conclusione sconfortante raggiunta dagli autori di questo studio che hanno esaminato la letteratura disponibile fino al 1 ottobre 2018. I 37 studi clinici con scelta casuale del campione (random clinical trial) hanno prodotto solo evidenze di grado molto basso secondo gli attuali criteri GRADE. Peggio ancora, cioè nessuna evidenza, se tutti i sottotipi di disturbi temporomandibolari vengono considerati come un’unica entità nosologica.

Questo vuoto colpisce, considerando la lunga anzianità di servizio dei bite, e riguarda sia il sintomo dolore sia gli altri parametri clinici considerati nelle ricerche incluse nella revisione. Unica consolazione è la mancanza di effetti indesiderati anche se, notano gli autori, non tutte le ricerche hanno indagato su questo aspetto.

Come spesso capita e come sottolineato in questa rubrica, c’è una grande variabilità nei criteri diagnostici, caratteristiche delle placche e parametri clinici ma, cosa sorprendente visto che si tratta di bruxismo, nessuna ricerca ha preso in esame l’usura delle superfici occlusali.

Apnee ostruttive e altre patologie del sonno - Ultima modifica: 2021-11-25T12:00:44+00:00 da monicarecagni

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