Agenesia degli incisivi laterali superiori: approccio e trattamento

• Niccolò Cenzato¹

• Elisabetta Bricchi¹

• Pollyanna Pereira¹

• Lucia Miggiano¹

• Cinzia Maspero¹

¹Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia Università degli Studi di Milano (Direttore G. Farronato)

Riassunto

Le agenesie degli incisivi laterali della serie decidua o permanente rappresenta un problema di sempre maggiore riscontro nella pratica odontoiatrica. Le esigenze funzionali ed estetiche del paziente richiedono la conoscenza di approcci terapeutici diversi in funzione del quadro clinico. L’approfondimento di questa tematica appare quindi di rilevante importanza nel nostro settore. Nonostante il dibattito sia ancora attuale ci proponiamo di fornire delle linee guida basate sull’analisi della letteratura, che possano essere utili a classificare prima e risolvere poi questa situazione clinica. 

Summary

Approach and treatment of lateral incisor agenesis
The treatment of dental agenesis of deciduous or permanent series is an increasing problem reflected in the dental practice. Patient’s functional and aesthetic requirements requiring a knowledge of different therapeutic approaches in function of the clinical picture. The deepening of this issue is therefore of great importance in our area. Despite the debate still present we aim to provide guidelines based on a literature’s review, that may be useful to classify first and then solve this clinical situation.

L’assenza di uno o più elementi dentari, della serie decidua o permanente, è considerata una delle anomalie di numero più frequentemente riscontrabili; essa coinvolge l’aspetto estetico, funzionale e psicologico del paziente¹. Questo tipo di alterazione congenita spesso è di difficile approccio da parte del professionista e necessita di un trattamento che meglio si conformi alla diagnosi iniziale.

Da un punto di vista epidemiologico, le agenesie hanno una maggiore prevalenza nella dentizione permanente rispetto a quella decidua²: nella prima infatti essa varia tra l’1,6 e il 9,6% (6% in Italia), mentre nella seconda incide solamente tra lo 0,5 e lo 0,9%^3-5.

Nella dentizione decidua non sono riscontrate differenze nella prevalenza circa il sesso, mentre nella serie permanente alcuni Autori (Larmour et al., 2005) evidenziano maggiore frequenza nel sesso femminile con un rapporto di 3:2⁶. Tuttavia sono presenti in letteratura studi approfonditi che non confermano che questo dato sia statisticamente significativo^7-9.

L’agenesia più frequente è quella dei terzi molari¹⁰ seguita dai secondi premolari superiori, da quella degli incisivi laterali e secondi premolari superiori¹¹: la prevalenza di agenesia degli incisivi laterali superiori varia globalmente tra l’1 e il 3% e l’incidenza tra lo 0,52% e l’8,4%^2,12,13.

Molte sono le teorie che descrivono l’eziologia di queste anomalie dentali: Mostowska A et al. (2006) indicano, durante la fase di proliferazione e di ispessimento dello strato ectodermico, un’alterazione dello stato di maturazione delle cellule responsabili della maturazione delle gemme dentali^14,15. Un lavoro di Vastardis H (2000) riassume quelle che sono le teorie genetiche ipotizzate alla base delle agenesie includendo i modelli evolutivi e anatomici di Butler, nella sua “teoria dei campi di crescita”, quella della polarità odontogena o il modello di compensazione delle dimensioni dei denti di Sofaer³. Vi sono poi cause ambientali quali traumi, fratture, procedure chirurgiche o estrazioni degli elementi dentari che devono essere incluse nelle cause di agenesia¹⁶.

Recenti studi di genetica hanno evidenziato come esista un coinvolgimento, in questa alterazione dentale, di un gran numero di geni identificati nel genoma umano quali: MSX1, PAX9, AXIN2, alterazioni che sono riscontrabili allo stesso tempo con altri tipi di anomalie dentali quali quelle di posizione o forma o altre anomalie cranio-maxillofaciali^6,14,17. Questo tipo di anomalia dentale può altresì verificarsi spontaneamente, in assenza di una storia ereditaria⁵, o manifestarsi in diversi stati patologici; infatti più di 60 sindromi classificate nell’On-line Mendelian Inheritance in Man (OMIM) sono associate con le anomalie dentali di numero e sviluppo: di queste, la più frequente è la Dysplasia Ectodermica, seguita da Sindrome di Down, sindrome di Ellis van Crevald e labio-palato schisi^2,18. Malattie somatiche come la scarlattina, la sifilide o eventuali problematiche di nutrizione durante la gravidanza possono, inoltre, influenzare lo sviluppo dentale e di altri organi. L’irradiazione cranica deve essere, infine, considerata fattore di rischio alle anomalie dentali e disfunzioni ghiandolari³.

La diagnosi di agenesia può essere casuale durante una normale visita odontoiatrica di controllo, manifestandosi da un punto di vista clinico come un semplice spazio edentulo che non viene riempito dall’eruzione del dente permanente, oppure dalla permanenza in arcata di uno o più elementi dentari decidui oltre il normale periodo fisiologico di esfoliazione. Può essere rilevata anche radiograficamente con l’analisi dell’ortopantomografia, frequente al principio di una visita specialistica ortodontica^19,20.

In letteratura diversi sono gli approcci terapeutici che vengono delineati in questo quadro clinico e molte le controversie a riguardo²¹.

La pianificazione del trattamento dei pazienti con agenesie degli incisivi laterali spesso risulta problematica e difficile a seconda del caso in considerazione; pertanto, per produrre risultati estetici più prevedibili è importante scegliere il trattamento che meglio si addice alla diagnosi iniziale e al timing dell’intervento¹⁹.

Scopo di questo articolo è analizzare le principali opzioni terapeutiche proposte in letteratura valutando per ciascuna le indicazioni, gli aspetti positivi, i difetti e darne alcuni esempi.

Materiali e metodi

È stata effettuata una revisione sistematica della letteratura tramite la banca dati Medline (www.ncbi.nim.gov/pubmed). Per identificare gli studi più rilevanti che trattassero tale argomento sono state ricercate le parole chiave: “agenesis of maxillary lateral incisors, congenitally missing lateral incisors, treatment of agenesis. L’apparato bibliografico è stato successivamente integrato con alcuni articoli provenienti da riviste non indicizzate su Medline, libri di testo e da alcuni casi clinici.

Discussione

Le agenesie possono causare problematiche ortognatodontiche come l’alterazione dell’intercuspidazione, la modificazione delle basi ossee e dei loro rapporti reciproci, la gestione degli spazi in eccesso, lo spostamento delle linee mediali dentali, per mancanza dell’antagonista, e problematiche estetiche a livello anteriore²⁰. Andrade et al.²² suggeriscono che la decisione in merito all’opzione terapeutica debba dipendere dal tipo di malocclusione, dai rapporti dei denti anteriori, dalle condizioni dei denti adiacenti all’agenesia. Dunque occorre considerare diversi fattori quando si approccia il paziente con agenesie congenite dei laterali: la quantità di spazio, l’età del soggetto, il tipo di malocclusione e le condizioni dei denti adiacenti. L’approccio dovrà pertanto essere multidisciplinare, di collaborazione professionale tra l’ortodonzista, il restauratore, il protesista, l’implantologo e il parodontologo. Il trattamento elettivo dovrebbe rappresentare l’opzione più conservativa, che soddisfi sia l’estetica del paziente sia i requisiti funzionali: in altre parole, occorre concentrarsi maggiormente sull’organizzazione pratica e sulle competenze cliniche per delineare il protocollo terapeutico²³. Dopo la valutazione clinica e radiografica, secondo Perrotti et al. (2000) per lo studio diagnostico del soggetto è obbligatoria un’accurata analisi dei modelli studio²¹. Nei casi di agenesie dei laterali superiori è fondamentale stimare se esiste o è sviluppabile uno spazio ottimale per l’alloggiamento di un laterale normalmente conformato. Quello che viene richiesto è dunque un approccio multidisciplinare e di team tra i vari professionisti per scegliere, dopo un’anamnesi accurata e una corretta diagnosi, l’approccio terapeutico adatto.

In una revisione della letteratura del 2005, Kokich e Kinzer vanno a riassumere, trattandole analiticamente, tre opzioni terapeutiche del trattamento delle agenesie degli incisivi laterali: trattamento ortodontico di chiusura degli spazi e sostituzione estetica del canino, trattamento ortodontico per aprire lo spazio con applicazione di una protesi a ponte o un altro rimedio protesico e, infine, apertura ortodontica degli spazi e sostituzione degli elementi dentari mancanti con impianti²⁴.

Riassumendo, l’ortodontista nella pratica clinica si trova davanti a due opzioni terapeutiche: l’apertura o la chiusura degli spazi in corrispondenza delle agenesie.

Analizzeremo i due principali casi portandone alcuni esempi e cercando di spiegare la metodologia e il criterio eseguito nel valutare questa scelta.

Chiusura ortodontica degli spazi e sostituzione estetica del canino

Come suggerito da Kokich e Kinzer²⁴, è necessario selezionare il paziente appropriato, con specifici criteri dentofaciali che includono: malocclusione, quantità di affollamento, profilo, forma del canino, labbra. Robertsson et al. (2000) affermano che la sostituzione del canino è un approccio indicato per pazienti che presentano le seguenti caratteristiche: seconda classe di Angle senza affollamento nell’arcata inferiore; prima classe di Angle con grave affollamento; protrusione che comporta estrazioni nell’arcata inferiore; presenza di elementi dentari con una corretta inclinazione dei denti anteriori e un’assenza di spazi; denti anteriori superiori gravemente protrusi in cui l’apertura ortodontica dello spazio peggiorerebbe la situazione; canini molto vicini agli incisivi^12,25. Quest’opzione terapeutica è controindicata in caso di un moderato profilo convesso, una mandibola retrusa o un deficit nella prominenza del mento^12,25,26. Il colore e la forma del canino sono importanti fattori da considerare: infatti canino e laterali si differenziano per dimensione, superfici, colore e traslucenza. È necessaria quindi una riduzione delle dimensioni del canino che, privato della quantità di smalto, comincerà a mostrare la dentina più scura e opaca, diminuendo leggermente l’estetica. In questo caso la letteratura suggerisce di ridurre in senso bucco-linguale e mesio-distale la giunzione smalto-cemento e anche la superficie labiale e la profondità della corona nella sua parte centrale in senso bucco-linguale²⁴. È necessario modellare la parte incisale: il canino è più ampio in senso mesio-distale dell’incisivo laterale di 1,2 mm in media e bisogna ridurre la superficie distale, che è più convessa di quella del laterale. La procedura deve essere conservativa poiché possono esserci delle reazioni pulpari e sensibilità al caldo e al freddo che è possibile prevenire con applicazioni topiche di fluoro, detersione della superficie, sistema di irrigazione durante la modellazione, spray d’aria²⁴.

Il trattamento ortodontico di chiusura degli spazi prevede il corretto posizionamento dei brakets da parte dell’ortodonzista. Se il margine del canino è troppo in alto è suggeribile procedere all’estrusione ortodontica dell’elemento e conseguentemente alla riduzione della superficie occlusale e alla corretta inclinazione dell’elemento stesso²⁷. Da un punto di vista estetico è consigliabile ridurre la superficie interprossimale dei canini preferibilmente all’inizio del trattamento, questo perché gli incisivi laterali sostituiti dai canini sono di 1,2 mm meno larghi di questi ultimi. Per evitare interferenze occlusali è suggeribile andare a ridurre la superficie palatale dei canini, in presenza di contatto con gli incisivi inferiori. Per quanto riguarda la rifinitura della superficie vestibolare si attende la conclusione del trattamento ortodontico, dato che la presenza dei brakets costituisce una problematica. Secondo Gartnett et al. (2006), il vantaggio di questo tipo di trattamento è il basso rischio di fallimento anche se è consigliabile utilizzare una placca di contenzione, a fine cura, per garantire il mantenimento del risultato e per evitare recidive ortodontiche³⁷.

Quando le condizioni sopra elencate lo consentono questo trattamento dà ottimi risultati anche se è necessario valutare la quantità di dente da preparare per evitare, in quanto possibile, di devitalizzare due canini permanenti.

Apertura ortodontica degli spazi e riabilitazione protesica o implanto-protesica

Scopo del primo approccio terapeutico è quello di fornire un adeguato spazio per l’agenesia dell’incisivo laterale superiore e mantenere o stabilire la prima classe di Angle riabilitando protesicamente il sito agenetico che si è creato dopo la terapia ortodontica di apertura degli spazi^28-30.

Le condizioni funzionali e morfologiche che stanno alla base della scelta di questa opzione terapeutica sono le seguenti: eccessivo spazio in arcata, tendenza a una malocclusione di classe III, stabile relazione di Classe I di Angle o differenza incompatibile esteticamente di colore tra incisivo centrale e canino.

Effettuando l’apertura dello spazio tramite terapia ortodontica, l’ortondontista tenta di ridistribuire lo spazio disponibile prodotto dai diastemi tra i denti anteriori, dovuti all’agenesia dell’incisivo laterale superiore e all’eruzione ectopica del canino.

L’apertura ortodontica degli spazi può essere effettuata chiudendo il diastema tra gli incisivi centrali e distalizzando il canino12. La letteratura indica che, nei casi di apertura ortodontica degli spazi, è critico individuare lo spazio necessario per sostituire l’incisivo laterale superiore^12,36.

Secondo diversi studi il range varia tra 5 e 7 mm^1,10 e lo spazio esatto può essere determinato tramite uno dei seguenti metodi.

II primo prevede l’utilizzo della Golden Proportion tra i denti anteriori. Lo scopo di questa proporzione permette di fornire un’indicazione per ottenere un’estetica ottimale, che può essere soddisfatta se il rapporto tra la dimensione mesio-distale di un dente anteriore rispetto al suo adiacente è di 1:0,618. La larghezza dell’incisivo laterale dovrebbe essere uguale al 61,8% della larghezza dell’incisivo centrale. Dato che le misure possono essere effettuate solo tramite una visione, le reali dimensioni dei denti non possono essere riprodotte. Inoltre, questo metodo ha un approccio puramente estetico di una specifica larghezza dell’incisivo laterale superiore e non fornisce un range di larghezze come risultato di ricerche scientifiche.

 

Il secondo metodo può essere utilizzato soltanto nei casi di agenesia di un solo incisivo laterale superiore, poiché consiste nella misurazione della dimensione dell’incisivo laterale controlaterale. Nonostante questo, diversi studi evidenziano che questo metodo non è applicabile quando il dente controlaterale ha una forma conica o è gravemente usurato.

Il terzo metodo utilizza la formula di Bolton per determinare lo spazio necessario: è il rapporto tra la somma della dimensione mesio-distale dei 6 denti anteriori inferiori e la somma della dimensione mesio-distale dei 6 denti anteriori superiori. È stato trovato che per avere una relazione interocclusale ideale il rapporto dovrebbe essere circa di 0,78. Attraverso questo metodo l’ampiezza dell’incisivo laterale superiore assente è calcolata risolvendo un’equazione matematica^20,24.

Una volta completata l’apertura e raggiunto lo spazio sufficiente, la protesi fissa parziale cementata in resina, come un Maryland Bridge, è l’opzione in assoluto più conservativa perché, sebbene vi siano differenze nella preparazione, la protesi fissa in resina si basa unicamente sull’adesione senza perni monconi^12,24,31-33. La percentuale di successo di questo tipo di restauro è molto variabile e va dal 54% dopo 11 mesi al 10% dopo 11 anni, e la principale causa di fallimento sta nel debonding dell’elemento protesico. Sebbene questo tipo di restauro possa essere applicato con successo devono coesistere criteri specifici al fine di garantire risultati estetici ottimali a lungo termine. Questi criteri includono posizione, mobilità, spessore e traslucenza, nonché buona occlusione totale. Tuttavia questa ci sembra una buona opzione dato che non preclude in un periodo successivo (quando la crescita è terminata) di utilizzare un’opzione terapeutica differente (Caso clinico 1, Figure 1-3; Caso clinico 2, Figure 4-7).

La seconda opzione di sostituzione protesica è rappresentata dalla protesi fissa parziale a cantilever. Data la lunghezza della sua radice e le dimensioni della corona, il canino è in assoluto un sostegno protesico ideale per la realizzazione del cantilever. Rispetto alla protesi parziale fissa cementata in resina, il successo di questo tipo di restauro non dipende dalla proclinazione o dalla mobilità dei denti pilastro. L’estetica buccale del canino non viene alterata mantenendo intatta la sua morfologia.

Un’altra opzione terapeutica prevede i restauri implanto-supportati^1,13. Questo tipo di trattamento è il più conservativo tra le opzioni protesiche, in quanto non richiede nessuna preparazione dei denti integri adiacenti^1,10. Inoltre presenta altri vantaggi: il mantenimento dell’osso alveolare; elevata funzione occlusale; aspetto estetico a breve termine; sopravvivenza a lungo temine; trattamento ortodontico breve e relativamente semplice¹. Nonostante gli impianti del singolo dente presentino un elevato tasso di successo, le complicanze biologiche a lungo termine hanno un impatto negativo sull’area del sorriso. Tra le complicanze possiamo includere: l’aumento del tasso di infra-occlusione anche dopo la fine della crescita; la colorazione scura antiestetica della gengiva; l’esposizione del metallo o del moncone di porcellana nel tempo; la recessione della papilla distale; la richiesta della corona su impianto come il dente naturale; l’assenza di un follow up a lungo termine¹.

Occorre tenere presente che in letteratura viene indicato come minimo per l’inserimento di un impianto uno spazio mesio-distale che dovrebbe essere circa 7 mm; ci devono essere 1,5 mm di tessuto libero tra l’impianto e il dente adiacente per lo sviluppo della papilla (1,5 + 1,5 + diametro impianto); se lo spazio mesio-distale è minore di 7 mm si può optare per un diametro implantare ridotto; l’altezza dell’osso deve essere di 10 mm e la larghezza 6 mm e deve essere presente almeno 1 mm tra l’impianto e le radici adiacenti¹.

Talvolta sono necessarie tecniche di incremento osseo quando il livello di quest’ultimo non è adeguato per ospitare un impianto^1,13. Nováĉková et al. (2011) riportano che l’osso creato dallo spostamento distale del canino è stabile 5 anni dopo il trattamento, sia nelle dimensioni verticale che orizzontale¹. Studi dimostrano che l’apertura dello spazio può essere iniziata dopo i 13 anni per prevenire il rischio di ricaduta e un più alto grado di riassorbimento osseo¹. Un’eccessiva protrusione degli incisivi può comportare degli stress fuori asse all’impianto¹. L’inserimento di quest’ultimo dev’essere evitato prima della crescita dei mascellari e la fine dello sviluppo dei processi alveolari^1,34. Se inseriti precocemente si possono avere discrepanze tra il bordo gengivale dell’impianto e quello del dente naturale e di conseguenza ci saranno complicanze occlusali e funzionali¹. Nel mentre gli altri denti erompono e il processo alveolare si sviluppa con essi, l’impianto si anchilosa e l’osso che lo circonda non si sviluppa e non cresce assieme ai denti adiacenti^1,34. Per stabilire che la crescita sia terminata è necessario eseguire due radiografie cefalometriche a 6 mesi e a 1 anno. L’assenza di cambiamenti nell’altezza facciale, rappresentata dalla distanza tra nasion e menton, indica che la crescita si è completata^1,35.

Conclusioni

Il trattamento delle agenesie degli incisivi laterali può coinvolgere l’ortodontista, il protesista e il chirurgo. La metodologia e l’approccio terapeutico variano in base alla diagnosi, classe scheletrica e profilo facciale.

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