Riassunto
La dislocazione di impianti, elementi dentari e, più genericamente, corpi estranei nel seno mascellare può causare sinusiti e migrazioni pericolose degli stessi a causa del drenaggio mucociliare. Diventa quindi imperativo rimuovere il corpo estraneo. Ciò è attualmente eseguito prevalentemente con tecnica endoscopica. Se questo approccio è sicuramente poco invasivo da un punto di vista anatomico, presenta per il paziente il disagio di venir sottoposto a ospedalizzazione e a una procedura chirurgica in anestesia generale. Nel 2002 l’Autore proponeva una tecnica di accesso al seno mascellare mirata al recupero di corpi estranei ivi dislocati attuabile in anestesia locale ambulatorialmente. In tal modo si limita la portata dell’intervento per il paziente e si riduce per il professionista il disagio legato al trattamento di questa complicanza.
Summary
Access to maxillary sinus under local anesthesia to retrieve foreign bodies.
Displacement of dental implants, teeth and foreign bodies into the maxillary sinus may lead to sinusitis and dangerous migrations due to mucociliary transport. So it is fundamental to remove the foreign body. That is usually accomplished by an endoscopic procedure. This type of surgery produces low anatomical modifications of the sinus, but carries on an evident discomfort for the patients that must be ospedalized and operated on under general anesthesia. In 2002 the Author devised an access to the maxillary sinus to remove displaced foreign bodies under local anesthesia. By doing so, surgery has a little impact for the patient and less embarrassment for the doctor due to the treatment of the complication.
Federico Biglioli
Direttore della Scuola di Specializzazione e dell’Unità Operativa di Chirurgia Maxillo-Facciale. Ospedale S. Paolo, Università degli Studi di Milano
La dislocazione di materiale endodontico, elementi dentari e impianti nel seno mascellare è relativamente frequente in chirurgia orale e nella pratica ambulatoriale1,2. Ciò comporta l’alto rischio di sviluppo di sinusiti odontogene o pericolose migrazioni dovute al drenaggio mucociliare3. In letteratura sono state proposte numerose tecniche chirurgiche al fine di
trattare queste affezioni. L’approccio endoscopico4,5 in particolare è il più rispettoso dell’integrità sinusale. In realtà, un piccolo difetto anatomico viene procurato nel caso in cui il corpo estraneo si trovi nella parte bassa del seno mascellare: in queste situazioni, infatti, è necessario un secondo accesso chirurgico endorale che comporta la discontinuazione della parete anteriore del seno mascellare6.
Il disagio maggiore correlato all’intervento non è però di carattere chirurgico, ma legato alla necessità di effettuare la procedura in anestesia generale con ricovero in una struttura ospedaliera. Al fine di ridurre la portata dell’intervento, e quindi il disagio per il paziente e per il professionista che aveva registrato la complicanza, nel 2002 l’Autore7 proponeva una tecnica di accesso al seno mascellare non solo particolarmente rispettosa dell’anatomia e funzione del seno, ma anche attuabile in anestesia locale e in regime ambulatoriale. Di seguito viene riportata l’esperienza di 11 anni con l’applicazione di tale tecnica chirurgica.
Casistica
33 pazienti sono stati trattati da aprile 2001 a settembre 2012 dall’Autore in anestesia locale e regime ambulatoriale secondo la tecnica descritta. In 27 casi sono stati rimossi uno o più impianti dentari dislocati nel seno mascellare, in 4 casi è stato asportato abbondante materiale endodontico stravasato oltre apice, in un caso è stato asportato un elemento dentario e in un caso parte di un molare. In 6 casi era presente sintomatologia algica gravativa pre-operatoria. Eseguita una TAC ed esclusa una sinusite mascellare con perdita completa dell’areazione del seno mascellare, si è proceduto all’intervento. Nel caso in cui si fosse invece documentata una completa o pressoché completa occupazione del seno mascellare da parte di tessuto flogistico, si optava per il trattamento endoscopico della patologia in collaborazione con i colleghi otorinolaringoiatri.
Tecnica chirurgica
Il giorno stesso dell’intervento viene eseguita OPT di controllo per verificare la posizione dell’impianto nei due terzi inferiori del seno mascellare. Il fornice vestibolare superiore, la parete anteriore del mascellare e la mucosa del palato duro vengono infiltrate monolateralmente con anestetico locale ed epinefrina 1:80.000. L’incisione chirurgica viene generalmente eseguita a metà altezza del fornice vestibolare, ma può essere posizionata anche in cresta alveolare se, ad esempio, qui è già stata incisa la mucosa alcuni giorni prima per procedere all’intervento di implantologia dentaria. La parete anteriore del seno mascellare viene rapidamente esposta seguendo il piano sottoperiosteo al fine di ridurre i sanguinamenti ed evidenziare al meglio la conformazione ossea e il nervo infraorbitario. Questo viene isolato delicatamente, ponendo attenzione a non
trazionarlo o comprimerlo con i divaricatori. Con un pennarello chirurgico viene disegnato sulla parete anteriore del seno mascellare un rettangolo di dimensioni non inferiori a 2,5 per 1,5 cm. La sua precisa posizione ed estensione dipendono dalla posizione del corpo estraneo da recuperare all’interno del seno mascellare. Vengono quindi effettuate due coppie di fori contrapposti internamente ed esternamente agli angoli bassi del rettangolo. Questa manovra viene effettuata prima delle osteotomie perimetrali dello sportello per evitare di strapparlo dal sottile cardine mucoso che lo vascolarizza. Viene quindi ripercorsa con osteotomie la finestra rettangolare già disegnata. I lati verticali (mediale e laterale) e inferiore sono osteotomizzati con una fresa rotante sottile, oppure con una altrettanto sottile sega reciprocante. La mucosa sinusale retrostante è intenzionalmente sezionata unitamente all’osso. Il lato superiore del rettangolo viene allestito fresando unicamente l’osso, nel rispetto della mucosa sinusale retrostante. Questa manovra ricorda un tipico accesso osteotomico di sinus lift. Il fine è di mantenere un “cardine” mucoso che permetta di mobilizzare lo sportello lussandolo verso l’alto. Il secondo scopo è di garantire la vascolarizzazione dello sportello stesso, premessa fondamentale perché non si infetti in modo irreversibile o non si riassorba nel periodo post-operatorio.
Una volta ruotato lo sportello verticalmente, si ottiene visione diretta dell’interno della cavità sinusale. Il corpo estraneo viene rimosso facilmente tramite strumento a presa come una pinza o un Klemmer. Eventuali ipertrofie mucose reattive possono venire courettate in modo diretto. Ripetuti lavaggi con fisiologica riducono la carica batterica locale. A questo punto viene passato un filo di sutura riassorbibile nei due fori contrapposti a un angolo inferiore dello sportello. La stessa manovra viene eseguita in corrispondenza dell’altro angolo. Lo sportello di accesso viene quindi ruotato verso il basso fino a occupare la posizione iniziale. La sua stabilizzazione è mantenuta dal cardine mucoso superiore e dal serramento dei nodi dei fili di sutura siti agli angoli inferiori dello sportello. La sutura mucosa finale termina l’intervento. Il tempo chirurgico non supera abitualmente i 30 minuti. Nel caso in cui si sia osservata una tendenza al sanguinamento della mucosa sinusale ipertrofica, può venire eseguito nella fossa nasale corrispondente un tamponamento anteriore con Merocel per 24 ore. Al paziente viene raccomandato di non soffiarsi il naso per 10 giorni, di starnutire senza “tappare” il naso, di effettuare trattamento di umidificazione nasale 2 volte al giorno per 2 settimane.
Risultati
In tutti i casi trattati è stato possibile ottenere la rimozione del corpo estraneo presente nel seno mascellare. In tutti i casi è stata documentata la corretta stabilizzazione dello sportello di accesso tramite esame TAC a distanza di almeno 4 mesi dall’intervento. Non si sono rilevati riassorbimenti degli sportelli stessi. La sintomatologia infettiva è regredita in tutti i casi in cui era presente. L’ipertrofia mucosa reattiva è regredita completamente nel 63,6% dei casi. Nei restanti casi (36,4%) si è ridotta in modo incompleto. In tutti i casi (8 pazienti, corrispondenti al 24,2%) in cui il paziente ha richiesto all’Autore di reinserire l’impianto ciò è stato effettuato con contestuale rialzo del seno e innesto di osso autologo ad almeno 6 mesi di distanza dall’intervento di cui sopra, senza che si verificasse complicanza alcuna. La mucosa sinusale non presentava in alcun caso lacerazioni in corrispondenza dell’accesso chirurgico precedente.
Discussione
Nel 1983 Caldwell8descriveva l’accesso al seno mascellare che è diventato il gold standard per più di un secolo. La tecnica consiste in un’ampia demolizione della parete antero-laterale del seno, il courettage della mucosa sinusitica e il confezionamento di una controapertura nasale nel meato inferiore al fine di implementare il drenaggio e la ventilazione9. Mucosa e osso rimossi sono rimpiazzati da tessuto fibroso cicatriziale. Questo può comportare una retrazione dei tessuti molli genieni e, in caso di coinvolgimento dei rami collaterali del nervo infraorbitario, parestesie e algie10. Numerose metodiche alternative sono state avanzate al
fine di evitare queste complicanze. Alcuni Autori hanno proposto di rimpiazzare la parete antero-laterale rimossa con una griglia in titanio11. Tuttavia si è evidenziato come nel 50% dei casi si sia reso necessario rimuovere la griglia entro un anno dal suo posizionamento in quanto causa di infezioni e reazioni cicatriziali dolorose9. Successivamente Lindorf12 e Widmark et al.13hanno proposto di accedere al seno tramite il confezionamento e la rimozione temporanea di uno sportello osseo corrispondente a parte della parete anterolaterale. Al termine della fase di courettage del seno lo sportello veniva riposizionato come innesto osseo e quindi stabilizzato. Il fine era di evitare il deficit della parete anterolaterale del seno mascellare, foriera delle complicanze legate all’intervento di Caldwell e Luc. Se l’idea e il fine erano indubbiamente innovativi, l’utilizzo di un innesto in un campo operatorio potenzialmente infetto comportava alti tassi di infezioni post-operatorie, ritardi di guarigione e ossificazione, riassorbimenti anche totali dello sportello innestato14. Il passo successivo è stato il confezionamento di uno sportello osseo di accesso vascolarizzato. Con varianti
tecniche differenti, Abello15, Mela16 e Brusati17hanno proposto il confezionamento di uno sportello di accesso con peduncolo vascolare periosteo. Mantenendosi su un piano chirurgico immediatamente sovraperiosteo veniva confezionato nella parete antero-laterale del seno uno sportello con due osteotomie verticali e una orizzontale che disegnavano una “U” comprendenti periosteo, osso e mucosa sinusale. L’ultimo lato dello sportello, quello orizzontale superiore, si creava tramite una frattura spontanea durante la lussazione verso l’alto dello sportello al fine di accedere all’interno del seno. Le controindicazioni della metodica erano però non trascurabili: il piano sovraperiosteo risulta molto più sanguinante di quello sottoperiosteo, la frattura spontanea del margine superiore dello sportello non è ovviamente ben controllata e può alterare la forma desiderata dello sportello, oltre a coinvolgere il foro infraorbitario con conseguenti parestesie e algie a carico del nervo. La visibilità fornita dallo sportello è ridotta dalla limitata possibilità di lussare lo sportello peduncolato al periosteo. Traendo confidenza dagli opercoli allestiti durante l’intervento di rialzo del seno mascellare18,19 l’Autore ha pensato di confezionare uno sportello a peduncolo mucoso che riunisce in se alcuni vantaggi tipici delle precedenti metodiche, limitandone al contempo le possibili complicanze7. Innanzitutto il piano di scollamento dei tessuti molli sottoperiosteo limita i sanguinamenti e migliora la visibilità intra-operatoria. È inoltre possibile essere precisi nell’esecuzione dell’osteotomia corrispondente al margine superiore dello sportello, eliminando di fatto la possibilità di ledere il nervo infraorbitario. La vascolarizzazione assicurata dalla mucosa sinusale è risultata sempre sufficiente a garantire una buona guarigione dalle infezioni, evitare riassorbimenti dello sportello, ottenere la guarigione e l’ossificazione dei margini ossei osteotomizzati e quindi la stabilizzazione dello sportello.
Indubbio grande vantaggio della metodica è la possibilità di eseguire l’intervento in anestesia locale, con tempi operatori ristretti (circa 20’). Questo, nella difficoltà psicologica per il paziente e il professionista di dover affrontare la complicanza legata al dislocamento nel seno mascellare del corpo estraneo, limita molto la portata dell’intervento risolutivo del problema. Anzi, qualora ad esempio il professionista che applichi la metodica sia lo stesso che ha posizionato l’impianto, nell’ambito dello stesso intervento può recuperare il corpo estraneo semplicemente variando la tecnica chirurgica in atto. Situazione questa molto differente rispetto al dover riferire il paziente in ospedale, affrontare un intervento in anestesia generale, le liste di attesa ecc. Se invece l’intervento viene eseguito a distanza di tempo dalla dislocazione del corpo estraneo nel seno mascellare è necessario verificare radiologicamente la sua presenza nei due terzi inferiori del seno stesso poco
prima dell’operazione di recupero. Questo per evitare di non trovare il corpo estraneo perché già rimosso dal drenaggio mucociliare o averlo posizionato ad esempio nell’infundibulo etmoidale o nell’ostio del seno mascellare con conseguente difficoltà a visionarlo ed estrarlo tramite l’accesso proposto. In questo caso appare più logico procedere con tecnica endoscopica. Negli altri casi l’intervento endoscopico20 non appare altrettanto vantaggioso. Sotto il profilo organizzativo perché si deve operare in struttura ospedaliera e in anestesia generale, con aggravio del discomfort per il paziente. Per quanto attiene all’integrità del seno mascellare, questa è leggermente alterata dall’ampliamento dell’ostio, legato alla necessità di introdurre l’endoscopio. Tale ampliamento aumenta la ventilazione e il drenaggio del seno stesso, dato fondamentale in caso di sinusiti a origine dal seno stesso. Ciò non è invece necessario qualora la causa sia legata alla presenza di un corpo estraneo. Rimosso questo, si documenta infatti il ripristino della sua normale anatomia e funzione (Figure 14-16). A questa prima alterazione dell’anatomia del seno si aggiunge la necessità di rimuovere parte della parete ossea della parete anteriore del seno mascellare. Questo è reso obbligatorio dalla frequente impossibilità di “agganciare” con uno strumento il corpo estraneo attraverso il meato del seno quando l’impianto sia posizionato nella metà inferiore dello stesso6. Controindicazione fondamentale all’utilizzo dell’accesso proposto in questo articolo è invece la presenza di una estesa ipertrofia sinusale a causa degli ampi sanguinamenti che potrebbe comportare l’intervento e la pericolosità nel gestirli ambulatorialmente e in anestesia locale. In tali casi la metodica endoscopica, eseguita in ambiente ospedaliero, appare più appropriata e sicura.
Conclusioni
L’accesso al seno mascellare descritto risulta particolarmente utile nella pratica ambulatoriale qualora si sia verificata la dislocazione al suo interno di un corpo estraneo e, in particolare, di un impianto. Applicando la metodica in casi selezionati, questa permette di evitare un ricovero ospedaliero e un trattamento in anestesia generale. È opportuno sottolineare che l’operatore che esegue l’intervento deve possedere le opportune conoscenze anatomiche e chirurgiche che garantiscano l’esecuzione in sicurezza della procedura chirurgica proposta.
Corrispondenza
Prof. Federico Biglioli
Cattedra e UO di Chirurgia Maxillo-Facciale Ospedale S. Paolo
Via A. di Rudinì, 8 - 20142 Milano
federico.biglioli@unimi.it
Ringraziamenti
Si ringraziano i Prof. ri Roberto Weinstein e Luca Francetti e il Dott. Valerio Bresesti presso i cui studi odontoiatrici è stata portata a termine la gran parte degli interventi chirurgici descritti.
Bibliografia
1. Barclay JK. Root in the maxillary sinus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;64:162-164.
2. Fava LR. Calcium hydroxide paste in the maxillary sinus: a case report. Int Endodontic J 1993;26:306-310.
3. Felisati G, Lozza P, Chiapasco M, Borloni R. Endoscopic removal of an unusual foreign body in the sphenoid sinus: an oral implant. Clin Oral Implants Res 2007 Dec;18(6):776-80.
4. Barrault S. Infections dentaires et sinuscopie. Rev Stomatol Chir Maxilofac 1985;86:386-388.
5. Nakamura N, Mitsuyasu T, Ohishi M. Endoscopic removal of a dental implant displaced into the maxillary sinus: technical note. Int J Oral Maxillofac Surg 2004 Mar;33(2):195-7.
6. Mantovani M, Pipolo C, Messina F, Felisati G, Torretta S, Pignataro L. Antral retriever and displaced dental implants in the maxillary sinus. J Craniofac Surg 2011 Nov;22(6):2275-7.
7. Biglioli F, Goisis M. Access to the maxillary sinus using a bone flap on a mucosal pedicle: preliminary report. J Craniomaxillofac Surg 2002 Aug;30(4):255-9.
8. Caldwell GW. Disease of the accessory sinuses of the nose and an improved method of treatment for suppuration of the maxillary antrum. N Y Med J 1893;58:526-530.
9. Laskin D, Dierks E. Diagnosis and treatment of diseases and disorders of the maxillary sinus. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1999;11:1-183.
10. Pfeifer G. Über Ursachen von neuralgiformen Schmerzen nach Kieferhöhlenoperationen und Möglichkeiten der chirurgischen Behandlung. Dtsch Zahn Mund Kieferheilk 1973;60:201-219.
11. Kessler P, Hardt N. The use of micro-titanium mesh for maxillary sinus wall reconstruction. J Cranio-Maxillofac Surg 1996;24:317-321.
12. Lindorf HH. Osteoplastic surgery of the sinus maxillaris – the ‘‘bone lid’’ method. J Maxillofac Surg 1984;12:271-276.
13. Widmark G, Ekholm S, Borrman H, Grangard U, Holmberg K. The use of a bone lid to close the anterior wall defect after surgery in the maxillary sinus. Swed Dent J 1992;16:173-182.
14. Choi BH, Yoo JH, Sung KJ. Radiografic comparison of osseous healing after maxillary sinusostomy performed with and without a periosteal pedicle. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Rad 1996;82:832-835.
15. Abello P. Contribution a la chirurgie functionelle de sinus maxillaire. Rev Laryng 1958;79:747-753.
16. Mela F. Conservazione della parete anteriore mediante la tecnica della ‘‘botola’’ negli interventi sul seno mascellare. In Monduzzi (ed.), Chirurgia Maxillo-Facciale, Atti del Congresso Italiano di Chirurgia Maxillo-Facciale, Saint Vincent 1979. Bologna, 1980;281-290.
17. Brusati R. The use of an autogenous osteoperiosteal flap to close oroantral fistulas. J Oral Maxillofac Surg 1982;40:250-251.
18. Tatum OH. Lecture presented to the Alabama Implant Congress. 1976.
19. Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. Journal of Oral Surgery 1980;38(8):613-616.
20. Chiapasco M, Felisati G, Maccari A, Borloni R, Gatti F, Di Leo F. The management of complications following displacement of oral implants in the paranasal sinuses: a multicenter clinical report and proposed treatment protocols. Int J Oral Maxillofac Surg 2009 Dec;38(12):1273-8.
