Restauro provvisorio a lungo termine chairside in elementi con usura severa

L’evoluzione dei materiali adesivi, delle tecnologie CAD/CAM chairside e delle conoscenze biomeccaniche ha favorito lo sviluppo di approcci terapeutici sempre più conservativi, orientati alla massima preservazione del tessuto dentale residuo. Ciò ha reso possibile il recupero di elementi che, fino a pochi anni fa, sarebbero stati frequentemente destinati a riabilitazioni protesiche tradizionali o all’estrazione.
In questo contesto, la realizzazione chairside di restauri post-endodontici destinati a rimanere in funzione per un periodo prolungato (long-term provisional restorations) assume un significato clinico strategico. Oltre a proteggere l’elemento trattato, questi restauri consentono di stabilizzare l’occlusione, monitorare il comportamento biomeccanico del dente e valutare la risposta funzionale del paziente prima della riabilitazione definitiva, superando così il tradizionale ruolo di “soluzione transitoria” e assumendo una vera e propria funzione terapeutica e diagnostica.
Il caso clinico presentato descrive l’applicazione di questa strategia nel trattamento di un paziente con grave usura dentale, illustrandone il percorso clinico e i risultati funzionali ed estetici ottenuti.

Presentazione del caso clinico

Fase endodontica

Un paziente di 39 anni si presenta all’osservazione con un quadro di estesa usura occlusale associata a lesione cariosa distale di classe D4 a carico dell’elemento 4.6, con camera pulpare chiaramente visibile in trasparenza (Figura 1). L’esame radiografico conferma l’estensione della lesione cariosa, mentre la valutazione clinica e sintomatologica orienta verso una diagnosi di pulpite irreversibile (Figura 2).

Dopo anestesia locale (infiltrazione plessica associata a rinforzo intraligamentoso con articaina 1:100.000) e isolamento del campo operatorio mediante diga di gomma (gancio 27N, Hu-Friedy), si esegue l’accesso endodontico utilizzando una fresa diamantata a pallina a gambo lungo (6801L314016, Komet), una fresa multilama (H7S314010, Komet) e una fresa diamantata troncoconica a grana media con punta non lavorante (851314012, Komet).
La sagomatura canalare viene effettuata mediante sistema rotante dedicato (ProTaper Ultimate, Dentsply Sirona). Al termine della preparazione, il sistema canalare viene sottoposto a irrigazione finale mediante attivazione termo-ultrasonica dell’ipoclorito di sodio (NaClO), alternato a EDTA. Dopo asciugatura dei canali, si procede all’otturazione canalare mediante tecnica del cono singolo associata all’impiego di cemento bioceramico (FKG Dentaire) (Figure 3-5), quindi dalla chiusura coronale provvisoria (Telio®, Ivoclar).

Fase restaurativa e protesica

Dopo la riapertura dell’elemento (Figure 6-7), si procede alla rifinitura della cavità e alla ricostruzione delle pareti interprossimali mediante tecnica adesiva, previa mordenzatura total-etch con acido ortofosforico al 37% per 30 secondi e applicazione di adesivo universale (Adhese Universal Pen, Ivoclar). Contestualmente, vengono restaurate anche le lesioni cervicali degli elementi adiacenti (Figura 8). Considerata la ridotta quantità di tessuto coronale residuo, si opta per un rinforzo mediante perno in fibra di vetro.
Dopo la preparazione del post space e la sabbiatura della superficie interna della preparazione con ossido di alluminio, il perno viene deterso con alcol etilico al 96%, asciugato e silanizzato (Monobond, Ivoclar) per 60 secondi.

Applicato l’adesivo, la cementazione viene eseguita con cemento resinoso duale (Variolink, Ivoclar) inserito con puntale endocanalare.
Completato il build-up coronale (Figure 9-10), si procede alla preparazione protesica e all’acquisizione dell’impronta digitale contestualmente all’isolamento del campo operatorio, finalizzata alla progettazione e realizzazione di un restauro indiretto a copertura cuspidale (overlay) in composito fresato (Figure 11 a-c). Tale soluzione viene scelta in considerazione dello spessore ridotto delle pareti coronali residue (<2 mm).

Cementazione adesiva e rifinitura

La superficie interna dell’overlay viene pretrattata mediante sabbiatura abrasiva con microparticelle di ossido di alluminio (diametro 25-50 μm, pressione 1-2 bar, Rocatec 3M), detersa in bagno ultrasonico in alcol per 5 minuti, asciugata con aria compressa e silanizzata (60 secondi di applicazione e successiva asciugatura per 5 secondi).
Contestualmente, la preparazione dentale viene sabbiata (Figura 12), detersa mediante air-polishing con polvere di glicina (Figura 13), mordenzata (Figura 14) e trattata con un sistema adesivo universale, fotopolimerizzato.

L’overlay viene cementato con cemento resinoso duale, esercitando una pressione controllata intermittente in corrispondenza del solco occlusale mediante un otturatore a pallina rivestito in teflon,
al fine di favorire la fuoriuscita del cemento in eccesso e ridurre il rischio di inclusione di bolle d’aria. Successivamente, la pressione viene mantenuta costante per stabilizzare il restauro in situ (Figura 15).

Durante i primi minuti di indurimento chimico del cemento, gli eccessi vengono rimossi con strumenti manuali (spatolina e scaler) e filo interdentale piatto (Satin Floss, Oral B).
Le superfici marginali vengono quindi sottoposte a fotopolimerizzazione finale sotto gel di glicerina trasparente (Liquid Strip, Ivoclar) per prevenire l’inibizione da ossigeno (Figura 16).

Vengono eseguiti quattri cicli di fotopolimerizzazione della durata di circa 20 secondi ciascuno con lampada LED a elevata intensità >1200 mW/cm².
La rifinitura del restauro viene completata mediante gommini abrasivi diamantati e dischetti abrasivi a grana fine, seguita dalla lucidatura finale con dischi in feltro e pasta all’ossido di cerio (Figura 17).

Rimossa la diga di gomma, vengono rifiniti i margini interprossimali con strisce abrasive e viene controllata l’occlusione, eliminando i precontatti mediante fresa a pallina in carburo di tungsteno (Figure 18a-b).

Il controllo clinico e radiografico a 6 mesi conferma la perfetta integrazione morfo-funzionale del restauro provvisorio a lungo termine, l’assenza di sintomatologia o lesioni periapicali e il mantenimento dell’adattamento marginale (Figure 19, 20).

Discussione

Nei pazienti con usura dentale avanzata, l’approccio conservativo richiede una rivalutazione dei criteri tradizionali di restaurabilità.
La quantità di tessuto dentale residuo, pur rappresentando un elemento fondamentale, non costituisce l’unico fattore prognostico: il successo a lungo termine dipende dall’interazione tra adesione, corretta distribuzione dei carichi occlusali e gestione biomeccanica dell’intero sistema stomatognatico.
La scelta di adottare un restauro provvisorio a lungo termine (long-term provisional restoration) risponde alla necessità di intraprendere un percorso clinico di tipo progressivo e reversibile, che consenta di valutare la risposta funzionale dell’elemento, l’adattamento dei substrati residui e la tolleranza
dei tessuti di supporto e l’adattamento neuromuscolare del paziente ad un’eventuale nuova dimensione verticale, senza impegnare l’elemento dentario con restauri ceramici complessi e costosi fin dalle prime fasi.
Dal punto di vista biomeccanico, l’uso di resine composite fresate tramite sistemi CAD/CAM chairside offre un modulo di elasticità simile
a quello della dentina naturale, riducendo la concentrazione degli stress occlusali sull’interfaccia adesiva e sul tessuto radicolare residuo.
Rispetto ad una tradizionale corona full-coverage, la preparazione per overlay provvisorio preserva la dentina pericervicale fondamentale per la longevità dell’elemento trattato. Il successo di tale approccio rimane tuttavia subordinato a un rigoroso controllo dei protocolli adesivi, alla corretta selezione dei materiali e alla programmazione di controlli clinici nel tempo.

Conclusioni

La strategia del restauro provvisorio a lungo termine mediante overlay in composito CAD/CAM realizzato con workflow chairside si dimostra un approccio clinico altamente efficace nei casi di elementi compromessi in pazienti con usura severa. Trasformando il provvisorio da elemento transitorio a strumento di diagnosi e terapia, è possibile preservare al massimo i tessuti dentari residui, validare l’equilibrio occlusale e garantire il successo biologico e biomeccanico del trattamento nel tempo.