4. Rivascolarizzazione pulpare come trattamento alternativo per elementi dentali immaturi necrotici

1. Rappresentazione delle diverse possibilità di trattamento per un dente immaturo necrotico.

Riassunto
In questo articolo vengono esposti alcuni nuovi concetti di endodonzia rigenerativa nella gestione dei denti permanenti immaturi. La risoluzione di diversi case report ha mostrato che elementi dentali immaturi affetti da parodontite apicale e ascesso
possono guarire e subire un processo di apexogenesi (ispessimento delle pareti canalari, completa chiusura apicale e aumento della lunghezza radicolare) in seguito a un trattamento endodontico più conservativo della tradizionale apecificazione.
Un nuovo protocollo alternativo per trattare questi denti immaturi viene presentato in questa review. Tale protocollo prevede l’uso di una pasta poli-antibiotica e occorre disporre di una matrice costituita dal coagulo di sangue nella quale le cellule possano crescere e sigillare l’accesso coronale in modo efficace. Vantaggi e svantaggi di questa tecnica vengono discussi e viene presentato un caso clinico trattato secondo questo protocollo.

Summary
Pulp revascularization as a new alternative protocol for immature necrotic teeth     
This article reviews the new concept of regenerative endodontics in the management of traumatized immature permanent teeth. Several clinical reports have demonstrated that severely infected immature teeth with apical periodontitis and abscess can undergo healing and apexogenesis (thickening of the canal walls, complete apical closure and increased root length) following a more conservative treatment than apexification.
The new alternative protocol established for treating these teeth is described in this review. It involves using a strong poly-antibiotic compound in the root canal system, providing a matrix of blood into which new cells could grow and tightly sealing the coronal access. Advantages and disadvantages of this alternative technique are discussed and a clinical case treated according to this protocol is presented.    

Attualmente, nella gestione di elementi dentali permanenti immaturi che sono andati incontro a necrosi pulpare, spesso a causa di un trauma, esiste la possibilità di usare un approccio basato sui nuovi concetti dell’endodonzia rigenerativa1 come alternativa ai trattamenti tradizionali (figura 1).

Negli ultimi dieci anni, infatti, sono comparsi nella letteratura internazionale diversi case report che trattano della cosiddetta «rigenerazione pulpare» in denti permanenti immaturi che, a seguito di un trauma o di una carie penetrante, hanno sviluppato segni clinici e radiografici di parodontite apicale associata a presenza di gonfiore o fistole in zona peri-radicolare2-15 (tabella 1).

tab.1

Questi case report sono stati raccolti ed esaminati in modo critico al fine di arrivare a supportare una modalità di trattamento alternativo per un elemento immaturo e permanente che è diventato necrotico e per poter formulare un protocollo clinico standard.  Se il danno traumatico (o un semplice processo carioso) in un dente permanente immaturo porta alla perdita della vitalità pulpare ciò determina un arresto dello sviluppo della radice. Nei casi più estremi, si può anche arrivare alla perdita del dente con tutti i problemi che ne conseguono, vista la giovane età dei pazienti. L’interruzione dello sviluppo radicolare lascia il dente con uno sfavorevole rapporto corona-radice; una radice con pareti molto sottili (e quindi ad aumentato rischio di frattura) e un apice beante.

I trattamenti tradizionalmente usati per questi casi, chiamati trattamenti di apecificazione16-18, hanno la finalità di indurre, nel tempo, una chiusura calcifica dell’apice beante e consistono nell’effettuare un trattamento endodontico preliminare a carico dell’elemento immaturo (detersione, alesatura e disinfezione del canale) e nell’applicare una medicazione intracanalare a base di idrossido di calcio per un periodo che va da 6 a 18 mesi. Successivamente alla formazione della barriera calcifica e alla guarigione dei tessuti periapicali, si effettua l’otturazione del canale e il restauro del dente.
L’apecificazione tradizionale presenta una buona predicibilità di successo16-18. Gli svantaggi legati a questa tecnica sono rappresentati dalla necessità di eseguire numerose visite di controllo per un periodo di tempo relativamente lungo (circa un anno) e dall’impossibilità di ottenere un ulteriore sviluppo del dente e il suo conseguente rafforzamento18,19.

Un’alternativa alle classiche tecniche di apecificazione consiste, dopo la fase preliminare di detersione e disinfezione del canale, nel posizionare una barriera artificiale biocompatibile all’apice del dente immaturo, al fine di ottenere un sigillo immediato della zona (per 3-5 mm) e favorire una futura apecificazione. Il materiale di scelta per questa tecnica è l’MTA (mineral trioxide aggregate) per le sue proprietà di sigillo e la sua biocompatibilità20. Questa tecnica può essere conveniente rispetto alla precedente, perché consente di finalizzare il caso entro due appuntamenti e di indurre comunque nel tempo la formazione della barriera di tessuto calcifico a ridosso dell’MTA20.

Anche quest’approccio, però, non offre la possibilità di rinforzo delle pareti dentinali e di un ulteriore sviluppo della radice. In un elemento dentale immaturo, affetto da parodontite apicale, il trattamento ideale per ottenere un ulteriore sviluppo della radice e un ispessimento delle pareti dentinali consisterebbe, quindi, nel trovare il modo di stimolare la rigenerazione del complesso polpa-dentina funzionale2-4.         

Trattamento di rigenerazione pulpare                                   

I primi risultati di rigenerazione pulpare, in un elemento dentale immaturo necrotico, erano stati osservati dopo il re-impianto di denti permanenti immaturi avulsi21.
In tali circostanze, era stato suggerito che il re-impianto di un dente con un apice aperto permettesse la sostituzione della polpa necrotica con un nuovo tessuto vascolare e,
di conseguenza, il successivo continuo sviluppo di tale elemento21.

Come anticipato nell’introduzione, la letteratura clinico-scientifica, che si è sviluppata dal 2001 in poi, ha ripreso questo tema presentando case report sui trattamenti effettuati in denti necrotici immaturi con l’intento di ottenere la rigenerazione pulpare. Basandosi su questi casi clinici, è stato quindi formulato un protocollo di rigenerazione pulpare2-15. Il protocollo di scelta è quello descritto da Banchs e Trope3 in un lavoro del 2004:

  • in prima seduta, dopo aver accuratamente esaminato il caso e formulato la diagnosi di necrosi pulpare, previo isolamento con diga di gomma e anestesia locale si apre la cavità di accesso sul dente immaturo e si alesa delicatamente il canale per meno di un terzo della lunghezza della radice irrigando lo spazio con NaOCl al 5,25%;
  • si asciuga il tratto strumentato e vi si inserisce una pasta poli-antibiotica (preparato galenico di metronidazolo, minociclina e ciprofloxacina, in quantità uguali) usando un plugger di Schilder. Questo preparato, essendo in polvere, va precedentemente miscelato con soluzione fisiologica per ottenere la pasta. È importante posizionare la pasta bene all’interno del canale, al fine di evitare l’insorgere di decolorazione coronale dovuta alla minociclina. Sopra la medicazione si posiziona poi un pellet di cotone, seguito dall’otturazione con un cemento provvisorio;                 
  • in seconda seduta (2-3 settimane dopo), in assenza di sintomi obiettivi e soggettivi, si effettua un accurato lavaggio della pasta poli-antibiotica (con NaOCl al 5,25%) e con una sonda endodontica si procede alla stimolazione del sanguinamento sul tessuto che si trova a ridosso della pasta. Si attende poi che si formi un coagulo;                                   
  • sopra il coagulo si posiziona uno strato di MTA (Pro-Root MTA; Dentsply Maillefer, Baillagues, Switzerland) a sigillare l’imbocco per circa tre millimetri usando un plugger di Schilder e una punta ultrasonica fatta vibrare per circa dieci secondi. Sull’MTA si applica un pellet di cotone umido seguito da cemento provvisorio;                                        
  • quando l’MTA è completamente indurito (24 ore dopo) si rimuove il cotone e si esegue l’otturazione definitiva in resina composita;                              
  • entro circa due anni dal trattamento, in assenza di sintomi clinici e segni radiografici (valutati con controlli periodici), si dovrebbe assistere alla guarigione dei tessuti periapicali e allo sviluppo della radice.                                             

Caso clinico                                                

Un ragazzo di dieci anni si è presentato, due anni fa, nel reparto di Conservativa ed Endodonzia del Policlinico Universitario di Cagliari, accompagnato dalla madre.

Il paziente ha riferito una sintomatologia dolorosa localizzata a livello del primo molare inferiore di destra (4.6) stimolata dalla masticazione e dalla palpazione/percussione. All’esame obiettivo si è riscontrata un’otturazione a livello di tale elemento, che il genitore ha riferito essere stata eseguita due anni prima. Radiologicamente si è riscontrata una lesione periapicale a carico della radice distale dello stesso dente (figura 2).

2. Radiografia pre-operatoria in cui si evidenzia la lesione cariosa e la presenza di una lesione periapicale a livello della radice distale.
2. Radiografia pre-operatoria in cui si evidenzia la lesione cariosa e la presenza di una lesione periapicale a livello della radice distale.

Il primo molare inferiore destro è risultato negativo ai normali test di vitalità pulpare. La diagnosi è stata di necrosi pulpare e parodontite apicale. Vista la presenza di apici non maturi e delle radici non completamente formate, si è deciso di programmare un trattamento di rigenerazione pulpare.
Il genitore è stato avvisato che il trattamento sarebbe stato un tentativo di allungare la vita della radice e che, come tale, avrebbe potuto essere inefficace, a breve o lungo termine. A tale proposito si è fatto firmare al genitore uno specifico consenso informato.

3. Radiografia a sei mesi in cui si può notare una riduzione della lesione periapicale.
3. Radiografia a sei mesi in cui si può notare una riduzione della lesione periapicale.

Il protocollo di scelta è stato quello sopra indicato3.  Durante il controllo in cui si è stimolato il sanguinamento (a tre settimane dal posizionamento della pasta poli-antibiotica), il paziente non presentava sintomi, così come a tre mesi dal trattamento. A sei mesi era già scomparsa l’area di radiotrasparenza periapicale e il dente era totalmente asintomatico (figura 3).
A nove mesi il dente era ancora asintomatico (figura 4).
A un anno il dente si presentava sempre asintomatico e, oltre a un allungamento radicolare, era evidenziabile una maggiore chiusura apicale (figura 5).

4. Radiografia a nove mesi in cui è evidenziabile un ulteriore sviluppo delle radici.
4. Radiografia a nove mesi in cui è evidenziabile un ulteriore sviluppo delle radici.
5. Radiografia a un anno. Si può notare un allungamento radicolare e una maggiore chiusura apicale.
5. Radiografia a un anno. Si può notare un allungamento radicolare e una maggiore chiusura apicale.

All’ultimo controllo, a 17 mesi dal trattamento, sia la radice mesiale sia quella distale mostravano un’evidente riduzione del lume canalare, a dimostrazione di un aumento dello spessore radicolare e una netta riduzione dei diametri apicali (figura 6).
In nessuno dei controlli si è evidenziata una risposta positiva ai test termici.

6. Radiografia a 17 mesi. Sia la radice mesiale sia quella distale mostrano un’evidente riduzione del lume canalare a dimostrazione di un aumento dello spessore radicolare e una netta riduzione dei diametri apicali.
6. Radiografia a 17 mesi. Sia la radice mesiale sia quella distale mostrano un’evidente riduzione del lume canalare a dimostrazione di un aumento dello spessore radicolare e una netta riduzione dei diametri apicali.

Discussione                                          

In tabella 1 sono elencati i case report sulla rigenerazione pulpare presenti in letteratura.
Tra i primi casi pubblicati si colloca quello di Iwaya et al.2, che hanno riportato il caso di un dente immaturo con un apice aperto, radiotrasparenza periapicale e fistola, che ha risposto al trattamento di rigenerazione con un graduale sviluppo della radice durante un follow-up di trenta mesi. In questo caso, il canale non era stato pulito meccanicamente per tutta la sua lunghezza a causa della sensibilità del paziente all’inserimento di un piccolo tiranervi. Quest’osservazione suggerisce che qualche residuo di polpa vitale era presente nel canale. Nella prima visita il dente era stato lasciato aperto per permettere il drenaggio del sangue e dell’essudato purulento. Dalla seconda alla quinta visita settimanale, il canale era stato irrigato con NaOCl al 5% e H2O2 al 3% senza eseguire alcun tipo di strumentazione. Una pasta di metronidazolo e ciprofloxacina era stata utilizzata come medicazione.

Alla quinta visita era stato osservato tessuto vitale 5 millimetri al di sotto dell’orifizio canalare. Alla sesta visita, idrossido di calcio era stato collocato a contatto con il tessuto e la cavità d’accesso otturata. Quindici mesi più tardi, il canale era stato riaperto, e con una sonda era stata rilevata la formazione di un ponte di tessuto duro al livello dell’orifizio. Trenta mesi dopo si erano verificati la completa chiusura dell’apice e l’ispessimento delle pareti del canale. Banchs e Trope3 hanno condotto un trattamento simile in un dente immaturo con fistola in un ragazzo di undici anni.
Gli autori avevano applicato un miscuglio di metronidazolo, ciprofloxacina e minociclina nel canale. Ventisei giorni dopo, una sonda endodontica era stata usata per provocare il sanguinamento a 15 mm di profondità. L’MTA era stato quindi posizionato sul coagulo e il dente restaurato.

A due anni di follow-up si erano rilevati la chiusura apicale e l’ispessimento delle pareti. È interessante il fatto che il dente rispondeva positivamente ai test termici.
Chueh e Huang4 hanno descritto quattro casi clinici di denti immaturi con parodontite apicale o ascessi. I canali non erano stati strumentati, ma irrigati con NaOCl al 2,5% e riempiti con idrossido di calcio in pasta. Tutti e quattro i casi hanno presentato lo sviluppo della radice e la maturazione dell’apice in un periodo compreso tra sette mesi e cinque anni.

Thibodeau e Trope6 nel 2007 e Thibodeau12 nel 2009 hanno presentato il caso di un incisivo con polpa necrotica e ascesso. Il canale era stato abbondantemente irrigato con NaOCl e asciugato e medicato con una pasta di ciprofloxacina, metronidazolo e cefaclor. Undici settimane più tardi, sempre senza alcuna strumentazione dei canali, i tessuti al di là del forame apicale sono stati stimolati con un file per indurre il sanguinamento all’interno del canale. Sono stati necessari circa quindici minuti perché il coagulo di sangue raggiungesse il livello della giunzione smalto-cemento. L’MTA è stato applicato sopra il coagulo ed è stata eseguita un’otturazione in composito. A sei mesi, un anno e 16 mesi il dente è rimasto asintomatico con nessuna risposta ai test di vitalità. Le radiografie mostravano l’ulteriore sviluppo della radice. A 41 mesi il dente, asintomatico, è stato sottoposto a trattamento ortodontico.
Dato che l’uso del termine rigenerazione si è basato sui risultati clinici e radiografici ottenuti e non su valutazioni istologiche, è possibile formulare un’interpretazione esclusivamente clinico-funzionale del fenomeno. Non sappiamo, infatti, se, sia effettivamente un complesso polpa-dentina quello che si è rigenerato nei casi descritti.

I risultati di tutti i casi presenti in letteratura possono avere diverse spiegazioni:
a) la polpa era necrotica e la terapia ha prodotto la rigenerazione di un complesso pulpo-dentinale funzionale;
b) l’ispessimento delle pareti del canale e la chiusura del forame apicale possono essere stati determinati dal legamento parodontale il quale, crescendo all’interno del dente, avrebbe dato luogo alla formazione di cemento a ridosso della dentina radicolare4,22;
c) la polpa non era completamente necrotica e il trattamento ha prodotto una pulpotomia molto profonda con conseguente sviluppo della radice come risultato di un complesso pulpo-dentinale sano23,24. È possibile, infatti, che segni di patologia apicale si verifichino in presenza di polpa ancora parzialmente vitale2.                    

Se la prima ipotesi è corretta, questa può essere spiegata con il fatto che la polpa di un dente permanente contiene una popolazione di cellule staminali che possono costituire una fonte di nuovi odontoblasti differenziati1,25 e ricostruire il tessuto pulpare perduto. Nel caso di un dente immaturo poi, è stata dimostrata la presenza di cellule staminali della papilla apicale (apical papilla stem cells, SCAP), capaci di differenziarsi in cellule simili agli odontoblasti, come recentemente descritto da Sonoyama et al.25. I gruppi cellulari interessati possono essere anche rappresentati dalle cellule della guaina epiteliale di Hertwig (Hertwig’s epithelial root sheath, HERS)26. La papilla apicale ha il potenziale di non rimanere danneggiata dagli insulti batterici provenienti dalla polpa perché è lassamente legata a questa e possiede un enorme potenziale di rigenerazione tissutale25. La presenza di un coagulo di sangue può favorire questo processo fungendo da infrastruttura1.
Nella seconda ipotesi, l’ispessimento dello spessore della radice può essere dovuto alla produzione di tessuto duro (cemento, osso) all’interno del canale22,27,28.

Questo risultato non può essere considerato come una reazione rigenerativa del complesso pulpo-dentinale. Studi eseguiti su scimmia Rhesus hanno dimostrato che, dopo la rimozione totale del tessuto pulpare da un dente maturo, o dopo il trattamento con idrossido di calcio o con gel di collagene, si ottiene la formazione di cemento all’apice e nel canale29-31. In un recente articolo, Thibodeau et al.32 hanno caratterizzato istologicamente i tessuti rigenerati nello spazio endodontico a seguito della procedura di rivascolarizzazione su denti immaturi con parodontite apicale nel cane effettuata in un loro precedente studio33.
Essi hanno osservato che tre tipi di tessuto si erano generati nei canali:        

  • cemento intra-canalare (IC), simile al cemento cellulare;  
  • osso o tessuto simile all’osso, presente in alcuni casi e da loro nominato osso intra-canalare (IB);
  • tessuto simile al legamento parodontale, a volte presente nel canale attorno all’IC o all’IB.         

La deposizione di osso e cemento potrebbe spiegare la graduale obliterazione dei canali osservata in alcuni case report2-4.
Nella terza ipotesi, lo sviluppo della radice è semplicemente la conseguenza di una pulpotomia molto profonda e questo fatto porta a riconsiderare accuratamente la
nostra capacità di eseguire una diagnosi differenziale tra polpa vitale, non vitale e parzialmente vitale8.

Alla luce di queste considerazioni, nel caso di un elemento dentale immaturo che ha subito un trauma o un processo carioso, come sostenuto da Huang29 nel 2008, prima che un approccio clinico di rigenerazione possa essere attuato, è opportuno valutare attentamente la presenza o assenza di vitalità pulpare. Non soltanto nell’ovvio caso di una diagnosi di polpa vitale, ma anche in caso di diagnosi di necrosi pulpare non certa: sarebbe, infatti, opportuno optare per una procedura che preservi il tessuto pulpare vitale residuo fino all’ultimo al fine di permettere la completa formazione della radice e la maturazione apicale inducendo l’apexogenesi16,34,35. Nel caso di diagnosi certa di polpa necrotica, basata non soltanto sulla risposta ai test di vitalità, ma soprattutto sui sintomi obiettivi di ascesso o fistola in zona peri-radicolare e sui segni radiografici di lesione periapicale, anche se il trattamento d’elezione consiste nell’apecificazione18,34 si può evitare di sacrificare alcuni casi tentando la rigenerazione pulpare36-41. Esistono quattro elementi fondamentali per poter attuare un protocollo di rivascolarizzazione:     

  • selezione del caso;                                     
  • protocollo di disinfezione;                               
  • uso di una pasta antimicrobica;                                   
  • formazione del coagulo sanguigno nello spazio canalare29.    

Selezione del caso                            

Attualmente, non esistono linee guida, basate sull’evidenza, per aiutare i clinici a determinare in quali condizioni può esser utilizzato quest’approccio rigenerativo. Come abbiamo già avuto modo di dire, la mancata risposta ai test di vitalità e, forse, anche la presenza di radiotrasparenza nella regione peri-apicale non possono essere usati come fattori attendibili per la valutazione del reale stato pulpare. In entrambe le situazioni, una parte di tessuto pulpare nella zona apicale o la papilla apicale possono aver mantenuto una certa vitalità. Un’altra importante considerazione è valutare la durata dell’infezione. Teoricamente, più lunga è la durata dell’infezione meno probabilmente saranno sopravvissuti residui pulpari e/o cellule staminali apicali. Inoltre, è importante valutare il grado di maturazione della radice e, conseguentemente, le dimensioni dell’apice immaturo. Le possibilità di rivascolarizzazione di un dente re-impiantato, infatti, aumentano del 18% se l’apice ha un’apertura maggiore di 1,1 mm e il dente viene re-impiantato entro quarantacinque minuti21.     

Protocollo di disinfezione                   

Un importante aspetto emerso dall’esame dei case report è l’uso di irriganti canalari3, come NaOCl al 2,5-5,25%, perossido di idrogeno al 3% o Peridex TM (Procter & Gamble, Cincinnati, OH), seguito dal posizionamento di una medicazione intra-canalare con potente azione antimicrobica. Questi sembrano essere passaggi critici per poter ottenere la rigenerazione. Anche una strumentazione molto limitata del canale si aggiunge al tentativo di conservare ogni tessuto vitale che possa essere rimasto nel sistema. Già nel 1988, Cooke e Rowbotham26 consigliavano di evitare di traumatizzare i tessuti vicino all’apice. Essi speculavano sul fatto che dei residui delle HERS sopravvissute all’apice dei denti immaturi, dopo la disinfezione, potessero riorganizzare il tessuto mesodermico apicale nei componenti della radice. Questo tessuto mesodermico è stato ora identificato come papilla apicale25. Se dopo diverse irrigazioni intracanalari e dopo la medicazione i sintomi clinici non mostrano miglioramenti (persistente presenza di fistola, tumefazione, e/o dolore) è opportuno passare a una procedura di apecificazione.                  

Uso di una pasta anti-microbica                                             

La pasta anti-microbica può avere diverse composizioni; quella inserita nel protocollo è costituita da parti uguali di metronidazolo (battericida), minociclina (batteriostatico) e ciprofloxacina (battericida) alla concentrazione di 20 mg/ml33,42,43.
Sato, Hoshino et al.42 sono stati i primi ha dimostrarne l’efficacia contro Escherichia coli in vitro. Lo stesso gruppo di ricercatori ne ha anche verificato l’azione battericida contro i batteri provenienti dalla dentina cariata e dalla polpa infetta43. L’efficacia clinica di questa pasta è stata osservata anche in denti immaturi con parodontite periapicale44. Il razionale per l’uso di un composto altamente battericida è quello di riportare il dente immaturo necrotico e infetto allo stesso punto di partenza di un dente immaturo avulso. Un canale libero dai batteri è il pre-requisito per la rigenerazione del tessuto. L’utilizzo della pasta antibiotica è preferito a quello dell’idrossido di calcio, che ha un pH molto basico: se nel canale residua tessuto pulpare vitale, il diretto contatto con l’idrossido di calcio indurrà la formazione di uno strato di tessuto calcificato nel terzo coronale che può occupare lo spazio e impedire al tessuto di rigenerarsi4,29. Andreasen et al.19 hanno inoltre dimostrato che trattamenti a lungo termine con l’idrossido di calcio possono lasciare il dente più debole e più suscettibile alla frattura, enfatizzando il bisogno per una migliore tecnica di trattamento. L’idrossido di calcio può anche danneggiare i tessuti della papilla apicale e le HERS3. Al di sopra della medicazione, al fine di ottenere un ottimo sigillo provvisorio, si consiglia il posizionamento di 2 mm di Cavit, come strato più interno, e 2 mm di un cemento resistente (un CVI), come strato più esterno.                                   

Formazione del coagulo nello spazio endodontico                 

Il tessuto non si rigenera in uno spazio vuoto45,46, infatti, la presenza di un’infrastruttura risulta essenziale per aiutare la crescita di un nuovo tessuto nell’endodonto. Il coagulo di sangue, che si forma dopo stimolazione dei tessuti residui, consiste in una matrice di ponti di fibrina e può agire da infrastruttura per la crescita di nuovo tessuto nel dente immaturo. Esso serve come una sorta di sentiero per la migrazione delle cellule47,48, inclusi i macrofagi e i fibroblasti che derivano dall’area peri-apicale, capaci di iniziare nuovo tessuto simile alla polpa dentale. Nel coagulo di sangue sono presenti anche molti fattori di crescita e di differenziazione, importanti nel processo di guarigione delle ferite49-51. L’MTA viene collocato sopra il coagulo ed è usato per le sue alte proprietà di sigillo e per la sua biocompatibilità. Un cemento vetroionomero/resina sull’MTA assicura poi un ulteriore sigillo e l’integrità del restauro provvisorio.

L’induzione del sanguinamento per facilitare la guarigione è una comune procedura chirurgica. Già nel 1961, Nygaard-Ostby52 propose di indurre un sanguinamento affinché si formasse un coagulo di sangue nello spazio canalare di un dente maturo, nella speranza di guidare la riparazione dei tessuti. Nel 1978, Hørsted e Nygaard-Ostby53 riportavano la formazione di nuovo tessuto connettivo nel sistema radicolare dopo la totale pulpectomia e l’otturazione parziale delle radici.  Nel 1974, Myers e Fountain54 tentarono di rigenerare la polpa dentale con il coagulo di sangue che riempiva il canale.
La rigenerazione dei tessuti endodontici a partire dal coagulo evita la possibilità di un rigetto e la trasmissione di patogeni: è probabile che si arrivi a prelevare del sangue dal paziente, farlo condensare sotto forma di plasma ricco di piastrine (ricco di fattori di crescita) e iniettarlo nel canale al posto del coagulo.      

Conclusioni                                                      

Il grande potenziale vantaggio di attuare una procedura di rigenerazione pulpare basata sulla biologia, che permette il proseguimento dello sviluppo della radice, deve essere bilanciato con la conoscenza precisa dei vantaggi relativi e dei potenziali rischi della procedura e con la cautela che deriva dalla mancanza di un numero sufficiente di lavori.
L’intensità, la natura e la virulenza dell’infezione sono ancora un fattore determinante nel risultato della guarigione pulpare. Gli elementi dentali immaturi, avendo una polpa giovane e ampia e un apice beante che permette un buon apporto vascolare, mostrano potenziali di guarigione molto elevati. La scoperta e lo studio delle cellule staminali pulpari ha permesso una migliore conoscenza di questi potenziali di guarigione.

Qualora il nuovo tessuto dentale prodottosi in seguito alla rigenerazione non fosse un tessuto pulpare, ma un altro tessuto dentale, il fatto può avere poca importanza fintanto che il dente viene rinforzato18. Inoltre, se la procedura di rivascolarizzazione dovesse fallire (nessun segno di sviluppo della radice, persistenza di sintomi obiettivi e soggettivi) le tradizionali opzioni di trattamento rimangono. In questa fase, è molto importante che il paziente, e soprattutto i suoi genitori, siano informati sui potenziali vantaggi e sui rischi connessi a questo nuovo tipo di approccio. L’attuale protocollo necessita di essere migliorato con controlli a distanza di più anni e con riscontri di carattere istologico. In futuro, grazie alle tecniche di ingegneria tissutale, si arriverà, probabilmente, a sostituire la polpa irrimediabilmente danneggiata con costrutti pulpari creati in laboratorio a partire dagli elementi della cosiddetta triade: infrastruttura (fibrina, collagene ecc.), cellule staminali e fattori di crescita55.             

Corrispondenza
dottoressa Elisabetta Cotti
cottiend@tin.it
dottor Alex Gillone
gillonealex@hotmail.it

• Alex Gillone
• Corrado Sergi
• Elisabetta Cotti
Università degli Studi di Cagliari,
Cattedra di Conservativa e Endodonzia,
Titolare: professoressa Elisabetta Cotti

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4. Rivascolarizzazione pulpare come trattamento alternativo per elementi dentali immaturi necrotici - Ultima modifica: 2010-06-26T10:53:44+00:00 da Redazione

1 commento

  1. Buon giorno, sono interessatissimo alla metodice e ringrazio per la bella sintesi.
    Potrei chiedere delucidazioni riguardo alla frase “sopra il coagulo si posiziona uno strato di MTA a sigillare l’imbocco per circa tre millimetri usando un plugger di Schilder e una punta ultrasonica fatta vibrare per circa dieci secondi”

    L’uso di ultrasuoni serve e compattare l’MTA? qualsiasi punta va bene? Grazie mille

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