2. Approccio multidisciplinare a un trauma corono-radicolare. Case report

Riassunto
Il caso clinico riportato è un buon esempio di approccio «multidisciplinare» a un problema di traumatologia dentale. Infatti, diversi specialisti dell’odontoiatria hanno lavorato sullo stesso caso. La paziente presentava una frattura corono-radicolare complicata dell’elemento 1.1. È stato estratto il frammento distaccato di corona e devitalizzato l’incisivo. In seguito, grazie a una terapia ortodontica è stata estrusa la radice dell’1.1, permettendo in una fase finale del trattamento di realizzare una corona metallo-ceramica sull’elemento preparato protesicamente. Si è ottenuto così il ripristino estetico dell’elemento traumatizzato.

Summary
This paper present a case report example of multidisciplinary approach to resolve a dental traumatic problem. In fact varius specialists were involved in this case. The patient presented the permanent right upper incisor with complicated crown-radicular fracture. A detached fragment of the tooth was extracted followed by devitalization of the incisor. In a second moment an adequate orthodontic treatment was made to achieve the extrusion of the incisor root, that then was covered by prosthetic crown. An aesthetic-functional rehabilitation was obtained.

La traumatologia dentale è certamente una delle problematiche nel nostro lavoro che più di altre richiede estrema competenza e prontezza, da parte dell’operatore. L’équipe odontoiatrica di fronte a un traumatismo deve intervenire tempestivamente, tanto che possiamo considerare la traumatologia dentale a tutti gli effetti l’urgenza per eccellenza dei nostri studi. È importante poi considerare come il caso di un paziente con un trauma dentale quasi sempre mostri un quadro assai complesso, implicando la necessità di intervento sul medesimo, da parte di diversi specialisti (chirurghi, conservatori, endodonzisti, parodontologi, ortodonzisti, protesisti). L’approccio che si dovrà sviluppare di fronte a tali situazioni sarà perciò «multidisciplinare».

L’incidenza della patologia traumatica dentale, parallelamente alla traumatologia maxillo-facciale, è in continua crescita. Ciò, con ogni probabilità è dovuto a un aumento del numero degli individui che partecipano ad attività ricreative sempre più varie e complesse e all’incremento del trasporto motorizzato e quindi degli incidenti stradali. I numerosi studi condotti sull’epidemiologia dei traumi dentali da diversi Autori riportano risultati non omogenei con valori che vanno dal 10 al 30% d’incidenza di traumi dentali nella popolazione¹.

Le cause di tali contraddizioni possono essere ricercate nell’imprecisione durante la raccolta dei dati anamnestici, nella diversa età dei gruppi esaminati e nella non riproducibilità delle indagini che vengono effettuate in luoghi e con modalità diverse (studi odontoiatrici, ospedali, scuole). Comunque se vengono analizzati gruppi di età che variano dai 3 ai 16 anni (sia dentatura decidua che permanente) la percentuale dei denti traumatizzati tocca certamente il 30% (figura 1)^2-4.

Questi studi tuttavia evidenziano un’incidenza dei traumi dentali molto rilevante. Calcolando una media dei valori tratti da molteplici studi si può affermare con un buon grado di approssimazione che la patologia traumatica più frequente è la frattura di corona, con una percentuale del 60-65%, seguita dalla lussazione, 30-35%, mentre le altre tipologie di lesioni si attestano attorno al 5%⁵. Secondo la classificazione dei traumi dentali dell’Organizzazione mondiale della Sanità del 1978^6,7, revisionata nel 1992, le lesioni vengono distinte in: lesioni a livello dei tessuti mineralizzati del dente e del tessuto pulpare; lesioni a livello del tessuto parodontale (concussione, sublussazione, lussazione intrusiva, lussazione laterale, lussazione estrusiva e avulsione); lesioni a livello osseo (fratture comminute dell’osso alveolare, fratture della parete dell’alveolo, fratture della mandibola o della mascella); lesioni a livello della gengiva e della mucosa orale (contusione, lacerazione, abrasione.

In particolare i traumi a livello dei tessuti duri del dente e della polpa vengono ulteriormente distinti in (tabella 1):

• infrazioni dello smalto (crack), incrinatura senza perdita di sostanza dentale;
• fratture dello smalto (frattura non complicata della corona), frattura con perdita di tessuto dentale limitata allo smalto; l’evento traumatico in tali casi è molto lieve, diretto, puntiforme, come per esempio una chiave o un anello che colpisce una zona limitata del dente, o indiretto attraverso un oggetto interposto tra i denti;
• frattura smalto-dentina (frattura non complicata della corona), la lesione è molto estesa; l’impatto in genere diretto quando il paziente urta con i denti su un marciapiedi, sulla ringhiera di un balcone, o per contraccolpo se l’impatto avviene per esempio sul manubrio della bicicletta che si blocca bruscamente, o per un trauma accidentale durante un’attività sportiva;
• frattura complicata della corona, il meccanismo eziopatogenetico è lo stesso del caso precedente, con la differenza che una maggiore asportazione del tessuto provoca l’esposizione pulpare; sia in questo tipo di frattura che nel precedente è possibile individuare il particolare orientamento della rima di frattura, che può essere orizzontale, verticale, obliquo, o interessare la corona secondo più di una direzione;
• frattura corono-radicolare non complicata, frattura che coinvolge lo smalto, la dentina, il cemento, senza interessamento del tessuto pulpare;
• frattura corono-radicolare complicata, frattura che coinvolge lo smalto, la dentina, il cemento, con interessamento della polpa;
• frattura radicolare, frattura che coinvolge il cemento, la dentina e il tessuto pulpare; le fratture radicolari possono essere classificate in relazione al dislocamento del frammento coronale, alla sede della frattura e al decorso della linea di frattura. In base alla sede della frattura vengono convenzionalmente descritti 3 livelli: apicale, medio e coronale. Suddividendo invece le fratture radicolari in base al decorso della linea di frattura avremo: fratture orizzontali (angolo di 90° tra linea di frattura e asse lungo del dente), fratture oblique (angolo compreso tra 0° e 90°), e fratture verticali (angolo di 0°).

Caso clinico

La paziente M.A. di 9 anni si presentava alla nostra osservazione nel mese di aprile dell’anno 2006, circa 3 settimane dopo aver subito un evento traumatico a livello premaxillare. L’incidente le aveva procurato una frattura corono-radicolare complicata, interessante lo smalto, la dentina, il cemento e il tessuto pulpare, dell’elemento 1.1 (figura 2).

Precisamente rilevammo una linea di frattura obliqua che si estendeva in senso mesio-distale coinvolgendo oltre che la corona dentale, la parte più coronale e distale della radice. Fu notata inoltre la perdita irreversibile di un frammento della corona dell’1.1, a sottolineare come la frattura sia stata comminuta. Si osservò poi, un’iperplasia della polpa (pulpoma), sviluppatasi lungo la linea di frattura, che confermò la distanza di tempo trascorsa tra il trauma e il momento in cui la paziente si era sottoposta per la prima volta alla nostra osservazione. Eseguita la radiografia e fatto il test di vitalità, si programmò un piano di trattamento che si sarebbe svolto in tre fasi principali, ognuna riguardante una branca specifica dell’odontoiatria. Il caso, infatti, richiedeva un approccio multidisciplinare, che avrebbe previsto un primo intervento di tipo endodontico, seguito da un trattamento ortodontico per arrivare infine a una fase protesica. Tutte le sedute operative successive alla prima visita sono avvenute con la paziente in sedazione cosciente, protossido d’azoto e ossigeno, in percentuale del 50% di protossido (figura 3).  Il primo intervento è consistito nell’asportazione del frammento corono-radicolare e del pulpoma (figure 4 e 5).

Una volta rimosso il frammento dell’elemento traumatizzato, fu eseguita la terapia endodontica. Quest’ultima ha richiesto lo svolgimento in due tempi. Una prima medicazione con idrossido di calcio (calxyl) dopo sagomatura manuale e irrigazione con perossido di idrogeno del canale, seguita, a distanza di una settimana, dal completamento della sagomatura con strumenti meccanici in nichel-titanio e otturazione con tecnica di condensazione laterale (figura 6).

Durante la prima seduta endodontica vennero inoltre rilevate delle impronte in alginato, al fine di costruire un mantenitore di spazio (con elemento in resina corrispondente all’1.1) applicato su arco linguale convenzionale saldato a bande sui primi molari permanenti. Il provvisorio aveva lo scopo sia di mantenere lo spazio che di offrire un recupero estetico alla piccola paziente (figure 7 e 8).

Una volta terminata la terapia endodontica (figura 9), si ricostruì provvisoriamente in composito parte dell’incisivo compromesso, così da ottenere una superficie dentale sufficiente per applicare un bottone ortodontico (figura 10).

Fase successiva della terapia fu, infatti, il trattamento ortodontico che aveva i seguenti obiettivi: estrudere la radice 1.1 e ottenere l’allineamento e il livellamento delle arcate dentali e la risoluzione della classe 2 dentale.

A settembre 2007 è stato eseguito bandaggio fisso superiore e inferiore con attacchi metallici: slot 0,022». Su arco 018 acciaio è stato modellato un occhiello per poter trazionare, con modulo elastico, la radice di 1.1 (figura 11).

Nel novembre 2007, dopo 6 settimane di trazione, la radice di 1.1 è estrusa sufficientemente per consentire una ricostruzione con perno-moncone fuso in oro e, a dicembre, è stato possibile cementare una corona provvisoria con relativo bracket (figure 12-14).

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La terapia ortodontica è proseguita con le consuete sequenze di archi per ottenere allineamento e livellamento e correzione della classe 2 dentale; su archi di acciaio rettangolari sono stati prescritti elastici intermascellari di classe 2 che la paziente ha portato da giugno a settembre 2008. Ottenuta la correzione si è passati alla fase di rifinitura.

A fine dicembre 2008, la paziente è stata sbandata, sono state consegnate le contenzioni mobili superiore e inferiore ed è stata raggiunta la fase finale con una corona in oro-ceramica definitiva (figure 15 e 16).

Conclusioni

Il caso sottolinea l’importanza di un approccio multidisciplinare alla traumatologia dentale⁸.

Chirurghi, ortodonzisti, endodontisti, protesisti devono prestare attenzione al medesimo paziente che solitamente si presenta allo studio scosso, impaurito e dolorante.
L’équipe odontoiatrica deve mostrarsi pronta ad affrontare l’emergenza. La velocità d’azione, l’organizzazione e la collaborazione tra i membri del team, nonché la competenza di ognuno dei professionisti, giocano un ruolo fondamentale nell’esito finale e quindi nella risoluzione ottimale del caso. In particolare la nostra piccola paziente ha recuperato la funzione e l’estetica dell’elemento fratturato.

• Francesca Giudice*
• Valeria Guglielmini
• Luigi Paglia*
*Istituto Stomatologico Italiano
Reparto di Odontoiatria Infantile
Direttore scientifico ISI Dott. Luca De Micheli

Corrispondenza
Dott.ssa Francesca Giudice
ISI Reparto di Odontoiatria Infantile
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e-mail: francescagiudice82@gmail.com