• Davide Farronato
• Dino Re
• Giacomo Santoro
Università degli Studi di Milano
Istituto di Clinica Odontoiatrica e Stomatologica Direttore Prof. F. Santoro
Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria
Insegnamento di Riabilitazione Orale III- Polo Centrale Titolare Prof. D. Re
Riassunto
Le contenzioni linguali, effettuate per mezzo di composito rinforzato, trovano elettiva applicazione nelle contenzioni estetiche post-ortodontiche e parodontali. Viene presentata una nuova metodica di impregnazione della fibra polietilenica finalizzata ad un aumento della modellabilità, della resistenza e del risultato estetico
Parole chiave: splintaggio, fibre di rinforzo, fibre polietileniche, ribbond, composito rinforzato, contenzione fissa, contenzione estetica, strutture prive di metallo, fibre impregnate
Summary
Lingual dental splinting, made by reinforced composite, represent the optimal treatment in post-ortho retaining and periodontal splinting. A new technique of fiber impregnation is presented. The aim is to achieve a friendly usage, higher durability and an optimal aesthetic result.
Key-words:splint, reinforcement fibers, polyethylene fibers, ribbond, reinforced composite, fixed contention, metal free structure, impregnated fiber
L’uso di composito rinforzato con fibre Ribbond® (figure 1-3) trova mutevole applicabilità in svariati quadri clinici conferendo al composito strutturale un’aumentata resistenza alla propagazione di microfratture, con un conseguente aumento della resistenza1. Anche la durata nel tempo di una struttura sottoposta a carichi dimostra maggiore resistenza alla fatica2,3,4, senza peraltro inficiare il risultato estetico. La massima elezione per tale metodica è data dalla creazione di contenzioni linguali intercanine dell’arcata mandibolare. Le finalità possono essere molteplici: contenzione post-ortodontica, stabilizzazione di denti traumatizzati o stabilizzazione di elementi dentali con ridotto supporto osseo5. A seconda della finalità, deve essere scelta la fibra corretta e un’adeguata tecnica di manipolazione dei compositi. La creazione di una contenzione linguale durevole e mimetica è un requisito che coinvolge l’attenta osservanza delle regole di adesione e dell’isolamento, nonché la personale esperienza del clinico nel maneggiare i compositi, facendo sì che tale metodica risulti operatore dipendente6. Di seguito verranno identificate le linee guida che, all’esperienza degli autori e all’analisi della letteratura, assicurano risultati predicibili e affidabili nella pratica quotidiana7. La metodica analizzata descrive, pertanto, la creazione di uno splintaggio linguale intercanino a carico dell’arcata inferiore in situazioni non compromesse da mancanza di elementi dentali, generosi diastemi e gravi malposizioni. La componente più innovativa è rappresentata dalla gestione dei compositi e dalla pre-impregnazione della fibra eseguita in situ dal clinico o dall’assistente opportunamente preparato.
Alternative terapeutiche
La metodica è proposta in alternativa a Maryland (figura 5) o splintaggi metallici (figura 4) in quanto tali soluzioni presentano vantaggi e svantaggi: l’elevatissima resistenza metallica di uno splintaggio maryland è spesso contrastata da un difficile monitoraggio dei distacchi, i quali, rapidamente, portano alla perdita di posizione degli elementi dentali (figura 4, elemento 31) e alla formazione di carie (figura 6). Inoltre, la componente metallica di tali strutture non permette la valutazione radiografica di infiltrazioni o carie occulte. Spesso, la porzione apicale dei manufatti raccoglie facilmente placca e tartaro, in quanto è di difficile detersione ed è frequente una risposta infiammatoria cronica dei tessuti molli peridentali, con formazione, nel tempo, di recessioni (figura 6).
Preparazione degli elementi
Gli elementi prescelti per lo splintaggio devono essere perfettamente puliti e devono presentare un tessuto parodontale sano. Vengono delicatamente irruvidite le superfici linguali dello smalto con una fresa Arkansas montata su micromotore o con una fresa football diamantata a grana media sotto abbondante irrigazione. Si procede alla pulizia e irruvidimento delle zone interdentali con una striscia abrasiva a grana medio-fine. La presenza di eventuali ricostruzioni in composito non rappresenta un limite alla metodica descritta a patto che le ricostruzioni vengano sabbiate per mezzo di microsabbiatrice con ossido di silicio, 50-80 µm, soprattutto se non recenti. La metodologia adesiva è quella del wet-bonding a tre passaggi sotto isolamento. L’isolamento si ottiene per mezzo di diga (figura 8) con stabilizzazione grazie a ganci sui premolari ed, eventualmente, fili di una composizione tale per cui non si leghino ai compositi. Per le contenzioni post-ortodontiche (figura 7) è suggerita la rimozione dell’arco senza togliere gli attacchi vestibolari, poiché possono aiutare al corretto posizionamento della diga. Se è presente una leggera ipertrofia gengivale o un’atipica anatomia dentale, che renda difficile il posizionamento della diga, può essere d’aiuto una legatura circonferenziale al colletto, sempre per mezzo di filo interdentale non bondabile. Si esegue una mordenzatura totale delle superfici dentali per 30 secondi con acido ortofosforico al 37% (figura 9) e, successivamente, si irriga abbondantemente per almeno un minuto, al fine di rimuovere al meglio i residui acidi e i prodotti dissolti. Si elimina l’acqua in eccesso mantenendo le superfici idratate e si disperde il primer lasciandolo agire per circa 20 secondi.
Si asciuga il primer in eccesso, sempre senza provocare disidratazione, e si distende un abbondante strato di bonding, avendo cura che bagni tutte le superfici isolate dalla diga e che si applichi una prolungata azione meccanica nell’aspersione per mezzo di microbrush. Tali manovre hanno due scopi: sollevare l’eventuale fango di mordenzatura e di lavorazione includendolo nella resina e promuovere la bagnabilità del substrato favorendo l’adesione. È importante ricordare che l’illuminazione del campo deve risultare moderata per aumentare i tempi di lavorabilità delle resine fotoindurenti. Si asporta il bonding in eccesso con la pistola dell’aria, l’aspiratore o con il microbrush asciutto e senza ancora mordenzare si distende un sottilissimo strato di composito flow, di colore simile agli elementi dentali, affinché bagni tutte le superfici e si insinui soprattutto nelle zone interprossimali dei denti da splintare. Si prende un filo interdentale resistente, non cerato, che non risulti bondabile e si tagliano tanti fili quanti sono gli spazi interprossimali, con lunghezze intorno a 20 cm, e si uniscono tra loro per uno dei due capi con un nodo che non permetta scorrimenti. Si posizionano i fili nelle zone interprossimali (figura 10) con il nodo dal versante vestibolare e i capi liberi da quello linguale.
La resina sui denti deve essere ancora lavorabile e con microbrush asciutti si asportano tutte le eccedenze, facendo sì che le superfici risultino bagnate di resina e che le zone interdentali siano unite senza deteriorare l’estetica vestibolare. Si procede alla prima polimerizzazione di almeno 20 secondi per superficie esposta linguale, vestibolare e soprattutto nelle zone interprossimali (i tempi sono fortemente dipendenti dalla potenza e dallo spettro della lampada utilizzata). Si esegue la misurazione della lunghezza della fibra per mezzo di una striscia di carta stagnola piombata (figura 11) che ben si adatta alle festonature linguali degli elementi dentali: essa deve essere adagiata all’altezza dei punti di contatto. Ora si sceglie il composito riempito più adatto al colore degli elementi dentali e si disperde uno strato sottilissimo sulla superficie linguale degli elementi da splintare aiutandosi con spatole e pennelli concedendo un sufficiente lasso di tempo affinché la tensione superficiale del composito bagni bene il substrato. È buon suggerimento anche quello di posizionare un’unica massa stendendola senza frammentarla: questo permette di contenere in maniera più controllata gli spessori e di esporre una minore superficie del composito all’ossigeno dell’aria, favorendo pertanto il fattore di conversione finale.
Scelta dello spessore della fibra
Le dimensioni della fibra vengono scelte in base a un ponderato compromesso tra resistenza richiesta e spazio utile. In un paziente che necessita una contenzione post-ortodontica con parodonto sano, offrono sufficiente resistenza fibre da 1 o 2 mm di altezza6. Di fronte a casi parodontali con gengiva riposizionata 2-3 mm apicalmente alla giunzione amelocementizia e con elementi a mobilità 2, siamo costretti a utilizzare una fibra di 3-4 mm di altezza e un’aumentata quantità di resina composita. Stà al corretto studio del caso la scelta ideale. Ovviamente, all’aumentare della dimensione della fibra, aumenterà anche il discomfort del paziente, ma anche la resistenza meccanica e la durata nel tempo.
Preparazione della fibra preimpregnata
Si taglia la corretta lunghezza di fibra con l’apposito tronchese, al fine di evitare sfilacciature, e si maneggia la fibra solo per mezzo di pinzette pulite (figure 12 e 13). Si immerge il segmento preparato nel bonding, finché le fibre non assumono una colorazione trasparente e omogenea: segnale che la fibra è completamente bagnata dalla resina liquida8. Si eliminano gli eccessi di bonding dalla fibra con azione meccanica di spremitura aiutandosi con una spatola metallica e si distende sulla sua superficie del composito flow del colore precedentemente scelto eseguendo una discreta azione meccanica. Tutte le manovre eseguite sulla fibra devono rispettare i margini tagliati per non incorrere in sfrangiature, che risulterebbero difficili da gestire. Si asportano nuovamente gli eccessi di flow e si prende una sufficiente quantità di composito riempito, a temperatura ambiente o meglio ancora riscaldato a 70 °C, e lo si distende sulla superficie della fibra. Aiutandosi con il dito bagnato di resina fluida e premendo molto forte si schiaccia la resina composita tra ordito e trama della tessitura della fibra. Si ripete l’operazione sull’altro lato della fibra. Questo trattamento non solo bagnerà la fibra di resina, ma riempirà, inoltre, gli interstizi del tessuto con resina composita rendendo la struttura combinata resina composita-ribbond più solidale e resistente. Per immaginare cosa accade eseguendo questa operazione basti pensare all’armatura delle colonne di cemento armato: senza la pre-impregnazione il cemento è solo superficiale al gruppo di tondini d’acciaio, tra i quali risiede un materiale fragile, con l’impregnazione il cemento ingloba nelle tre dimensioni dello spazio i tondini di rinforzo sostituendo il materiale fragile; nel caso specifico le fibre ribbond saranno circondate in buona quantità da composito riempito resistente anziché bonding, decisamente più fragile. Inoltre, la fibra così approntata è semplicissima da posizionare poiché si «attacca» alle superfici dentali opportunamente preparate e ne permette una modellazione assolutamente anatomica.
Applicazione della fibra ribbond
La fibra, preparata come sopra descritto, si appoggia al composito, non ancora polimerizzato, delle superfici linguali dei denti. Si sollevano i capi liberi del filo ribattendoli verso buccale (figura 14). Mettendo in trazione i fili ben posizionati, la fibra si modellerà perfettamente alla festonatura degli elementi dentali. Si facilita, inoltre, l’aderenza della fibra premendola contro le superfici dentali con gli strumenti dei modellazione dei compositi eliminando tutto il composito che è possibile rimuovere. Si controlla che la fibra decorra all’altezza dei punti di contatto, laddove possibile, rimanendo almeno ad 1 mm dal margine incisale dentale. Si esegue la seconda polimerizzazione per mezzo di trans-illuminazione (10-20 secondi per dente) dal versante vestibolare premendo lingualmente la fibra contro i denti col dito inumidito di bonding o con una placca in silicone morbida opportunamente sagomata (figure 15 e 16). Si completa la polimerizzazione sul versante linguale e si eliminano i fili (facendoli scorrere) e gli eventuali eccessi di composito con una fresa diamantata senza irrigazione e senza toccare la superficie smaltea. Qualora venissero eseguiti ritocchi è necessario bagnare con bonding le superfici rimodellate al fine di rimuovere polveri di composito e promuovere l’adesione con il composito sottostante. Si preleva del composito di colore adeguato per eseguire l’ultimo strato di copertura della fibra (a tal fine si può riutilizzare il composito rimosso dalle eccedenze). La copertura deve essere sufficientemente sottile da permettere limitati ingombri linguali del manufatto e deve coprire perfettamente la fibra in tutta la sua estensione riproducendo curve morbide senza scalini o zone taglienti. Essa deve rispettare la naturale festonatura linguale dei denti. Sfruttando la tensione superficiale dei compositi caldi aiuta a ottenere superfici lisce e regolari, al fine di dover eseguire il minimo ritocco possibile dopo la polimerizzazione. Si esegue quindi la terza e ultima polimerizzazione (40 secondi per superficie) ultimandola con un isolante (per esempio, glicerolo o glicerina liquida). Si rimuove la diga tagliando le zone interprossimali.
Rifinitura
La rifinitura deve essere eseguita nella misura minore possibile e non deve assolutamente esporre alcuna fibra immersa. Deve essere verificata la corretta occlusione di contatto sfiorante dei bordi incisali e delle guide canine con apposite cartine d’articolazione. La festonatura deve essere anatomica e deve permettere una perfetta igiene orale per mezzo di spazzolino e superfloss o scovolini sagomati. Le superfici del composito devono essere lucide e senza scalini9 (figure 17 e 18); vestibolarmente deve essere eliminata ogni traccia di composito. Le frese più utili sono gommini diamantati di varia misura e fresa diamantata fine a fiamma per i piccoli ritocchi incisali e nelle zone interprossimali; per la lucidatura è consigliabile uno spazzolino diamantato e feltro associato a paste diamantate da 1 µm. In caso di esposizione accidentale di una parte della fibra è sufficiente sabbiare la zona di composito e fibra, decontaminare con una mordenzatura e ripristinare la parte mancante seguendo le regole di adesione dei compositi.
Istruzioni per il paziente
I pazienti avvertiranno un aumento di volume linguale che, nonostante si aggiri sui 0,6 mm, viene prontamente notato dalla lingua, ma anche rapidamente dimenticato5 (in 24/48 ore). La contenzione linguale determina anche una sensazione di unione tra i denti splintati e, dato che le forze occlusali vengono distribuite su tutti gli elementi spintati, il paziente deve «tarare» la pressione della zona incisale poiché potrebbe essere inavvertitamente eccessiva. Inoltre, chi ha ricevuto una contenzione linguale non deve «cedere» alla sensazione di estrema stabilità e resistenza dentale che ne deriva, pertanto non deve mordere con forza sostanze troppo dure (come torrone, pane secco, nocciole ecc.). L’igiene deve essere eccellente e il filo deve essere passato giornalmente, pena gengivite con aumento di volume delle papille e formazione di depositi di tartaro che impediscono il passaggio di fili o scovolini. Le sedute di igiene professionale e, ancor più, i controlli devono essere eseguiti regolarmente e si istruisce il paziente che se avverte con la lingua una scheggiatura o nota una frattura deve immediatamente farlo presente affinché si possa riparare il composito prima di un cedimento strutturale del manufatto.
Conclusioni
La metodica di splintaggio descritta è assolutamente conservativa e totalmente reversibile10. L’impatto estetico del paziente rimane invariato, classificando tale riabilitazione come la più estetica delle metodiche proposte in letteratura, in quanto non diminuisce valore e traslucenza degli elementi dentali11. La resistenza e la mantenibilità sono compatibili con risultati positivi a lungo termine12. La metodica si presenta in linea con la moda delle riabilitazioni metal-free non generando sensazioni sgradevoli al contatto con altri metalli13. Un qualsiasi danneggiamento della struttura può essere immediatamente risistemato con del nuovo composito, seguendo le regole d’adesione precedentemente descritte14. Se il clinico ha soddisfatto tutti i requisiti precedentemente descritti, il paziente riscontra grande comfort e non presenta difficoltà al mantenimento15. Alla luce di queste considerazioni la metodica sembra rappresentare, paragonata alle alternative proposte in letteratura, il gold-standard degli splintaggi linguali intercanini dell’arcata inferiore.
Corrispondenza
Davide Farronato, Istituti clinici di perfezionamento, V. della Commenda 10, 20122 Milano, Tel: 0257992545, e-mail: Davide.Farronato@unimi.it
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