CONDIVIDI

Validated psychometric scales to measure dental fear/anxiety among children and adolescents in Italy. A systematic review

La paura/ansia dentale rappresenta una barriera che impedisce o ritarda
i trattamenti odontoiatrici nei bambini e negli adolescenti. Scopo di questo studio è stato quello di effettuare una revisione della letteratura scientifica al fine di comprendere se esistono versioni italiane validate delle scale psicometriche CFSS-DS (Children’s Fear Survey Schedule-Dental Subscale) e MCDAS (Modified Child Dental Anxiety Scale)per misurare la prevalenza e i valori dei punteggi medi dell’ansia dentale in età pediatrica.

Eleonora Lupatelli1, Stefania De Giorgio 2, Sara Colombo2, Silvia Caruso3, Alessandro Montedori4 , Michele Nardone5
1Scienze biomediche, Unità di Odontoiatria pediatrica, Università degli Studi di Perugia
2 Dipartimento di Odontoiatria Materno-Infantile , Istituto Stomatologico Italiano, Milano
3 Dipartimento di Medicina clinica, Sanità pubblica, Scienze della vita
e dell’ambiente, Università degli Studi dell’Aquila
4 Regione Umbria, Servizio Programmazione Assistenza Ospedaliera, Perugia
5 Ministero della Salute, Segretariato generale, Roma

Riassunto
Un bambino/adolescente su sette soffre di un livello elevato di paura/ansia dentale che ostacola o ritarda la fruizione delle cure odontoiatriche. Per superare questa condizione psicologica negativa è necessaria una diagnosi precoce mediante scale psicometriche validate adeguate ai bambini, come la CFSS-DS (Children’s Fear Survey Schedule-Dental Subscale) e la MCDAS (Modified Child Dental Anxiety Scale). Lo scopo di questo paper è stato quello di eseguire una revisione della letteratura al fine di verificare l’esistenza di studi di validazione relativi ai due questionari sopracitati.
Metodi. È stata eseguita una ricerca sistematica dettagliata degli studi pubblicati alla fine di febbraio 2016 nei database elettronici più pertinenti (Medline, Embase e Web of Science) con termini Mesh ben calibrati. Per l’estrazione dei dati sono stati selezionati solo studi sull’affidabilità e validità dei questionari CFSS-DS e/o MCDAS condotti su bambini e adolescenti italiani.
Risultati. La revisione della letteratura ha fornito 905 documenti per 43 dei quali è stato recuperato il testo completo. Altri 5 testi completi sono stati ricavati dalla ricerca dei paper disponibili. L’analisi di tutti i testi completi non ha individuato alcuno studio relativo alle procedure di validazione condotto tra bambini o adolescenti italiani.
Conclusioni. L’assenza di studi validati in Italia relativamente a due delle scale psicometriche più pertinenti (CFSS-DS ed MCDAS) solleva dubbi sull’attenzione mostrata dai professionisti dentali italiani per l’argomento dell’ansia dentale tra bambini e adolescenti.In questo campo saranno quindi necessari ulteriori studi ben strutturati dal punto di vista metodologico sulla popolazione italiana.

Summary
One in seven children or adolescents suffer from a high level of dental fear/anxiety (DFA) hindering or delaying their dental service attendance. To overcome this negative psychological condition an early diagnosis should be performed through validated psychometric scales adequate for children, such as the Children’s Fear Survey Schedule-Dental Subscale (CFSSDS) and the Modified Child Dental Anxiety Scale (MCDAS). The aim of this paper is to review the literature in order to verify the existence of validation studies regarding the above mentioned two questionnaires.
Methods. A detailed systematic research of studies published at the end of February 2016 into the most relevant electronic data bases (Medline, Embase and Web of Science) with well calibrated Mesh words was performed. Only studies reporting data about the reliability and validity concerning CFSS-DS and/or MCDAS carried out among Italian children and adolescents were selected for data extraction.
Results. The literature review yielded 905 records, for 43 of which the full text was retrieved.  In addition, a further 5 full texts were also derived by the searching of available papers. After the examination of all full texts no studies reporting validation procedures carried out among Italian children or adolescents were found.
Conclusion. The absence of validated studies in Italy regarding two of the most relevant psychometric scales (CFSS-DS and MCDAS) raises concerns about the attention shown by  Italian dental practitioners to the matter of children’s/adolescents’ dental anxiety. Further  methodologically well conduced studies in this field should be performed on Italian population. 

 

La paura/ansia dentale è una condizione che colpisce non solo bambini e adolescenti, ma anche la popolazione adulta. Quasi un individuo su sette soffre di un livello elevato di ansia dentale, tale da impedire un trattamento alla poltrona adeguato in termini di qualità e completezza 1, 2. Tale condizione causa, inoltre, perdita di tempo e aumento dei costi relativi al trattamento 3 nonché stress per l’odontoiatra 4.

L’ansia dentale rappresenta una notevole barriera che impedisce o ritarda i trattamenti odontoiatrici nei bambini, paragonabile per importanza a fattori sociali ben noti, quali basso reddito familiare, livello di istruzione dei genitori, area geografica, costi elevati dei trattamenti odontoiatrici e scarsa sensibilizzazione da parte dei pediatri 5, 6. Una conseguenza immediata di questa minore fruizione dei trattamenti odontoiatrici in età pediatrica è la presenza di 621 milioni di bambini in tutto il mondo con denti decidui non trattati 7. Un programma precoce e regolare di visite odontoiatriche, infatti, rappresenta un’abitudine positiva per la prevenzione nonché per la diagnosi precoce e il trattamento della carie nei bambini 8.
I vantaggi sono particolarmente evidenti quando i bambini vengono sottoposti alle visite odontoiatriche a partire da un’età inferiore a 3 anni 9.

Tra le cause di minore fruizione delle cure odontoiatriche, l’ansia dentale è quella che maggiormente coinvolge gli odontoiatri 10. La prima visita dal dentista può essere un’esperienza traumatizzante, soprattutto se i giovani pazienti devono affrontare fattori scatenanti la paura, come le iniezioni dentali 11-17, la vista o il rumore di un trapano 11, 12, 15, 18, 19, l’estrazione di un dente 19-22, la sensazione di soffocamento 15 e il lasciarsi trattare da un estraneo 15, 16, 19.

Tuttavia le cause dell’ansia dentale non devono essere attribuite esclusivamente all’ambiente dello studio dentistico; altri fattori o tratti della personalità possono svolgere un ruolo fondamentale nell’insorgenza di questa condizione, come ansia generalizzata 10, 23, 24, umore 23, carattere 24, 25, stato emotivo 26, paura dentale dei genitori 11, 27-30 e stato sociale della famiglia 31, 32.

L’ansia dentale come “tratto” della personalità esprime la propensione di base del bambino a provare paura durante la visita e il trattamento odontoiatrico e viene generalmente misurata mediante scale psicometriche 33 che consentono una valutazione preliminare (prima del trattamento) dell’ansia dentale; si tratta di strumenti atti a pianificare procedure di trattamento specifiche per i bambini quando vengano diagnosticati livelli elevati di ansia dentale 34.

I bambini che si sottopongono con paura alle visite odontoiatriche hanno una maggiore probabilità di mostrare reazioni/comportamenti negativi tali da impedire l’esecuzione corretta del trattamento. La reazione negativa dei bambini sulla poltrona odontoiatrica ostacola il dentista nell’esecuzione del trattamento; queste “difficoltà di gestione del comportamento dentale”, come vengono definite tali reazioni, possono essere valutate e misurate dagli operatori dentali per mezzo di scale specifiche (ad es. Frank Scale) 35. Esistono altri metodi per misurare l’ansia dentale, come la valutazione “fisiologica” e i “test proiettivi” 2, 36. La valutazione fisiologica è basata sulla variazione dei parametri fisiologici dei pazienti, come la frequenza cardiaca o del polso, nonché i livelli di cortisolo salivare, ma in letteratura le opinioni sulla validità delle misurazioni fisiologiche sono controverse 37. Inoltre, per alcuni tipi di misurazioni, come i test del cortisolo, sono stati espressi dubbi ulteriori su costi e difficoltà di applicazione nella pratica quotidiana 33. I test proiettivi, basati sull’interpretazione psicologica dei disegni dell’ambiente dentistico (ad es. del dentista) realizzati dai bambini sono ritenuti un metodo valido e interessante per valutare l’ansia dentale 38, ma è stato sollevato qualche dubbio riguardo la loro attendibilità 36.

Dopo una revisione della letteratura scientifica sull’ansia dentale tra i bambini, siamo riusciti a identificare solo due scale psicometriche pensate e create specificamente per bambini e adolescenti: la MCDAS (Modified Children’s Dental Anxiety Scale) e la CFSS-DS (Children Fear Schedule Survey-Dental Subscale). Entrambe sono costituite da domande (voci) che descrivono situazioni con cui bambini e adolescenti sono invitati a confrontarsi al momento di sedersi sulla poltrona odontoiatrica (ad es. la vista dell’iniezione o l’estrazione di un dente). Per ogni domanda il bambino può indicare la propria paura su una scala di valutazione da cinque punti, compresi tra “per niente spaventato” (1 punto) a “molto spaventato” (5 punti), chiamata Likert Scale. La CFSS-DS è costituita da 15 voci con punteggi che variano da 15 a 75 39, mentre la MCDAS è costituita da 8 voci con punteggi che variano da 8 a 40. Le traduzioni di queste scale psicometriche devono essere validate in merito alla loro idoneità a essere utilizzate su una data popolazione; anche il valore di cut-off indicante i soggetti molto spaventati deve essere creato ad hoc sulla popolazione esaminata.

Lo scopo di questo studio è stato quello di effettuare una revisione della letteratura scientifica corrente al fine di comprendere se esistono versioni italiane validate delle scale CFSS-DS e MCDAS per misurare la prevalenza e i valori dei punteggi medi dell’ansia dentale tra bambini e adolescenti.

Metodi

Criteri di inclusione
Disegno dello studio: questa revisione include solo studi trasversali e di coorte contenenti dati sulla validità ed affidabilità delle versioni italiane della CFSS-DS e della MCDAS.
Popolazione: bambini e adolescenti (età 0-19 anni) senza malattie sistemiche né disturbi psicologici diagnosticati.
Ambiente: ambulatori dentistici privati e pubblici (generici o pediatrici) nonché scuole e asili.
Endpoint: i dati primari sono rappresentati dai coefficienti di affidabilità e validità delle due scale usate per misurare il tratto dell’ansia dentale tra bambini e adolescenti, CFSS-DS (Children’s Fear Survey Schedule-Dental Subscale) e MCDAS (Modified Child Dental Anxiety Scale).
I risultati secondari sono rappresentati dal punteggio medio e dalla prevalenza di ansia dentale registrati nella popolazione di bambini e adolescenti italiani in cui sono state eseguite le validazioni dei questionari.

Criteri di esclusione
In questa revisione non sono stati considerati editoriali, case report e studi retrospettivi. Non sono stati inclusi gli studi comprendenti meno di 50 partecipanti e gli studi che riferivano solo dati relativi alla validità o solo dati relativi all’affidabilità. Inoltre sono stati esclusi gli studi non realizzati in Italia nonché gli studi senza indici di correlazione chiaramente espressi per le procedure di validazione delle scale CFSS-DS e MCDAS. Infine, sono stati esclusi anche gli studi scritti in lingue diverse dall’inglese o dall’italiano.

Ricerca nella letteratura
È stata adottata una strategia di ricerca adeguata per Medline, ma opportunamente rivista per ogni database (Medline, Embase, Web Of Science). L’intera serie di termini Mesh e la relativa combinazione al fine di effettuare una revisione dettagliata della letteratura sull’affidabilità e validità delle versioni italiane dei questionari CFSS-DS and MCDAS sono riportate nella Tabella 1. La ricerca è stata effettuata nel febbraio 2016.

Selezione degli studi
Tutti i documenti identificati come potenzialmente pertinenti per l’esame del testo completo, ottenuti mediante la ricerca condotta nei database, sono stati memorizzati in EndNote X7, un pacchetto software per la gestione delle bibliografie, e uniti in un database centrale. I duplicati dei documenti individuati sono stati eliminati. I documenti di interesse ai fini di questa revisione sono stati cercati consultando anche altre fonti, come libri di testo ed elenchi di riferimenti bibliografici di studi e revisioni pertinenti. Uno screening dettagliato di titoli e abstract dell’intera serie di documenti recuperati è stato eseguito da due revisori indipendenti (GL, EL). Quindi, i testi completi degli articoli identificati come potenzialmente soddisfacenti i criteri di inclusione sono stati recuperati per l’estrazione dei dati. La ricerca è stata effettuata fino al mese di marzo 2016. Le divergenze sono state risolte mediante discussione o, quando non è stata possibile una soluzione, mediante valutazione da parte di un terzo autore di revisioni (RG).

Estrazione e gestione di dati
L’estrazione dei dati è stata effettuata da due revisori indipendenti (SC, LP) e le divergenze sono state risolte mediante discussione o chiedendo l’opinione di un terzo revisore (RG). I dati estratti sono stati raccolti in una tabella specifica. I dati recuperati descrivevano le caratteristiche più rilevanti degli studi, come l’anno di pubblicazione, il paese e l’ambiente dello studio, le caratteristiche dei partecipanti (numero, età, genere), il tipo di scala psicometrica usata, il tipo di coefficiente di correlazione usato per le analisi di affidabilità e validità, oltre al punteggio medio e ai dati sulla prevalenza dell’ansia dentale nella popolazione di bambini italiani in cui sono state validate le scale CFSS-DS e MCDAS.

Analisi dei dati
Per ogni studio che soddisfaceva i criteri di inclusione, sono stati valutati i coefficienti di affidabilità e validità delle scale psicometriche al fine di verificare se i loro valori fossero sufficienti a dimostrare che le scale CFSS-DS e MCDAS sono strumenti di misurazione dell’ansia dentale validi e affidabili. Per i risultati secondari sono state estratte le stime di prevalenza cruda (numero di casi/dimensioni del campione) insieme agli errori standard. I tassi di prevalenza sono stati trasformati in stime logit usando la seguente formula: lp = ln [p/ (1 − p)], dove lp = stima logit dell’evento; ln = logaritmo naturale; p = stima del livello di studio 40, 41. Il modello ad effetti casuali DerSimonian e Laird è stato usato per raggruppare le stime logit degli eventi 42. Successivamente le stime logit raggruppate sono state trasformate in stime di prevalenza con la formula seguente: p = elp/(elp + 1): dove p = prevalenza ed e = la base del logaritmo naturale 43. L’eterogeneità dei tassi di prevalenza è stata valutata usando l’indice I2 44.

Risultati

La ricerca nei database elettronici (Medline, Embase, Web Of Science) ha identificato 905 documenti. Dall’intera serie di documenti selezionati sono stati rimossi 491 duplicati e sono stati vagliati 414 documenti. Dopo una valutazione dettagliata dei titoli e degli abstract, 38 documenti sono stati valutati come pertinenti per l’esame del testo completo. Inoltre, cinque testi completi sono stati ottenuti mediante procedure di ricerca manuale da libri di testo ed elenchi di riferimenti bibliografici di studi clinici e revisioni pertinenti. Nel complesso, 43 testi completi sono stati ottenuti e valutati per idoneità. Il processo di screening dello studio è descritto nella Figura 1.

Figura 1

Tutti i 43 studi sono stati esclusi perché nessuno di loro soddisfaceva i requisiti di inclusione (Tabella 2).

Tabella 2
Discussione

La paura dentale è una questione di interesse mondiale, descritta anche tra la popolazione italiana. In base a una revisione della letteratura dell’ultimo decennio, l’approccio più comune allo studio della paura dentale è risultato correlato al trattamento chirurgico dentale nei pazienti adulti: l’estrazione dei terzi molari o la chirurgia implantare o parodontale. Questo interesse potrebbe essere dovuto al fatto che la chirurgia è una delle procedure odontoiatriche più invasive che facilmente genera ansia nei pazienti 45-49. In questi studi, le scale psicometriche sono state utilizzate prevalentemente in pazienti adulti, con caratteristiche diverse da quelle considerate in questa revisione, come le versioni originali o modificate della Dental Anxiety Scale (DAS o MDAS) e della Visual Analogue Scale (VAS). Sempre considerando la popolazione adulta italiana, è stato individuato un altro studio che trattava la paura dentale in relazione al bruxismo, nel quale sono state usate scale psicometriche utili per gli adulti ma non per i bambini 48.

Gli studi sulla paura dentale nella popolazione italiana, sia in quella pediatrica sia in quella adulta, sono risultati generalmente scarsi. Tre studi riferivano la prevalenza dell’ansia dentale tra i bambini rispetto a una vasta gamma di variabili relative sia alle caratteristiche ed esperienze dei bambini sia al loro ambiente familiare e sociale 50-52. Considerando anche l’adolescenza, sono stati trovati solo tre studi relativi a teen-ager italiani. Il primo, condotto in diversi paesi europei distribuiti omogeneamente, correlava gli indici di carie dmft/DMFT alla paura dentale 53; il secondo indagava le cause della paura dentale tra gli adolescenti mentre il terzo paragonava il livello di paura dentale tra i pazienti che si sottoponevano al trattamento dentale rispetto a soggetti non trattati.

Dall’analisi è risultato che non esistono studi che descrivano le procedure di validazione condotti tra bambini e adolescenti in Italia.

Conclusioni

L’assenza di studi di validazione condotti tra bambini e adolescenti italiani deve stimolare una maggiore ricerca ben mirata per valutare l’affidabilità e validità delle scale psicometriche più utili per i bambini, come CFSS-DS ed MCDAS. L’assenza in Italia di scale psicometriche validate per i bambini genera preoccupazioni sul reale interesse da parte degli odontoiatri verso la necessità di misurare l’ansia dentale al fine di individuare strategie mirate per superare un tratto negativo della personalità così specifico e quindi eseguire un trattamento dentale adeguato.

Finanziamenti
Lo studio è stato finanziato dal Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie, Ministero della Salute (finanziamento CCM 2015). Lo sponsor dello studio non è stato coinvolto nel disegno dello studio, né nella raccolta, analisi e interpretazione dei dati, né nella redazione dell’articolo o nella decisione di sottoporlo alla pubblicazione. Gli autori si dichiarano indipendenti dagli sponsor dello studio.

 

 

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