Tecnica chirurgica
Il giorno stesso dell’intervento viene eseguita OPT di controllo per verificare la posizione dell’impianto nei due terzi inferiori del seno mascellare. Il fornice vestibolare superiore, la parete anteriore del mascellare e la mucosa del palato duro vengono infiltrate monolateralmente con anestetico locale ed epinefrina 1:80.000. L’incisione chirurgica viene generalmente eseguita a metà altezza del fornice vestibolare, ma può essere posizionata anche in cresta alveolare se, ad esempio, qui è già stata incisa la mucosa alcuni giorni prima per procedere all’intervento di implantologia dentaria. La parete anteriore del seno mascellare viene rapidamente esposta seguendo il piano sottoperiosteo al fine di ridurre i sanguinamenti ed evidenziare al meglio la conformazione ossea e il nervo infraorbitario. Questo viene isolato delicatamente, ponendo attenzione a non
trazionarlo o comprimerlo con i divaricatori. Con un pennarello chirurgico viene disegnato sulla parete anteriore del seno mascellare un rettangolo di dimensioni non inferiori a 2,5 per 1,5 cm. La sua precisa posizione ed estensione dipendono dalla posizione del corpo estraneo da recuperare all’interno del seno mascellare. Vengono quindi effettuate due coppie di fori contrapposti internamente ed esternamente agli angoli bassi del rettangolo. Questa manovra viene effettuata prima delle osteotomie perimetrali dello sportello per evitare di strapparlo dal sottile cardine mucoso che lo vascolarizza. Viene quindi ripercorsa con osteotomie la finestra rettangolare già disegnata. I lati verticali (mediale e laterale) e inferiore sono osteotomizzati con una fresa rotante sottile, oppure con una altrettanto sottile sega reciprocante. La mucosa sinusale retrostante è intenzionalmente sezionata unitamente all’osso. Il lato superiore del rettangolo viene allestito fresando unicamente l’osso, nel rispetto della mucosa sinusale retrostante. Questa manovra ricorda un tipico accesso osteotomico di sinus lift. Il fine è di mantenere un “cardine” mucoso che permetta di mobilizzare lo sportello lussandolo verso l’alto. Il secondo scopo è di garantire la vascolarizzazione dello sportello stesso, premessa fondamentale perché non si infetti in modo irreversibile o non si riassorba nel periodo post-operatorio.
Una volta ruotato lo sportello verticalmente, si ottiene visione diretta dell’interno della cavità sinusale. Il corpo estraneo viene rimosso facilmente tramite strumento a presa come una pinza o un Klemmer. Eventuali ipertrofie mucose reattive possono venire courettate in modo diretto. Ripetuti lavaggi con fisiologica riducono la carica batterica locale. A questo punto viene passato un filo di sutura riassorbibile nei due fori contrapposti a un angolo inferiore dello sportello. La stessa manovra viene eseguita in corrispondenza dell’altro angolo. Lo sportello di accesso viene quindi ruotato verso il basso fino a occupare la posizione iniziale. La sua stabilizzazione è mantenuta dal cardine mucoso superiore e dal serramento dei nodi dei fili di sutura siti agli angoli inferiori dello sportello. La sutura mucosa finale termina l’intervento. Il tempo chirurgico non supera abitualmente i 30 minuti. Nel caso in cui si sia osservata una tendenza al sanguinamento della mucosa sinusale ipertrofica, può venire eseguito nella fossa nasale corrispondente un tamponamento anteriore con Merocel per 24 ore. Al paziente viene raccomandato di non soffiarsi il naso per 10 giorni, di starnutire senza “tappare” il naso, di effettuare trattamento di umidificazione nasale 2 volte al giorno per 2 settimane.
Risultati
In tutti i casi trattati è stato possibile ottenere la rimozione del corpo estraneo presente nel seno mascellare. In tutti i casi è stata documentata la corretta stabilizzazione dello sportello di accesso tramite esame TAC a distanza di almeno 4 mesi dall’intervento. Non si sono rilevati riassorbimenti degli sportelli stessi. La sintomatologia infettiva è regredita in tutti i casi in cui era presente. L’ipertrofia mucosa reattiva è regredita completamente nel 63,6% dei casi. Nei restanti casi (36,4%) si è ridotta in modo incompleto. In tutti i casi (8 pazienti, corrispondenti al 24,2%) in cui il paziente ha richiesto all’Autore di reinserire l’impianto ciò è stato effettuato con contestuale rialzo del seno e innesto di osso autologo ad almeno 6 mesi di distanza dall’intervento di cui sopra, senza che si verificasse complicanza alcuna. La mucosa sinusale non presentava in alcun caso lacerazioni in corrispondenza dell’accesso chirurgico precedente.
