Riassunto
La regione cervicale degli elementi dentari può essere spesso interessata da abrasioni dentarie correlate a una concomitante recessione dei tessuti molli. Nel seguente articolo è presentato un caso clinico di abrasione cervicale di un elemento dentario precedentemente trattato erroneamente con un restauro in resina composita che si estendeva fino alla superficie radicolare del dente. Un’attenta preparazione e motivazione del paziente ha reso possibile un piano di trattamento perio-restaurativo. In particolare, è stato possibile modificare il restauro precedentemente effettuato abbinandolo a una chirurgia mucogengivale. La metodica ha garantito, evitando la sostituzione del restauro in composito, il raggiungimento di un elevato risultato estetico e un ottenimento della corretta anatomia funzionale della zona interessata.
Summary
Aesthetic treatment of gingival recession associated to a pre-existent cervical restoration.
The cervical region of the teeth can often be affected by dental abrasion related to a concomitant soft tissue recession. A clinical case of a dental element’s cervical abrasion, previously treated incorrectly with a composite resin restoration extended up to the root surface, is presented in the following article. Careful preparation and motivation of the patient made possible a perio-restorative treatment plan. In particular it was possible to modify the restoration previously performed combining it to a mucogingival surgery. The method has guaranteed, avoiding the replacement of the composite restoration, the attainment of a high aesthetic result and a regaining of the correct functional anatomy of the affected area.
Giacomo Santoro1
Alessandro Masci2
Angelo Calderini3
Mario Beretta4
Giovanni Zucchelli5
1Consulente in Parodontologia, Ospedale San Raffaele, Milano
2Frequentatore reparto di Parodontologia, Ospedale San Raffaele, Milano
3Consulente in Riabilitazioni Protesiche, Ospedale San Raffaele, Milano
4Reparto di Implantologia Clinica Odontoiatrica, Università degli Studi di Milano, Fondazione IRCSS Cà Granda
5Professore associato, reparto di Parodontologia, Università di Bologna
La recessione gengivale è definita come lo spostamento del tessuto molle marginale apicalmente alla giunzione smalto-cemento con esposizione della superficie radicolare1. La recessione gengivale è una caratteristica comune sia delle popolazioni che praticano un elevato livello di igiene orale sia di quelle con uno scarso livello di igiene2. Principalmente l’eziologia delle recessioni è riconducibile a fattori meccanici, come il trauma da spazzolamento, a lesioni infiammatorie localizzate dovute alla placca (scarsa igiene orale e restauri sottogengivali), a forme generalizzate di malattia parodontale distruttiva e al trattamento ortodontico3. Nel 1985 Miller ha descritto una classificazione delle recessioni che considera la posizione del margine gengivale in rapporto alla giunzione mucogengivale e al livello dei tessuti parodontali interdentali4:
- classe I: la recessione del tessuto marginale non si estende fino alla linea mucogengivale e non vi è perdita ossea e di tessuto molle interdentale;
- classe II: la recessione del tessuto marginale raggiunge o supera la linea mucogengivale e non vi è perdita ossea e di tessuto molle interdentale;
- classe III: la recessione del tessuto marginale raggiunge o supera la linea mucogengivale e la perdita ossea e di tessuto molle interdentale è apicale alla giunzione amelo-cementizia, ma coronale all’estremità apicale della recessione;
- classe IV: la recessione del tessuto marginale si estende oltre la linea mucogengivale e la perdita ossea interdentale è apicale all’estremità apicale della recessione stessa.
È possibile ottenere una ricopertura radicolare completa solo nelle recessioni di I e II classe, mentre nei difetti di III classe ci si può aspettare una ricopertura parziale. Nei difetti di IV classe, invece, la ricopertura radicolare non è possibile. I principali motivi per cui si eseguono interventi di ricopertura radicolare sono il ripristino estetico-funzionale, l’ipersensibilità radicolare, il trattamento delle carie radicolari poco profonde e le abrasioni cervicali. Per la ricopertura radicolare sono state impiegate diverse tecniche - che prevedono la rotazione del lembo, lo spostamento laterale del lembo o lo spostamento dello stesso in posizione coronale - associate o meno a innesti di tessuto connettivo subepiteliale. Nella scelta della tecnica chirurgica devono essere presi in considerazione diversi parametri come l’ampiezza e la profondità della recessione, la disponibilità di tessuto cheratinizzato, la presenza di inserzioni muscolari e di abrasioni cervicali, la valenza estetica degli elementi da trattare. Nei pazienti in cui è presente una quantità adeguata di tessuto cheratinizzato apicalmente o lateralmente alla recessione sono indicate le tecniche chirurgiche con lembi peduncolati (lembi spostati coronalmente o lembi ruotati)5-10. Se invece il tessuto cheratinizzato lateralmente o apicalmente al difetto non è di dimensioni adeguate, devono essere utilizzate tecniche chirurgiche che prevedono l’utilizzo di un innesto libero o di una tecnica bilaminare11-17. Queste tecniche sono indicate sia nel caso di recessione di elementi dentari con radici prominenti sia nel caso di canini o di elementi dislocati buccalmente per migliorare la qualità dei tessuti molli marginali18. I dati dalla letteratura riportano percentuali di ricopertura radicolare con innesti gengivali liberi dal 53% al 95%4,13,16,19, ma la bassa predicibilità e lo scarso risultato estetico non ne raccomandano l’uso20. Il risultato estetico è migliore utilizzando un lembo peduncolato per ricoprire l’innesto (tecnica bilaminare)21-24. Studi comparativi hanno riportato che con innesti di tessuto connettivo si ottengono percentuali maggiori di ricopertura radicolare (80-85%) rispetto a innesti gengivali liberi (43-53%)25,26. La tecnica bilaminare originale descritta da Raetzke22 è stata successivamente modificata per garantire risultati di ricopertura radicolare più estetici e più predicibili. Alcuni Autori hanno utilizzato una busta22,27 o un lembo riposizionato21 per coprire parzialmente l’innesto epitelio-connettivale. Altre tecniche prevedevano lembi spostati coronalmente con o senza incisioni verticali di rilasciamento10,23,28 o lembi con spostamento laterale delle papille29 per coprire gli innesti di tessuto connettivo. Successivamente è stata proposta una modifica della tecnica bilaminare utilizzando un innesto di tessuto connettivo ridotto in spessore e in dimensione apico-coronale, posizionato apicalmente alla giungione smalto-cemento30. Obiettivo delle tecniche bilaminari è migliorare il risultato estetico mascherando l’aspetto bianco cheratosico che si ottiene utilizzando una tecnica di innesto epitelio-connettivale.
Caso clinico
Il paziente, maschio, di 43 anni, non fumatore, si è presentato alla nostra osservazione con una recessione gengivale profonda pressoché priva di tessuto cheratinizzato apicale all’esposizione radicolare, con presenza vestibolare di un restauro in resine composite che si estende a livello della superficie radicolare del dente 13 (Figura 1). L’eziologia di tale recessione è imputabile a fattori meccanici, in particolare al trauma da spazzolamento favorito dalla posizione buccale del dente. La presenza di tessuto demineralizzato e abraso apicalmente al restauro in composito porta a ipotizzare che al momento dell’esecuzione il margine gengivale si trovasse a livello del limite apicale del restauro e che la sua successiva infiltrazione abbia contribuito alla genesi della recessione gengivale. Il paziente riferiva problemi estetici e forte ipersensibilità dentinale. All’esame obiettivo si valuta il rapporto tra il limite apicale della recessione gengivale e la giunzione mucogengivale, si esegue il sondaggio parodontale interdentale e si verifica radiograficamente l’integrità della cresta ossea. La diagnosi è di recessione gengivale di II classe di Miller. Viene programmato un intervento di
chirurgia plastica parodontale, che prevede la tecnica bilaminare con lembo spostato coronalmente e innesto connettivale prelevato dal palato, associato alla correzione intraoperatoria del restauro in composito. Effettuata l’anestesia locale, si esegue un lembo trapezoidale (Figura 2) con due incisioni orizzontali di 3 mm eseguite entrambe a una distanza dal vertice delle papille anatomiche pari alla profondità della recessione più 1 mm31. Le incisioni orizzontali vengono eseguite di 3 mm per garantire un ampio letto vascolare alle papille chirurgiche del lembo spostato coronalmente. Successivamente vengono realizzate due incisioni verticali leggermente divergenti apicalmente, che raggiungono la mucosa alveolare. Queste incisioni sono più divergenti rispetto a quelle praticate nel solo lembo spostato coronalmente, come avviene con la tecnica di ricopertura radicolare, per garantire un maggior letto vascolare sia all’innesto che al lembo di ricopertura. Lo scollamento del lembo viene eseguito dapprima con il bisturi, a spessore parziale, nella zona delle papille chirurgiche compresa tra le incisioni
orizzontali e l’area del solco gengivale apicale alla radice esposta, poi con lo scollaperiostio, a spessore totale, a livello del tessuto molle apicale dall’esposizione radicolare fino alla cresta ossea, e poi di nuovo a spessore parziale con la lama del bisturi parallela al piano osseo per distaccare dal periostio le fibre muscolari. Successivamente viene eseguita un’incisione superficiale per liberare il
lembo dalle inserzioni muscolari sottomucose. In tal modo il lembo senza tensioni (Figura 3) può essere mobilizzato coronalmente. La mobilizzazione coronale del lembo viene considerata adeguata quando la porzione marginale del lembo è libera di raggiungere passivamente un livello coronale alla giunzione amelo-cementizia del dente. Infatti, il lembo dovrebbe essere stabile nella sua posizione coronale anche senza le suture. Il precedente restauro in composito è stato ridotto coronalmente in modo da riportarlo al livello della linea di ricopertura radicolare31, modificato nel suo profilo e lucidato32. La superficie radicolare è stata quindi levigata con curette solo nella porzione radicolare esposta con perdita di attacco clinico (Figura 4). Le superfici della radice esposta appartenenti all’area della deiscenza ossea anatomica non devono essere strumentate per non danneggiare il cemento radicolare in cui sono ancora inserite le fibre di tessuto connettivo. In seguito la superficie radicolare viene trattata con EDTA in gel al 24% per 2 minuti per eliminare il fango dentinale e migliorare l’adesione del coagulo alla superficie radicolare (Figure 5-6).
Nelle zone interdentali coronali alle incisioni orizzontali le papille anatomiche vengono disepitelizzate con delle forbicine da microchirurgia per creare un letto di tessuto connettivo sanguinante (Figura 7) sul quale vengono suturate le papille chirurgiche spostate coronalmente. Affinché il lembo raggiunga il vertice delle papille anatomiche disepitelizzate, il tessuto molle vestibolare viene posizionato 1 mm coronale alla giunzione amelocementizia per compensare
la contrazione dei tessuti durante la guarigione33,34. L’innesto di tessuto connettivo deriva dalla disepitelizzazione di un lembo libero prelevato dal palato a spessore parziale (Figura 8)35. La zona di prelievo viene ricoperta con una matrice connettivale e suturata con filo riassorbibile in PGA 6/0 che viene rimossa dopo 7 giorni. L’innesto viene disepitelizzato completamente con la lama del bisturi, perché verrà ricoperto interamente dal lembo primario, e vengono rimossi eventuali residui di tessuto adiposo sulla superficie interna. L’innesto connettivale ha una dimensione mesiodistale di 6 mm maggiore dell’ampiezza della recessione e un’altezza pari alla deiscenza ossea. Lo spessore, circa 1 mm, serve per compensare la concavità creatasi successivamente alla strumentazione meccanica della superficie radicolare; infatti l’innesto funge da mantenitore di spazio per impedire il collasso del lembo all’interno della concavità radicolare. L’innesto viene posizionato sul sito ricevente a livello della CEJ e fissato alla base delle papille anatomiche disepitelizzate mediante punti staccati con filo riassorbibile in PGA 7/0 facendo attenzione a non posizionare troppo coronalmente l’innesto (Figure 9-10).
Ciò aumenterebbe il rischio di esposizione dello stesso durante la guarigione. La sutura del lembo mucoso comincia a livello dalla zona più apicale delle incisioni verticali con punti staccati e filo riassorbibile in PGA 6/0. Successivamente vengono eseguite due suture sospese a livello delle papille interdentali ancorate al cingolo palatale con filo riassorbibile in PGA 6/0 (Figura 11). La sutura
sospesa serve ad alloggiare le papille chirurgiche sulle papille anatomiche precedentemente disepitelizzate e ottenere un adattamento ottimale del lembo alla convessità del profilo del restauro in composito. Le suture vengono rimosse dopo 14 giorni. Le cure post-operatorie consistevano in 3 sciacqui al giorno di un minuto con clorexidina allo 0,12% per 21 giorni
e antinfiammatorio non steroideo al bisogno (Figura 12). Alla quarta-quinta settimana (Figure 13-14) si è consigliata la ripresa dello spazzolamento con spazzolino ultra-morbido e tecnica a rullo. Dopo altre 3-4 settimane il paziente ha ripreso l’utilizzo dello spazzolino a setole morbide e filo interdentale spugnoso. Dopo 6 mesi, a guarigione avvenuta, il paziente ha ripreso a spazzolare con uno spazzolino medio. I risultati a 6 mesi mostrano una ricopertura radicolare completa e la stabilità di copertura dell’innesto da parte del lembo consente un’ottima mimetizzazione estetica dell’area trattata rispetto ai tessuti molli adiacenti (Figure 15-16). L’incremento di spessore gengivale ottenuto grazie all’aggiunta dell’innesto connettivale rappresenta un fattore critico per l’auspicata stabilità del risultato a lungo termine.
Discussione
L’obiettivo delle procedure di ricopertura radicolare è di riportare il margine di tessuto il più possibile alla giunzione amelo-cementizia, ottenendo l’attacco alla superficie radicolare con un solco gengivale sano, senza sanguinamento al sondaggio e con una profondità di sondaggio minima36. Le coperture di radici soggette a recessioni gengivali risulta essere una delle situazioni cliniche più impegnative per il raggiungimento di un’estetica ottimale in odontoiatria18. Molto spesso le recessioni radicolari sono abbinate a lesioni cervicali non cariose32. In queste situazioni è importante saper identificare il livello di massima copertura radicolare ottenibile con la tecnica chirurgica per poter prevedere fino a dove si dovrà ricostruire il profilo d’emergenza con tecniche restaurative31,37. È infatti frequente incontrare nella pratica quotidiana pazienti con terapie restaurative di V classe eseguite erroneamente apicalmente alla linea della giunzione smalto-cemento. Un caso come quello descritto mostra come sia possibile, in presenza di preesistenti ricostruzioni in composito estese alla superficie radicolare, modificare il profilo del restauro e riportarlo all’altezza corretta (linea di ricopertura radicolare o giunzione smalto-cemento clinica) senza doverlo necessariamente sostituire. L’eliminazione della porzione radicolare di materiale composito determina la presenza di un’area concava apicale al restauro corretto che richiede l’utilizzo di un innesto connettivale, abbinato a un lembo spostato coronalmente. Il connettivo innestato serve infatti per colmare la concavità e agisce da mantenitore di spazio ostacolando il collasso del lembo di ricopertura all’interno dell’area concava. L’attenzione a non posizionare l’innesto coronale alla giunzione amelo-cementizia clinica al momento della sutura e le sue ridotte dimensioni diminuiscono il rischio di contrazione del lembo di ricopertura e quindi di esposizione dell’innesto. Si evitano così inestetismi legati alla guarigione bianco-cheratosica dell’innesto esposto facilmente visibili nella zona frontale30. La correzione del precedente restauro conservativo unitamente alla tecnica chirurgica di ricopertura radicolare ha portato a un soddisfacente risultato estetico e ha contribuito a eliminare l’ipersensibilità dentinale. La tecnica chirurgica proposta ha permesso di abbinare i vantaggi estetici del lembo spostato coronalmente38 con l’incremento dello spessore gengivale tipico della tecnica bilaminare30. L’incremento dello spessore gengivale unitamente al ripristino di una corretta architettura gengivale e delle proporzioni dentali migliorano il mantenimento igienico da parte del paziente e rappresentano un ottimo presupposto per la stabilità dei risultati a lungo termine.
Conclusioni
In presenza di restauri cervicali erroneamente estesi alla superficie radicolare del dente affetto da recessione gengivale è possibile ottenere risultati soddisfacenti sia da un punto di vista estetico che parodontale abbinando alla tecnica chirurgica di ricopertura radicolare la correzione e riduzione del restauro fino alla linea di ricopertura radicolare32,33. In caso di abrasioni radicolari profonde derivanti dalla rimozione del materiale composito in eccesso è indicato l’uso aggiuntivo dell’innesto connettivale al lembo spostato coronalmente.
Bibliografia
1. Wennström JL. Mucogingival therapy. Ann Periodontol 1996 Nov;1(1):671-701.
2. Löe H, Anerud A, Boysen H. The natural history of periodontal disease in man: prevalence, severity, and extent of gingival recession. J Periodontol 1992 Jun;63(6):489-95.
3. Lindhe J, Karring T, Lang NP. Parodontologia clinica e odontoiatria implantare. Quarta edizione. Milano: Edi.Ermes, 2006.
4. Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985;5(2):8-13.
5. Grupe HJ, Warren R. Repair of gingival defects by a sliding flap operation. Journal of Periodontology 1956;27:92-99.
6. Guinard EA, Caffesse RG. Treatment of localized gingival recessions. III. Comparison on results obtained with lateral sliding and coronally repositioned flaps. Journal of Periodontology 1978;49:457-461.
7. Tenenbaum H, Klewansky P, Roth JJ. Clinical evaluation of gingival recession treated by coronally repositioned flap technique. Journal of Periodontology 1980;51:686-690.
8. Caffesse RG, Kon S, Castelli WA, Nasjleti CE. Revascularization following the lateral sliding flap procedure. Journal of Periodontology 1984;55:352-359.
9. Allen EP, Miller PD. Coronal positioning of existing gingiva: short-term results in the treatment of shallow marginal tissue recession. Journal of Periodontology 1989;60:316-319.
10. Wennstrom JL, Zucchelli G. Increased gingival dimensions. A significant factor for successful outcome of root coverage procedures? A 2-year prospective clinical study. Journal of Clinical Periodontology 1996;23:770-777.
11. Sullivan HC, Atkins JH. Free autogenous gingival grafts. III. Utilization of grafts in the treatment of gingival recession. Periodontics 1968;6:152-160.
12. Mlinek A, Smuckler H, Buchner A. The use of free gingival grafts for the coverage of denuded roots. Journal of Periodontology 1973;44:248-254.
13. Matter J. Free gingival graft for the treatment of gingival recession. A review of some techniques. Journal of Clinical Periodontology 1980;9:103-117.
14. Holbrook T, Ochsenbein C. (1983) Coverage of denuded root surface with a one-stage gingival graft. Internation Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 1983;3:9-27.
15. Miller PD. Root coverage using a free soft tissue autograft following citric acid application. III. A successful and predictable procedure in areas of deepwide recession. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 1985;5:15-37.
16. Borghetti A, Gardella JP. Thick gingival autograft for the coverage of gingival recession: a clinical evaluation. Internation Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 1990;10:217-229.
17. Tolmie PN, Rubins RP, Buck GS, Vagianos V, Lanz JC. The predictability of root coverage by way of free gingival autografts and citric acid application: an evaluation by multiple clinicians. Internation Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 1991;11:261-271.
18. Zucchelli G. Chirurgia Estetica Mucogengivale. Rho (Milano): Quintessenza Edizioni, 2012.
19. Ibbott CG, Oles RD, Laverty WH. Effects of citric acid treatment on autogenous free graft coverage of localized recession. J Periodontol 1985 Nov;56(11):662-5.
20. Wennstrom JL. Mucogingival surgery, in: eds. Lang NP, Karring T. Proceedings of the 1st European Workshop on Periodontology. London: Quintessence, 1994:193-209.
21. Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. Journal of Periodontology 1985;56:715-720.
22. Raetzke PB. Covering localized areas of root exposure employing the ‘‘envelope’’ technique. Journal of Periodontology 1985;56:397-401.
23. Nelson SW. The subpedicle connective tissue graft. A bilaminar reconstructive procedure for the coverage of denuded root surfaces. Journal of Periodontology 1987;58:95-102.
24. Müller HP, Stahl M, Eger T. Root coverage employing an envelope technique or guided tissue regeneration with a bioabsorbable membrane. J Periodontol 1999 Jul;70(7):743-51.
25. Jahnke PV, Sandifer JB, Gher ME, Gray JL, Richardson AC. Thick free gingival and connective tissue autografts for root coverage. J Periodontol 1993 Apr;64(4):315-22.
26. Paolantonio M, di Murro C, Cattabriga A, Cattabriga M. Subpedicle connective tissue graft versus free gingival graft in the coverage of exposed root surfaces. A 5-year clinical study. J Clin Periodontol 1997 Jan;24(1):51-6.
27. Allen AL. Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage. II. Clinical results. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 1994;14:303-315.
28. Bruno JF. Connective tissue graft technique assuring wide root coverage. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 1994;14:127-137.
29. Harris R. The connective tissue and partial thickness double pedicle graft: a predictable method of obtaining root coverage. Journal of Periodontology 1992;63:477-486.
30. Zucchelli G, Amore C, Sforza NM, Montebugnoli L, De Sanctis M. Bilaminar techniques for the treatment of recession-type defects. A comparative clinical study. J Clin Periodontol 2003;30:862-870.
31. Zucchelli G, Testori T, De Sanctis M. Clinical and anatomical factors limiting treatment outcomes of gingival recession: a new method to predetermine the line of root coverage. J Periodontol 2006 Apr;77(4):714-21.
32. Allegri MA, Landi L, Zucchelli G. Il restauro conservativo dell’area cervicale: protocolli operativi e rapporti con il parodonto. Il Dentista Moderno 2009;11:41-68.
33. Allegri, Landi, Zucchelli G. Non carious cervical lesions associated with multiple gingival recessions in the maxillary arch. A restorative-periodontal effort for esthetic success. A 12 month case report. Eur J Esthet Dent 2010;5:10-27.
34. De Sanctis M, Zucchelli G. Soft tissue plastic surgery in the treatment of gingival recession. Successful criteria for root coverage. J Parod Implantol Orale 1996;15:7-18.
35. Zucchelli G, Mele M, Stefanini M, Mazzotti C, Marzadori M, Montebugnoli L, De Sanctis M. Patient morbidity and root coverage outcome after subepithelial connective tissue and de-epithelialized grafts: a comparative randomized-controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2010 Aug 1;37(8):728-38.
36. Miller PD Jr. Regenerative and reconstructive periodontal plastic surgery. Mucogingival surgery. Dent Clin North Am 1988 Apr;32(2):287-306. Review.
37. Zucchelli G, Mele M, Stefanini M, Mazzotti C, Mounsiff I, Marzadori M, Montebuglioli L. Predetermination of root coverage. J Periodontol 2010 Jul;81(7):1019-26.
38. De Sanctis M, Zucchelli G. Coronally advanced flap: a modified surgical approach for isolated recession-type defects: three-year results. J Clin Periodontol 2007 Mar;34(3):262-8.
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