Questo aggiornamento vuole offrire diversi punti di vista sulla questione che verte sul trattamento endodontico di un elemento dentale in un’unica seduta o in più sedute con l’ausilio di medicazioni canalari.
Trattamento di denti necrotici con parodontite periapicale in singola seduta o in più sedute: studio randomizzato controllato con valutazione a un anno
Outcome of one-visit and two-visit endodontic treatment of necrotic teeth with apical periodontitis: A randomized controlled trial with one-year evaluation
Penesis VA, Fitzgerald PI, Fayad MI, Wenckus CS, Begole EA, Johnson BR. J Endod 2008 Mar;34(3):251-7.
Da questo studio emerge che non vi è differenza statistica significativa tra un approccio endodontico in singola visita e quello in più visite, con l’ausilio di medicazioni canalari, nella guarigione o nel miglioramento dello stato apicale di denti necrotici presentanti lesioni periapicali in controlli eseguiti a un anno dal trattamento.
Le lesioni periapicali degli elementi dentali sono sempre sostenute da una contaminazione batterica, la guarigione di queste lesioni può quindi essere ottenuta solamente con l’eliminazione batterica dallo spazio endodontico. Un buon controllo della contaminazione batterica si raggiunge grazie all’utilizzo corretto e adeguato di irriganti canalari, quali l’ipoclorito di sodio, alla strumentazione meccanica e all’uso di medicazioni intermedie canalari quali l’idrossido di calcio. In questo studio, gli autori hanno voluto indagare se l’utilizzo delle medicazioni canalari è fondamentale e indispensabile nella guarigione delle lesioni periapicali oppure no. Nello studio, gli autori hanno incluso tutti i denti necrotici che presentassero lesioni periapicali radiograficamente dimostrabili e che non rispondessero al test di vitalità. Sono stati esclusi i pazienti con età inferiore a 18 anni, in stato di gravidanza e quei pazienti che avessero condotto una terapia antibiotica nel mese precedente al trattamento endodontico in questione o che necessitassero di terapia o profilassi antibiotica per determinate condizioni sistemiche quali diabete o a rischio di endocardite batterica. Sono stati inclusi nello studio 97 pazienti, assegnati in modo random a uno dei seguenti gruppi:
- gruppo 1, dove il trattamento endodontico è stato eseguito in un’unica seduta;
- gruppo 2, dove il trattamento è stato eseguito in due sedute con il supporto di una medicazione intermedia a base di idrossido di calcio e clorexidina.
Di questi pazienti solo 63 sono stati valutati a distanza di un anno (33 nel gruppo 1 e 30 nel gruppo 2). A un follow-up di 12 mesi è stato valutato in prima analisi il cambiamento dello stato periapicale in termini di densità ossea con l’indice periapicale PAI, in seconda analisi la percentuale di denti andati incontro a un miglioramento o a una guarigione della lesione periapicale (tabelle 1 e 2).
Dallo studio gli autori hanno potuto concludere che sia nel caso che il trattamento canalare sia condotto in una singola seduta che nel caso sia condotto in due sedute, con l’ausilio della medicazione, la percentuale di guarigioni a distanza di un anno delle lesioni periapicali è assimilabile e non è stata rilevata una differenza statistica significativa tra le due metodiche. L’operatore, in base alle esigenze del paziente o dello studio, può quindi liberamente scegliere tra una delle due metodiche senza temere ripercussioni in termini di successo endodontico a distanza.
Per il trattamento endodontico di denti necrotici con parodontite periapicale acuta il clinico può scegliere senza compromettere il successo a distanza se trattare in singola seduta o in più sedute l’elemento dentale, andando liberamente incontro alle esigenze del paziente e/o dello studio.
Guarigione periapicale dopo trattamento endodontico eseguito in due sedute con l’utilizzo di due diverse medicazioni canalari paragonato al trattamento in singola seduta
Peri-radicular repair after two-visit endodontic treatment using two different intracanal medications compared to single-visit endodontic treatment
Silveira AM, Lopes HP, Siqueira JF Jr, Macedo SB, Consolaro A. Braz Dent J 2007;18(4):299-304.
Questo studio in vitro indaga l’efficacia delle medicazioni canalari eseguite durante i trattamenti endodontici, concludendo che è sempre consigliabile l’utilizzo di una medicazione intermedia durante l’esecuzione dei trattamenti canalari.
Una delle principali discussioni in letteratura in ambito endodontico è se è meglio trattare i canali infetti in una singola seduta o in più sedute con l’ausilio di medicazioni.
Gli autori in questo studio hanno preso in considerazione 67 radici di premolari inferiori vitali di cani del peso medio di 10 kg. Negli animali in anestesia totale, colonie di batteri Enterococcus faecalis sono stati inoculati nei canali radicolari inclusi nello studio in modo da indurre delle lesioni periapicali.
Dopo 90 giorni le lesioni periapicali risultavano visibili radiograficamente, per cui sono state eseguite le terapie canalari.
Gli elementi dentali sono stati assegnati in modo random a uno dei seguenti gruppi:
- Gruppo 1, dove il trattamento endodontico è stato eseguito in un’unica seduta;
- Gruppo 2, dove il trattamento è stato eseguito in due sedute con l’ausilio dell’idrossido di calcio come medicazione intermedia;
- Gruppo 3, dove la terapia è stata eseguita in due sedute con medicazione intermedia a base di ozono.
A sei mesi dal trattamento, gli animali sono stati sacrificati e gli elementi dentali in questione sono stati estratti e sottoposti alle analisi istologiche e istobatteriologiche. I campioni sono stati valutati e catalogati secondo la scala di Katebzadeh, dove:
0 = nessuna infiammazione e normale ampiezza del legamento parodontale;
1 = leggera infiammazione e/o aumentata ampiezza del legamento parodontale;
2 = moderata infiammazione con perdita ossea periapicale;
3 = severa infiammazione e severa perdita di osso periapicale e corticale.
I campioni con punteggio 0 e 1 sono stati considerati un successo, gli altri un fallimento. I campioni trattati in singola seduta hanno riportato un grado di successo del 46%, quelli trattati in due sedute con l’ausilio dell’idrossido di calcio hanno riportato un successo del 74%, mentre quelli trattati con l’ausilio dell’ozono del 77% (tabella 1).
Gli autori concludono che le terapie endodontiche eseguite in due sedute con il supporto delle medicazioni offrono una maggiore probabilità di successo rispetto a quelle eseguite in un’unica seduta e per questo motivo sono vivamente consigliate.
In base a questo studio in vitro gli autori consigliano sempre l’utilizzo di una medicazione intermedia nei trattamenti canalari. Questo studio però, essendo solo in vitro, va indagato e approfondito con altri studi clinici eseguiti in vivo.
Il trattamento canalare di denti permanenti eseguito in singola visita o in più visite: revisione sistematica e metanalisi
Single versus multiple visits for endodontic treatment of permanent teeth
Figini L, Lodi G, Gorni F, Gagliani M. Cochrane Database. Syst Rev 2007 Oct 17;(4).
Questo studio riporta le conclusioni di una revisione sistematica della letteratura internazionale che vede a confronto le terapie canalari eseguite in singola seduta e quelle eseguite in più sedute analizzando diversi outcomes e concludendo che la percentuale di successo radiografico a distanza è leggermente superiore nei casi trattati in singola visita, anche se statisticamente la differenza nei risultati tra i due tipi di trattamenti non è significativa.
Obiettivo principale di un trattamento endodontico (RoCT) è quello di raggiungere il successo. Successo endodontico significa ottenere una guarigione a distanza di tempo di lesioni periapicali esistenti o comunque fare in modo che queste ultime non si verifichino ove non inizialmente presenti, evitando, ove possibile, disagi e complicazioni per il paziente. Il successo endodontico è composto da: successo a breve termine (assenza da parte del paziente di dolore post-operatorio e gonfiore) e successo a lungo termine (assenza di lesione periapicale a distanza di tempo, ove inesistente al tempo zero, e guarigione, ove presente al tempo zero). La revisione della letteratura internazionale condotta dagli autori ha voluto indagare a livello di bibliografia mondiale se il trattamento canalare eseguito in singola visita e quello eseguito in più visite, con l’ausilio di medicazioni intermedie, potessero essere sovrapponibili nei risultati o garantissero percentuali di successo diverse rispetto agli outcomes considerati.
Gli outcomes considerati sono stati: dolore post-operatorio, gonfiore post-operatorio a otturazione canalare avvenuta, assunzione di antidolorifici da parte del paziente dopo trattamento, guarigione di lesioni periapicali o mantenimento di uno stato periapicale sano, stabilito radiograficamente a distanza di tempo con un follow-up minimo di 1 anno (definito successo radiografico a distanza).
Nella revisione sono stati inclusi solo gli studi che paragonavano le due metodiche di trattamento canalare (singola visita vs più visite) randomizzati (RCT) o quasi-randomizzati (quasi RCT) con follow-up minimo di 12 mesi per outcome di successo radiografico a distanza.
Gli studi inclusi dovevano considerare pazienti con età superiore a 10 anni, denti permanenti con apici completamente formati e privi di riassorbimenti interni. Gli articoli sono stati ricercati mediante i seguenti database: Cochrane Oral Health Group’s Trial Register, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE. Per le maggiori riviste di medicina orale è stata condotta anche una ricerca manuale. La ricerca su PubMed e gli altri database è stata eseguita mediante una prestabilita strategia di ricerca (search strategy).
Dodici studi sono stati inclusi nella revisione finale. Di questi, quattro studi sono stati giudicati a basso rischio di bias, quattro a moderato rischio di bias e i restanti ad alto rischio di bias. I risultati ottenuti evidenziano che la percentuale di successo radiografico a distanza è leggermente superiore nei casi trattati in singola visita, anche se statisticamente la differenza nei risultati tra i due tipi di trattamenti non è significativa.
I dati raccolti evidenziano anche, però, che i pazienti sottoposti a seduta singola riferiscono maggior dolore post-operatorio nell’arco della prima settimana rispetto a quelli trattati in più visite e fanno più uso di antidolorifici nell’immediato post-operatorio.
Si può quindi concludere che l’efficacia dei due diversi trattamenti (singola visita vs più visite) è sovrapponibile nel successo radiografico a distanza con follow-up minimo di 1 anno.
È da tenere presente, però, che il trattamento in singola visita può portare a un lieve maggior disagio per il paziente, che nell’immediato post-operatorio può sviluppare maggiori episodi algici controllabili con antidolorifici.
Dallo studio si evince che sta all’abilità e alle possibilità dell’operatore decidere, anche in base al grado di sopportazione e alla soglia del dolore del singolo paziente, se eseguire un trattamento endodontico in singola seduta o in più sedute con ausilio di medicazioni intermedie.
Se non esistono differenze significative perché consigliare l’uso di medicazioni?!
Sono 30 anni che non le uso e, vi assicuro, che i casi di insuccesso sono piuttosto rari e, comunque, imputabili ad altre problematiche.
Ma la bibliografia dov’è?
Quali articoli avete consultato?