Tipologie di strumenti endodontici azionati con movimento reciprocante: le sistematiche del mercato
Il sistema Wave-One
I Wave-One™ sono strumenti in lega Ni-Ti M-Wire™ studiati per l’impiego con specifico motore reciprocante (Figura 7). La lega M-Wire™ viene sottoposta a un particolare trattamento termico che ne aumenta considerevolmente la resistenza alla fatica ciclica (minor rischio di frattura dello strumento) e ne migliora la flessibilità (Figure 8, 9). La tecnica prevede l’impiego di un solo strumento per la sagomatura dei tre terzi canalari. Gli strumenti della sistematica sono complessivamente tre e vengono venduti in blister sterili. Le lunghezze disponibili sono: 21, 25 e 31 mm. Gli strumenti sono mono-paziente: in questo modo il rischio di infezioni crociate risulta essere annullato, senza considerare il risparmio di tempo da parte del personale ausiliario dello studio per le manovre di disinfezione packaging e sterilizzazione degli strumenti. Il primo strumento è lo small ed è contraddistinto da una banda gialla sul gambo.
Esso ha un diametro in punta di #21 ed è l’unico strumento della sistematica ad avere una conicità costante del 6%. È indicato nella sagomatura di canali sottili laddove gli spessori dentinali a disposizione risultano essere ridotti. Il secondo strumento è il primary contraddistinto da una banda rossa sul gambo. Esso è di gran lunga quello più impiegato dell’intera sistematica, in quanto le sue caratteristiche meglio si adattano alle dimensioni medie dei canali radicolari. Il diametro in punta è di #25 e la sua conicità risulta essere multipla: 8% nei tre mm terminali dello strumento per poi passare a 6,5, 6 e infine al 5,5% di conicità nella porzione più ampia della parte lavorante.Il terzo e ultimo strumento è il large la cui banda sul gambo è di colore nero. Questo strumento viste le sue importati dimensioni (#40 in apice e conicità a decrescere dalla punta 8% al termine della parte lavorante, 4,5%) è indicato in canali molto ampi dove prima della strumentazione è possibile raggiungere l’apice con uno strumento manuale #20 o maggiore (Figure 10-13).
Il sistema Reciproc
Dopo avere adattato un apparecchio già esistente sul mercato alle sue idee, nel 2010 Yared ha introdotto uno strumento specificatamente disegnato per essere utilizzato con movimento reciprocante e ha studiato anche un preciso movimento. Il sistema Reciproc (VDW, Munich, Germania) (Figure 14-16) si propone di preparare l’intero canale con un unico strumento. Essendo presenti tre strumenti di tre taglie differenti – Reciproc R25 con diametro di punta 25 e conicità .08 nei 3 mm apicali, Reciproc R40 con diametro di punta 40 e conicità .06 nei 3 mm apicali, Reciproc R50 con diametro di punta 50 e conicità .05 nei 3 mm apicali – è essenziale scegliere lo strumento delle dimensioni corrette per il canale che si va ad affrontare utilizzando una semplice tecnica descritta dall’Autore (http://www.vdw-reciproc.de/images/stories/pdf/GY_Artikel_en_WEB.pdf), anche se nella grande maggioranza dei casi si opterà per il più piccolo R25. Gli strumenti Reciproc sono prodotti con l’innovativa lega in Nichel-Titanio trattata termicamente denominata M-wire, caratterizzata da maggiore elasticità e resistenza alla fatica ciclica rispetto al tradizionale Nichel-Titanio27,28 e presentano una sezione a due lame a “S” italica (Figura 15); sono stati disegnati per essere utilizzati in reciprocazione con un movimento assolutamente specifico per le loro caratteristiche meccaniche e per questo devono essere utilizzati con il movimento “Reciproc ALL” (Figura 17)29. Gli strumenti Reciproc hanno la spirale e le lame orientate al contrario rispetto ai tradizionali strumenti rotanti (Figura 14), il che significa che tagliano durante il movimento antiorario.
Il movimento reciprocante con cui vengono utilizzati i Reciproc è caratterizzato da un angolo di rotazione maggiore in senso antiorario, quello in cui tagliano, che determina il fatto che lo strumento avanzi nel canale ingaggiando e tagliando la dentina e da un angolo differente e notevolmente inferiore in senso orario, che non ha lo scopo di tagliare, ma semplicemente di interrompere il movimento rotatorio, “disimpegnando” lo strumento ed eliminando l’angolo antiorario a un valore inferiore al limite elastico dello strumento che può così progredire in modo sicuro, riducendo l’effetto di avvitamento e, di fatto, eliminando il rischio di frattura per torsione. L’introduzione di questi strumenti ha subito destato grande interesse nel mondo scientifico internazionale e, infatti, già numerose ricerche sono state pubblicate. Si veda a tal proposito la parte di studi al termine di questo scritto, con risultati molto incoraggianti soprattutto per quello che riguarda l’effetto del movimento reciprocante sulla qualità della preparazione canalare (Figure 18-20).
Il sistema TF Adaptive
La tecnica TF Adaptive è stata proposta al fine di massimizzare i vantaggi della reciprocazione, minimizzandone gli svantaggi. TF Adaptive utilizza un’esclusiva tecnologia di movimento brevettata che adatta automaticamente il movimento allo stress della strumentazione. Quando lo strumento TF Adaptive non è (o lo è in misura minima) stressato nel canale, il movimento può essere descritto come una rotazione continua, essendo in realtà una rotazione interrotta. Più precisamente, si tratta di un movimento interrotto con i seguenti angoli CW-CCW: 600-0°. Durante la negoziazione del canale, a causa dell’aumento degli stress torsionali e/o flessurali, in particolare nei canali curvi e complessi, il movimento dello strumento TF Adaptive passa al modo di reciprocazione, con angoli CW e CCW studiati in modo specifico e che variano da 600-0° fino a 370-50°. In sintesi, aumentando gli stress il movimento da continuo si fa maggiormente reciprocante. Questi angoli però non sono costanti, ma variano “adattandosi” in base alle complessità anatomiche e allo stress intracanalare applicato sullo strumento.
Questo movimento riduce il rischio di fratture, senza inficiare la capacità di taglio e di rimozione dei detriti, grazie al fatto che il motore Adaptive (Figura 21) seleziona automaticamente, istante per istante, il miglior movimento per ottimizzare efficacia e sicurezza. Il clinico difficilmente percepirà differenze nel cambio di movimento, grazie a un algoritmo molto sofisticato che permette una transizione quasi impercettibile. La tecnica TF Adaptive utilizza al massimo tre strumenti e si adatta a tutti i canali, con un innovativo sistema di taglie, secondo i concetti del semaforo: verde, giallo (ci si può fermare e usare solo due strumenti) e rosso. Sono disponibili due sequenze (Figura 22): una per i canali più piccoli e complessi (SM), e una per i canali medi o larghi (ML) che utilizzano due approcci diversi (la prima passando dal più piccolo al più grande, la seconda l’opposto, in modo più simile a crown-down), ma garantendo sempre diametri e conicità ottimali per detersione e otturazione. I tre strumenti della serie SM (una banda) sono: SM1 (verde) 20/.04; SM2 (giallo) 25/.06; SM3 (rosso) 35/.04. I tre strumenti della serie ML (due bande) sono: ML1 (verde) 25/.08; ML2 (giallo) 35/.06; ML3 (rosso) 50/.04. In molti studi legati alla morfologia canalare (Figure 1-3) hanno dimostrato di rispettare al meglio anche anatomie canalari complesse come quelle riportate per esemplificazione nelle immagini.
Evidenze scientifiche recenti: dalla sperimentazione alla clinica
Gli studi sperimentali
A seguito dell’interesse suscitato dallo studio di Yared21, il movimento reciprocante è stato negli ultimi anni oggetto di numerose ricerche sperimentali. Inizialmente queste sono state effettuate testando il funzionamento di tradizionali strumenti in Ni-Ti utilizzati con un movimento reciprocante. In uno studio di Varela Patino30, i Protaper (Maillefer SA, Ballaigues, Svizzera) utilizzati con il movimento reciprocante asimmetrico (60°-45°) permettevano la strumentazione di un maggior numero di canali prima della deformazione o frattura degli strumenti rispetto alla medesima sequenza in rotazione continua. De Deus31, utilizzando i medesimi angoli descritti da Yared nel suo studio, ha osservato come un F2 sia molto più resistente alla fatica ciclica se utilizzato con movimento reciprocante rispetto allo stesso strumento usato in rotazione continua sia a 200 che a 400 rpm. Sempre De Deus32 ha osservato nei 3 mm apicali di canali ovali una migliore azione di “debridment” di una completa sequenza di Protaper se comparata alla metodica del single file (F2 Protaper) descritta da Yared. Nel 2010 lo stesso Autore33, comparando ancora la due medesime tecniche (Protaper in rotazione vs F2 reciprocante) con una metodica manuale, non osservava differenze statisticamente significative nella quantità di detriti estrusi apicalmente dopo la sagomatura con le due tecniche meccaniche, mentre con quella manuale la quantità registrata era maggiore.
Paqué et al.34 hanno analizzato con la MicroCT (Tomografia Microscopica dedicata agli elementi dentali) dei denti trattati con la tecnica F2 single file, come descritto da Yared, e con la tecnica tradizionale Protaper osservando un maggior trasporto della tecnica reciprocante a livello coronale, ma una maggiore velocità nel sagomare i canali. Uno studio simile, sempre con MicroCT, con l’aggiunta di un gruppo sagomato con una sequenza Twisted Files (TF, SybronEndo, Orange, CA, USA), non ha riscontrato differenze né nel mantenimento dell’anatomia originale né nel tempo necessario per terminare la sagomatura dei canali tra i tre gruppi (stern). Franco35 ha comparato la capacità di rimanere centrati nella preparazione di canali artificiali curvi di una sequenza abbreviata di FlexMaster (VDW, Munich, Germania) utilizzata in rotazione continua o in movimento reciprocante (60°-40°): nello studio quest’ultimo movimento risulta più rispettoso dell’anatomia originale lavorando nel tratto apicale sia all’interno che all’esterno della curvatura (Figure 23-24). Gambarini36 ha notato un decremento di resistenza alla fatica ciclica con l’aumento dell’angolo di progressione (differenza dei gradi tra rotazione oraria e antioraria), e in un altro studio ha osservato che con i TF la resistenza alla fatica ciclica non varia invertendo i gradi di rotazione oraria e antioraria (150-30 vs 30-150).
