Riassunto
Le attuali conoscenze sulla guarigione, la biologia e il destino dell’alveolo post-estrattivo hanno permesso di poter risolvere con margini di accettabile predicibilità le condizioni di edentulia singola, anche complesse. La preservazione della cresta residua o la sua completa ricostruzione volumetrica, mediante l’uso di biomateriali di sostituzione e procedure chirurgiche di gestione dei tessuti molli, assumono un ruolo essenziale nella programmazione di una riabilitazione implantare adeguata.
Il caso clinico presentato pone l’attenzione sulla tecnica ridge preservation, a seguito di estrazione di un premolare mascellare, con innesto di osso cortico-midollare suino (mp3) e membrana, in cui il mantenimento dell’architettura tridimensionale del sito, associata alla conservazione e al ripristino della componente tissutale, ha permesso l’inserimento a distanza di un impianto in condizioni ideali con ottimi risultati funzionali ed estetici.
Summary
Ridge bone reconstruction with porcine bone graft: a case report
The actual knowledges about the bone healing, the biology and the resorption rate of the post-extraction socket gives the opportunity to the clinicians to successfully treat severe atrophy of the edentulous ridge.
The ridge bone preservation or its full volumetric ridge reconstruction.
With the use of biomaterials and soft tissue management techniques become essential for a planning of a suitable implant oral rehabilitation.
This case report showed the ridge reconstruction/preservation technique after the extraction of a hopeless maxillary premolar tooth.
The preservation of the socket’s tridimentional structure associated to the regeneration of soft tissue component, permitted the implant placement with sucessfull functional and aesthetics outcomes.
Negli ultimi anni, la terapia implantare ha subito notevoli progressi divenendo una branca riabilitativa sempre più sicura, versatile e riproducibile. L’odontoiatra è ora in grado di soddisfare la maggior parte delle richieste del paziente, fornendo soluzioni ottimali per stabilità e affidabilità, anche nelle situazioni più estreme di grave atrofie dei mascellari o di complessità protesica.
Il miglioramento delle procedure di base, la maggiore diffusione delle informazioni sulla salute orale, l’avanzamento delle tecniche professionali di igiene hanno notevolmente ridotto la quantità di pazienti affetti da edentulia totale, presentando nella pratica clinica quotidiana un numero sempre crescente di casi di edentulia parziale o singola.
Le indicazioni per la sostituzione di un dente singolo con un impianto sono, in particolare, i problemi parodontali avanzati, i traumi dentali, i processi cariosi, le fratture coronali o radicolari su elementi già trattati.
Attualmente, la letteratura presenta dati discordanti in merito alla guarigione e al trattamento dell’alveolo post-estrattivo che dovrà essere candidato al futuro posizionamento di un impianto osteointegrato.
La preservazione della cresta residua e la sua completa ricostruzione volumetrica mediante l’uso di biomateriali di sostituzione e procedure chirurgiche di gestione dei tessuti molli, assumono un ruolo essenziale nella programmazione di una riabilitazione implantare adeguata1.
La tecnica ridge preservation prevede il trattamento del deficit osseo mediante l’utilizzo di biomateriale e membrana, sfruttandone il potenziale induttivo e la capacità rigenerativa, al fine di ricreare un’architettura ideale sia dal punto di vista estetico sia da quello funzionale.
Il riassorbimento della cresta alveolare a seguito dell’estrazione dentale è un fenomeno clinicamente indesiderabile.
Esistono numerosi lavori in letteratura sulla guarigione dell’alveolo post-estrattivo, sulle modifiche causate dal riassorbimento dell’osso e la successione di eventi istologici e biologici conseguenti1,2.
A seguito dell’avulsione di un elemento dentale, il riassorbimento del contorno tissutale avviene dopo 30 giorni, con una media di 3-5 mm a sei mesi.
Dopo un anno, alcuni autori riferiscono una perdita del 50% dell’ampiezza della cresta alveolare, di cui due terzi del riassorbimento si verificherebbero nei primi tre mesi1,2.
Pertanto, risulta indispensabile ai fini implantari la conservazione dell’architettura della ferita post-estrattiva, con l’obiettivo di ridurre al minimo il gap osseo e la deformazione dei tessuti molli nel tempo.
Il trattamento delle ferite post-estrattive possono essere classificate in tre formule tecniche:
- socket preservation;
- ridge preservation;
- socket seal.
La socket preservation è una tecnica rigenerativa indicata per alveoli post-estrattivi che hanno mantenuto integre le loro pareti primitive.
La ridge preservation è una tecnica rigenerativa specifica per alveoli post-estrattivi con difetti alle pareti ossee.
Per socket seal si intende, infine, la chiusura e ricomposizione mediante sutura dell’alveolo senza nessuna interposizione di materiale o innesto.
La tecnica ridge preservation è indicata in caso di estrazioni in zone ad alta valenza estetica, in condizioni post-estrattive in cui non sia possibile posizionare un impianto immediato a causa della perdita della struttura delle
pareti ossee e nel mantenimento dell’architettura tissutale in corrispondenza di siti edentuli al fine di prevenire eventuali interventi invasivi futuri.
Gli obiettivi principali di una ridge
preservation sono:
- mantenimento e ricostruzione di un’adeguata anatomia;
- guarigione ossea dell’alveolo;
- mantenimento dell’estetica del sito;
- stabilizzazione e sostegno dei tessuti molli;
- facilitazione dei protocolli chirurgici;
- facilitazione dei protocolli protesici;
- prevenzione dell’invasione connettivale;
- mantenimento di un’adeguata architettura pre-implantare.
Diversi studi hanno proposto diverse tecniche di preservazione ossea in seguito a estrazioni, tra cui l’inserimento di materiale da innesto e/o l’uso di membrane con percentuali di successo di impianti inseriti paragonabili a quelli posizionati in osso nativo2,3.
Diversi autori hanno riportato dati sull’utilizzo di biomateriali e/o membrane in siti post- estrattivi dimostrando che a lungo termine la preservazione del processo alveolare è migliore rispetto ad alveoli post-estrattivi non trattati3,4.
L’istologia di tali siti mostrava risultati discordanti: a seconda del biomateriale utilizzato, dei tempi di chiusura del lembo, dell’anatomia iniziale del difetto e della sua vascolarizzazione, sottolineando l’esistenza di una possibile interazione dei biomateriali con il processo di guarigione ossea.
Studi in esseri umani che utilizzano alloinnesti di osso liofilizzato demineralizzato, minerale osseo bovino deproteinizzato o idrossiapatite, hanno dimostrato presenza di biomateriale in particelle circondate da tessuto connettivo o matrice simil-osteoide in siti post-estrattivi anche dopo 6-9 mesi.
Molti autori hanno invece riportato risultati incoraggianti testimoniando la presenza istologica di nuovo osso maturo senza presenza di materiale osteoriproduttore6.
Altri studi condotti sull’osso bovino deproteinizzato in mandibole di cane hanno affermato la funzione di impalcatura che questo materiale forniva per apposizione di nuovo osso.
Secondo Artzi et al.5 questo materiale forniva, a nove mesi, un ottimo ausilio per il riempimento dell’alveolo e la preservazione della cresta; altri autori, come Becker8, hanno descritto istologie dopo 3-7 mesi con presenza di granuli di biomateriale.
Carmagnola et al.7 hanno riportato che solo il 40% della circonferenza delle particelle di materiale viene in contatto con osso immaturo e, tuttavia, dal punto di vista clinico, la quantità e la qualità dei siti innestati può consentire un inserimento predicibile degli impianti.
Molte variabili, tra cui la tipologia del difetto, la forma, la dimensione, il lembo, la sutura definitiva, il tipo di innesto, il biomateriale di scelta, possono rendere difficili i confronti tra gli studi e fornire un modello affidabile e ripetibile di trattamento.
Caso clinico
Il caso clinico in esame riguarda l’applicazione della tecnica ridge preservation a seguito dell’estrazione di un premolare mascellare e innesto di osso cortico-midollare suino miscelato a collagene (MP3) con una granulometria di 600-1.000 µm.
All’esame clinico si osservava a carico dell’elemento 2.4 suppurazione ricorrente, sostenuta anche dalla radiografia endorale che evidenziava segni di perdita ossea peri-apicale (figura 1). In prima fase chirurgica, è stato scolpito un lembo trapezoidale con protezione delle papille ed evidenziato il grande deficit vestibolare e apicale a carico dell’elemento che ne motivava l’estrazione (figura 2). L’alveolo post-estrattivo risultante dall’avulsione richiedeva una tecnica chirurgica in due fasi a causa dell’enorme perdita ossea delle pareti che impediva sia la stabilizzazione primaria di un impianto sia la sua funzionalizzazione estetica (figura 3).
Il riempimento con MP3 (Osteobiol, Tecnoss, Coazze, Italy) è stato accompagnato dal posizionamento di una membrana allo scopo di ottenere una stabilizzazione dell’innesto e ricoperto mediante un lembo riposizionato e suturato coronalmente (figure 4 e 5).
La guarigione dei tessuti molli, l’integrità architettonica ed estetica dell’osso sono stati seguiti a 10. La seconda fase chirurgica, eseguita dopo sette mesi, evidenziava, in fase di scollamento del lembo muco-periosteo, la presenza di osso maturo stabile in grado di accogliere l’inserimento di un impianto osteointegrato.
È stato quindi inserito un impianto osteointegrato con tecnica bifasica (figure 8 e 9), seguito dai relativi controlli radiografici. La tecnica ridge preservation ha permesso, in tal senso, di ripristinare l’estetica e la funzione di un elemento dentale la cui avulsione avrebbe richiesto, in casi differenti, un rientro più traumatico e tecniche chirurgiche più invasive. L’utilizzo di biomateriale, associato a controllo delle fasi di guarigione della ferita post-estrattiva, e la guida dei processi istologici di osteoformazione hanno permesso di riposizionare un impianto in condizioni sicure e predicibili (figura 10).
Discussione
L’avulsione di un elemento dentale determina sempre la perdita e lo sconvolgimento dell’anatomia dei tessuti duri e dei tessuti molli, alterando l’estetica e l’armonizzazione di una futura riabilitazione protesica.
Una consistente quota del riassorbimento post-estrattivo avviene entro i primi sei mesi (23%) ed entro i primi 2 anni (11%)1.
I risultati clinici e le evidenze scientifiche mostrano che la tecnica ridge preservation è una scelta ottimale per il ripristino e il mantenimento dell’architettura dell’alveolo post-estrattivo compromesso candidato a una futura terapia implantare9.
La scelta del biomateriale è fondamentale, poiché sono la sua natura biologica, la tipologia, la formulazione e la consistenza, i tempi di riassorbimento e il potenziale osteoinduttivo a determinare la scelta della tecnica chirurgica e delle modalità di rientro.
L’osso cortico-midollare suino (MP3 Osteobiol) è un materiale versatile e di facile utilizzo tecnico, con elevato potenziale osteoconduttivo, tempi di attesa moderati per il rientro e buona affidabilità.
L’utilizzo di una membrana che sia barriera biologica e, in particolare, che mantenga uno schema strutturale, stabilizzi il coagulo e faciliti la stabilità dell’innesto permette il buon adagiamento dei tessuti molli e una guarigione guidata ottimale.
I risultati clinici, confrontati anche con le evidenze in letteratura, affermano che
trattare l’alveolo post-estrattivo, attendere i tempi biologici di osteoformazione, mantenendo l’anatomia e la morfologia dei tessuti duri e molli in linea, permette di affrontare il rientro chirurgico e il posizionamento implantare con la sicurezza e la facilità di un caso standard.
Conclusioni
Il trattamento dell’edentulia singola può trovare oggi risposta anche in caso di siti compromessi e alveoli post-estrattivi con gravi deficit delle pareti residue. La tecnica della ridge preservation mediante innesto di biomateriale e membrana con coronalizzazione del lembo muco-periosteo può essere considerata una formula efficace e predicibile per il mantenimento e il ripristino dell’architettura della ferita post-estrattiva, elemento chiave di una seconda fase implantare lineare, semplice ed efficace, sia dal punto di vista estetico sia da quello funzionale.
• Antonio Barone1
• Fortunato Alfonsi2
• Roberto Cornelini3
• Ugo Covani4
1 Università degli Studi di Genova, Dipartimento
di Scienze e Tecnologie Biomediche e Odontoiatriche. Istituto Stomatologico Tirreno, Ospedale Versilia, Lido di Camaiore (LU)
2 Istituto Stomatologico Tirreno, Ospedale Versilia,
Lido di Camaiore (LU). Libero professionista in Roma
3 Università degli Studi di Genova, Dipartimento
di Scienze e Tecnologie Biomediche e Odontoiatriche. Libero professionista in Rimini
4 Università degli Studi di Pisa, Dipartimento di Chirurgia. Direttore dell’Istituto Stomatologico Tirreno, Ospedale Versilia, Lido di Camaiore (LU)
Corrispondenza
dottor Antonio Barone
Piazza Diaz, 10 – 55041 Camaiore (LU)
e-mail: barosurg@gmail.com
2. Cardaropoli G, Aravjo M, Lindhe J. Dynamics of bone tissue formation in tooth extraction sites. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol 2003;30:809-818. 3. Lekovic V, Kennev EB, Weinlaender M, et al. A bone regenerative approach to alveolar ridge maintenance following tooth extraction. Report of ten cases. J Periodontol 1997Jun;68:363-370.
4. Mellonig JT, Triplett RG. Guided tissue regeneration and endosseous dental implants. Int J Period Rest Dent 1993;13:108-109.
5. Artzi Z, Tal H, Davan D. Porous bovine bone mineral in healing of human extraction sockets. Part 1: Histomorphometric evaluations at nine months. J Periodontol 2000;21:1015-1023.
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7. Carmagnola D, Adreaus P. ,Berglundh T. Healing of human extraction socket filled with Bio-Oss Clinical Oral Implant Research, 2003; 14: 137-143.
8. Becker W, Becker B, Handelsman M et al Guided tissue regeneration for implant placed into extraction sockets.A study in dogs. Journal of Periodontology 1991;62:7003-7009.
9. Antonio Barone,N.N. Aldini, Milena Fini, Roberto Giardino, Josè Luis Calvo Guirado, and Ugo Covani Xenograft versus extraction alone for ridge preservation after removal: a clinical and histomorphometric study Journal of Periodontology 2008;79:1370-1377.