Riabilitazione protesica in un soggetto con notevole atrofia del mascellare inferiore

Riassunto

Lo scopo di questo lavoro è stato quello di riabilitare protesicamente un paziente che presentava una notevole atrofia del mascellare inferiore attraverso la realizzazione di un’overdenture su impianti. Il paziente era già portatore di due protesi totali ormai incongrue, sia per dimensione verticale sia perché non ribasate correttamente, e lamentava, così come spesso accade nei portatori di protesi mandibolari, scarsa ritenzione, instabilità, punti di pressione, ridotta capacità masticatoria e problemi fonetici. Considerando però i problemi anatomici era ormai impossibile effettuare due protesi tradizionali corrette. Sono quindi stati inseriti 2 impianti (SP, RN, Ø 4,1 mm, L 8 mm.- Institut Straumann AG. CH40002 Basel, Switzerland) nella regione intraforaminale, cercando di sfruttare al meglio la scarsa quantità di osso residuato nella zona. Dopo 3 mesi dalla chirurgia si è provveduto a finalizzare il caso protesicamente, realizzando un’overdenture ancorata agli impianti tramite due locator (Straumann Zest anchors, Inc., San Diego, USA). L’overdenture su impianti può quindi essere considerata un’alternativa terapeutica valida ed economica in soggetti che presentano creste alveolari notevolmente riassorbite. Anche nei casi in cui la quantità di osso residuo sia così scarsa da non permettere un posizionamento degli impianti adeguato ai fini della stabilità della protesi, sono stati evidenziati dei benefici del trattamento con overdenture rispetto a quello con una protesi tradizionale.

I pazienti con mandibola o mascella notevolmente riassorbiti hanno spesso problemi con le protesi tradizionali, come ad esempio stabilità e ritenzione insufficienti, da cui derivano riduzione della capacità masticatoria e problemi fonetici. Grazie alla buona prognosi degli impianti, oggi questi problemi possono essere risolti con l’impostazione di un adeguato piano di trattamento impianto-protesico. Inizialmente il trattamento con impianti endossei consisteva nell’inserimento di 4 o 6 impianti in combinazione con una protesi fissa. Successivamente fu adottato il trattamento con overdenture su due impianti. Diversi studi hanno evidenziato notevoli benefici del trattamento con overdenture rispetto a quello con protesi totale nella mandibola, come miglior capacità masticatoria, miglior adattamento e ritenzione, miglior funzione e qualità della vita. Al contrario, pochissimi studi hanno evidenziato la soddisfazione del paziente con le overdenture mascellari. Non vi è infatti un miglioramento significativo dei parametri sopra riportati per i portatori di overdenture quando esiste un buon supporto osseo per la fabbricazione di protesi totali superiori convenzionali.

Case report

È giunto alla nostra osservazione un paziente di 71 anni, con difficoltà masticatorie. All’esame obiettivo si evidenzia la presenza di due protesi totali tradizionali ormai incongrue e un notevole riassorbimento osseo. Dopo la prima visita è stato subito chiaro che sarebbe stato quasi impossibile realizzare due nuove protesi tradizionali corrette, a causa della marcata atrofia del mascellare inferiore. Inizialmente è stato proposto al paziente di sottoporsi a un intervento di innesto osseo su entrambe le arcate. Il paziente però ha subito rifiutato questa proposta, adducendo come motivazione principale l’età avanzata e la volontà di non sottoporsi a interventi chirurgici invasivi. Si è quindi optato per realizzare un’overdenture su due impianti inferiormente e una protesi totale tradizionale superiore.

[Show as slideshow]

Trattamento chirurgico

Dopo infiltrazione locale con mepivacaina 2% adrenalina 1:100.000, è stato allestito un lembo mucoperiosteo che si estendeva in zona 33-43. È quindi stata eseguita l’osteotomia con mezzi rotanti e una volta completata la preparazione del sito sono stati inseriti due impianti (SP, RN, Ø 4,1 mm, L 8 mm – Institut Straumann AG. CH40002 Basel, Switzerland) nella regione intraforaminale, cercando di sfruttare al meglio la scarsa quantità di osso residuo. Le suture sono state rimosse 7 gg dopo l’intervento chirurgico. Nelle due settimane successive all’intervento è stato vietato al paziente di portare la sua vecchia protesi inferiore.

Impronte

Dopo 3 mesi dall’intervento si è proceduto alla realizzazione dei due manufatti protesici. Sono state rilevate due impronte in alginato e posizionate due viti di guarigione di 4 mm di altezza. Una volta sviluppati i modelli il laboratorio ha realizzato due portaimpronta individuali, quello inferiore forato in corrispondenza degli impianti. Nella seduta successiva sono stati avvitati due transfer e rilevate due impronte funzionali con la Sapphire Bosworth (Bosworth Company, Skokie, Illinois).

Relazione cranio-mandibolare

Attraverso due valli in cera si sono registrati i rapporti intermascellari e la dimensione verticale di occlusione.  È stata inoltre rilevata la posizione  cranio-mascellare mediante l’uso dell’arco  facciale.  Durante la prova di montaggio dei denti sono stati ricontrollati i valori ritrovati con i valli in cera, valutati il sostegno del labbro e la linea del sorriso, ed effettuate le prove fonetiche.  Per dare maggior stabilità il montaggio è stato realizzato in modo tale che le cuspidi palatali dei molari superiori avessero un punto di contatto nella fossa centrale degli antagonisti. Infine, si è verificato che i denti avessero forma e colore adeguati alla forma del viso e all’età del soggetto, evitando di realizzare un profilo ad ali di gabbiano che avrebbe conferito al soggetto un aspetto troppo giovanile.

Consegna e controlli

Al momento della consegna sono stati avvitati sugli impianti due locator (Straumann Zest anchors, Inc., San Diego, USA) di 4 mm di altezza, data la particolare conformazione della cresta ossea e del pavimento orale. Sono quindi state fornite al paziente istruzioni per l’igiene domiciliare e una settimana dopo la consegna si è effettuata una visita di controllo per eliminare i punti di pressione e verificare la correttezza dell’occlusione.

Risultato

Il paziente si è mostrato notevolmente soddisfatto del risultato, sia da un punto di vista estetico che funzionale. Il suo aspetto è notevolmente ringiovanito grazie a un miglior sostegno dei tessuti molli periorali e a una dimensione verticale più corretta. La dimensione verticale di occlusione è stata rialzata di soli 3 mm rispetto alla situazione iniziale, per non creare uno sbilanciamento a causa della scarsa quantità di osso. In pratica si è cercato di migliorare la situazione di partenza senza creare squilibri. Per lo stesso motivo per dare maggior sostegno al labbro superiore è stato aumentato lo spessore della flangia vestibolare, anziché vestibolarizzare i denti.

Discussione

L’inserimento di due impianti e di sistemi di ancoraggio per la ritenzione delle protesi totali mandibolari è una delle procedure implantari più affidabili. Con un collocamento degli impianti ideale, la stabilità della protesi è eccellente e la dimensione linguale delle protesi può in alcuni casi essere ridotta a livello della linea miloioidea in modo da avere un ingombro minore e quindi un maggiore comfort.

Conclusioni

L’overdenture su impianti può essere considerata un’affidabile alternativa terapeutica in quei pazienti che, per motivi economici o a causa dell’età avanzata, non vogliono sottoporsi a sedute odontoiatriche lunghe e stressanti. Anche in casi come questo, in cui non sia possibile inserire gli impianti in una posizione adeguata ai fini della stabilità della protesi, sono stati evidenziati benefici del trattamento con overdenture rispetto a quello con protesi tradizionali.

Corrispondenza
Sabrina Brucoli
sabrina.bruco@libero.it

bibliografia

•  Al-Zubeidi MI, Alsabeeha NH, Thomson WM, Payne AG. Patient Satisfaction with Maxillary 3-Implant Overdentures Using Different Attachment Systems Opposing Mandibular •  Implant Overdentures. Clin Implant Dent Relat Res 2012 May;14 Suppl 1:e11-9.

•  Akoglu B, Ucankale M, Ozkan Y, Kulak-Ozkan Y. Five-year treatment outcomes with three brands of implants supporting mandibular overdentures. Int J Oral Maxillofac Implants 2011 Jan-Feb;26(1):188-94.

•  Aragon CE, Cornacchio AL, Ibarra LM, Saad MN, Zibrowski E. Implant overdentures: dental students’ performance in fabrication, denture quality, and patient satisfaction. J Dent Educ 2010 Sep;74(9):993-1001.

•  Brennan M, Houston F, O’Sullivan M, O’Connell B. Patient satisfaction and oral health-related quality of life outcomes of implant overdentures and fixed complete dentures. Int J Oral Maxillofac Implants 2010 Jul-Aug;25(4):791-800.

•  Klemetti E, Chehade A, Takanashi Y, Feine JS. Two-implant mandibular overdentures: simple to fabricate and easy to wear. Journal of the Canadian Dental Association 2003 Jan 2003;69(1):29-33.

•  Zani SR, Rivaldo EG, Frasca LCF, Caye LF. Oral health impact profile and prosthetic condition in edentulous patients rehabilitated with implant-supported overdentures and fixed prostheses. Journal of Oral Science 2009;51(4):535-543.

•  Cune M, Burgers M, van Kampen F, de Putter C, van der Bilt A. Overdenture mandibolari ritenute da due impianti: risultati a 10 anni di un trial clinico incrociato che confrontava attacchi a sfera-incavo e a barra-clip. La Rivista Internazionale di Odontoiatria Protesica 2010;23(4).

•  Andreiotelli M, Strub J-R. Complicanze proteiche con le overdenture su impianti: una revisione sistematica della letteratura. La Rivista Internazionale di Odontoiatria Protesica 2010;23(3).

•  Rentsch- Kollar A, Mericske-Stern R. Overdenture mandibolari su impianti tenute sotto osservazione per più di 10 anni: collaborazione dei pazienti e manutenzione protesica. La Rivista Internazionale di Odontoiatria Protesica 2010;23(2).