Reverse Maryland un’alternativa nella riabilitazione orale di edentulismi in area estetica

Viene proposta una terapia sostitutiva alla chirurgia implantare e alla protesi fissa convenzionale in un caso di assenza di elementi dentali. Le problematiche
evidenziate dalla paziente hanno posto gli operatori clinici e tecnici di fronte alla necessità di valutare soluzioni che considerassero anche gli aspetti etici legati all’intervento su tessuti comunque sani, evitando quindi metodiche più invasive

Riassunto

Nell’odontoiatria moderna l’ottenimento dei risultati prefissati è sempre più orientato, ove consentito, alla maggior conservazione possibile di tessuto dentale. Questo approccio, fortemente stimolato dallo sviluppo delle tecniche adesive, ha portato gli autori a sviluppare una modifica della tecnica tradizionale del Maryland Bridge monoaletta in disilicato, mediante ritenzione vestibolare; in tal modo si aumenta la superficie di adesione coerentemente con le esigenze estetiche del caso. Lo scopo di questo articolo è illustrare questa proposta attraverso un caso emblematico di una giovane paziente con elevate esigenze estetiche e che, al contempo, rifiutava procedure ortodontiche o implantari. A seguito di un accurato lavoro progettuale preliminare in laboratorio, abbiamo allestito nell’arcata inferiore due Reverse-Maryland mono-aletta in disilicato di litio con retainer posti sulle superfici vestibolari, in modo da ridistribuire spazi e volumi dentali nel modo più congruo e aumentare nel contempo l’area mordenzabile. Nell’arcata superiore una mirata e ridotta preparazione coronale ci ha permesso di riproporzionare i volumi dei denti con faccette in disilicato di litio per colorazione.  I risultati ottenuti hanno pienamente soddisfatto la paziente e, a distanza di cinque anni, la stabilità dei Reverse Maryland risulta ottimale.

Summary

In modern-day odontology, the achievement of stated goals is increasingly oriented, where the conditions allow it, towards the preservation of the highest possible amount of dental tissue. This approach, fueled by the development of adhesive techniques, has brought the authors to develop a method that modifies the traditional technique of the single retainer Maryland Bridge in disilicate, by means of vestibular retention; this way, an increase of the adhesion surface is obtained, coherently with the cosmetic needs of the case. The aim of the present article is to explain this proposal through the emblematic case of a young patient with substantial aesthetic demands who, at the same time, was unwilling to undergo orthodontic or implant procedures. Following an accurate preliminary planning in the laboratory, we prepared, in the lower arch, two single retainer Reverse-Marylands in lithium disilicate with the retainers placed on the vestibular surfaces, in order to redistribute the dental spaces and volumes in the most appropriate way and increase the available etched area. In the upper arch, a limited, well-aimed coronal preparation allowed us to reproportion the dental volumes with stain technique veneers in lithium disilicate. The achieved results fully satisfied the patient’s expectations and five years later the Reverse Maryland stability has proved to be optimal.

Il mondo della protesi adesiva e mininvasiva apre i suoi orizzonti verso tecniche e trattamenti sempre più conservativi di rapida realizzazione. Ciò è reso possibile grazie a due fattori: la sempre più profonda conoscenza e fiducia nei confronti dell’adesione smalto-dentinale e lo sviluppo di materiali dentali metal-free con elevate caratteristiche meccaniche ed estetiche. Lo scopo di questo lavoro è quello di proporre una terapia sostitutiva alla chirurgia implantare e alla protesi fissa convenzionale nel caso di assenza di elementi dentali, in condizioni cliniche ove l’inserimento di un impianto richiederebbe un approccio più complesso e tempi più prolungati per la finalizzazione del caso.

Materiali e metodi

Una paziente di 31 anni si è presentata presso il nostro studio con modeste esigenze funzionali ed elevate esigenze estetiche, come si può apprezzare dall’immagine del suo sorriso (Figura 1). 

Per la sua riabilitazione ha richiesto, se possibile, di escludere dal piano di trattamento terapie ortodontiche e implantari. L’anamnesi odontoiatrica è favorevole: assenza di malattia parodontale, lesioni cariose e disordini temporomandibolari. L’esame obiettivo e la conseguente diagnosi consentono di impostare un piano di trattamento che accolga le esigenze prettamente estetiche della paziente e in contempo risponda alle esigenze di affidabilità e predicibilità degli operatori coinvolti. L’analisi estetica evidenzia a carico dell’arcata mascellare la presenza di denti microdontici con anomalia di forma e di volume, a sua volta causa di diastemi multipli, asimmetria e divergenza degli assi dentali dei due incisivi centrali superiori, mancanza di armonia tra l’andamento dei margini incisali e il profilo del labbro inferiore. 

Sono presenti recessioni multiple a carico di tutto il gruppo antero-superiore. Nell’arcata mandibolare si riscontra l’agenesia di due incisivi inferiori e la presenza di ampi diastemi (Figure 2-4).

In seguito alla prima valutazione clinica e al dialogo con la paziente sono stati individuati i seguenti obiettivi di trattamento: 

• migliorare le proporzioni dentali¹;
• ottenere la completa chiusura degli spazi interdentali; 
• creazione di un andamento dei margini incisali superiori convesso, in armonia con il profilo del labbro inferiore. 

Il progetto sarà verificato con un mock-up diretto previa ceratura diagnostica. Il piano di trattamento estetico proposto prevedeva la realizzazione di sette faccette mascellari, due ponti Maryland nell’arcata inferiore e una faccetta sull’elemento 43. Per l’arcata inferiore è stato preso in considerazione un particolare tipo di Maryland Bridge costituito da un’aletta a posizionamento vestibolare anziché linguale. Tale tipo di restauro, che noi proponiamo di denominare “Reverse Maryland”, consente di soddisfare contemporaneamente due obiettivi: collegare al pilastro tramite un connettore un elemento che sostituisca gli incisivi inferiori assenti al fine di ricreare un’armonia morfologica nel settore antero-inferiore.

Ceratura diagnostica

È sicuramente la parte più importante del lavoro progettuale odontotecnico, in quanto serve non solo a programmare le soluzioni estetiche più idonee, ma anche a selezionare i materiali da restauro più adatti per un successo a lungo termine, intercettando in fase preliminare rischi effettivi o potenziali. La ceratura additiva^2,3 ha, tra gli obiettivi primari, la conservazione e il risparmio del maggior tessuto dentale possibile ed è, quindi, la soluzione ideale qualora la situazione clinica lo consenta. 

I modelli per il wax-up (Figura 5) dovrebbero essere ricavati da impronte in silicone e sviluppati con gesso di classe IV per due motivi principali:

• il silicone permette di effettuare più colature generando comunque modelli definiti nei dettagli; 
• da un modello preciso si ricavano mascherine per il mock-up che hanno ancoraggi stabili e sicuri per minimizzare eventuali errori nei piani estetici e nella valutazione degli spessori delle preparazioni.

La progettazione del Reverse Maryland deve tenere conto di alcuni aspetti imprescindibili:

• copertura completa della superficie vestibolare dell’elemento portante per offrire alla cementazione adesiva la massima quantità di smalto disponibile;
• spessore vestibolare minimo della faccetta portante che deve essere di almeno 1 mm^7,8;
• interessamento completo della porzione interprossimale adiacente alla faccetta portante, dal lato del cantilever;
• costruzione del connettore di collegamento tra faccetta portante ed elemento in estensione con un’area di almeno 16 mm², privilegiandone lo sviluppo verticale^9-12.

La programmazione della funzione, dopo aver montato i modelli in articolatore semi-individuale mediante arco facciale anatomico e in posizione di occlusione abituale, si basa sul principio delle guide anteriori naturali, trattandosi di un caso di riabilitazione di natura conformativa e non riorganizzativa. I modelli vengono discussi e approvati dal clinico, quindi duplicati, e vengono preparate le mascherine per il mock-up diretto (Figura 6).

Preparazioni

Dopo aver presentato il progetto alla paziente e avendone ottenuto il consenso informato, si procede alla realizzazione del mock-up diretto che permette la valutazione preliminare degli obiettivi di trattamento. È stata realizzata una preparazione minimamente invasiva direttamente sul mock-up (Figura 7) con la tecnica dei solchi guida di Gürel¹³. 

La preparazione, estremamente conservativa, è stata eseguita all’interno dello spessore dello smalto (Figura 8), dettaglio che ha consentito di evitare l’esecuzione di anestesia. In questo caso è stato deciso di non realizzare margini orizzontali a livello delle preparazioni interprossimali lasciando delle superfici dentali prive di linea di terminazione (o finitura) al margine di chiusura protesico.

Lo stesso giorno della preparazione sono state eseguite impronte in materiale polietere (Impregum^TM, Penta^TMSoft e Permadyne Garant^TM, 3MEspe) con doppio filo di retrazione.

Impronte  e modelli di lavoro

I modelli definitivi vengono ricavati da impronte rilevate in polietere con l’impiego di portaimpronte individuali in resina (Figure 10a, b). I modelli alveolari¹⁰ consentono di riprodurre e conservare forma e andamento dei tessuti contestualmente alla presenza di monconi sfilabili, e infine sviluppati con gesso di cl. IV (Fuji Rock White, GC Japan).
Risulta fondamentale che le impronte siano definite ed estese, in modo da riprodurre nella maniera più efficace anche la zona dei tessuti molli che rivestono particolare importanza per la definizione delle forme dentali nelle aree interprossimali utili per chiudere efficacemente importanti diastemi.

La qualità delle impronte e dei modelli in gesso risultano determinanti per una corretta relazione tra le arcate in fase di gessaggio in articolatore e questi ultimi vengono montati con arco facciale⁵ in posizione di occlusione abituale (Figure 11a, b). 

Caratteristiche del progetto

Per quanto riguarda la scelta del materiale e della metodologia nell’arcata superiore si è optato per la tecnica di termopressatura in disilicato di litio (E.max Press HT A1, Ivoclar Vivadent) con successiva colorazione di superficie. La tecnica di colorazione è stata scelta a causa della non uniformità degli spessori che rendeva complessa la successiva stratificazione su nucleo pressato^11,12.

Nell’arcata inferiore viene utilizzato lo stesso materiale con la differenza che gli elementi mancanti 32 e 41 verranno leggermente stratificati cercando di compensare l’abbassamento di valore causato da una massa di grezzo maggiore rispetto alle faccette di supporto.

Sui monconi in gesso vengono costruiti dei gusci in resina calcinabile (Visio^TMForm, 3M Espe) con uno spessore di 0,7mm, spessore minimo per garantire le prestazioni meccaniche richieste. Lo spessore vestibolare delle faccette inferiori è invece di 1mm. Utilizzando le mascherine ricavate dalla ceratura e testate con il mock-up, riportiamo sul modello la posizione e l’andamento dei piani incisali (Figure 12a-d) e completiamo la ceratura superiore e inferiore (Figure 13a-c).

Tecnica di modellazione e glasura del manufatto

Lo spessore calibrato di 0,7 mm delle faccette pressate ci permette di avere un piccolo margine di manovra per la modellazione dei dettagli di forma senza compromettere la resistenza dell’insieme, avendo comunque l’accortezza di non scendere al di sotto dei 0,5 mm per le faccette superiori. 

Per il Reverse Maryland lo spessore vestibolare delle faccette rimane di 1 mm.
Non è consigliabile modellare la cera in modo accurato prima della pressatura in quanto l’imperniatura e la pulizia della termopressatura causerebbero la perdita di molti dettagli. Risulta più controllabile ed efficace modellare successivamente linee di transizione e microtessiture (Figure 14a, b).

Dopo la minima ceramizzazione degli elementi mancanti inferiori, il tutto viene colorato e glasato per completare il lavoro con una lucidatura manuale che riduce l’uniformità della risposta alla luce della glasura conferendo un aspetto naturale ai manufatti (Figure 15a-c).

Cementazione

I restauri sono stati cementati sotto isolamento con la Open Dam tecnique (Figura 16). È stato scelto un protocollo adesivo total etch (Optibond FL, Kerr). Come cemento è stato utilizzato un composito microibrido riscaldato (Enamel plus UD2, Micerium) (Figure 16-17).

Discussione

Nel caso clinico presentato le terapie alternative al Reverse Maryland erano la terapia implantare o la protesi fissa convenzionale. Nel caso della scelta implantare occorreva collocare due impianti in posizione 41 e 32, ma per poter realizzare tale terapia sarebbe stato necessario ricorrere a un aumento di volume osseo vestibolare con un allungamento dei tempi terapeutici, una maggior invasività e complessità esecutiva, un aumento dei costi e di morbilità per la paziente, che aveva espresso la sua contrarietà a sottoporsi a terapie ortodontiche o chirurgiche. In un articolo del 2013, Sailer afferma che i restauri di protesi fissa parziale adesivi in ceramica integrale (Resin Bonded Fixed Dental Prosthesis)¹⁴ rappresentano una valida scelta terapeutica se collocati in zona intercanina¹⁵. 

Sono stati realizzati due Maryland separati, ciascuno con un singolo connettore e un singolo elemento in estensione. Tale scelta è supportata da studi in vivo di Maryland Bridge in allumina che, comparando ponti Maryland mono-ala a Maryland doppia-ala, mostrano una maggior sopravvivenza del primo tipo di restauro¹⁶. La scelta terapeutica alternativa sarebbe stata la realizzazione di un restauro protesico fisso convenzionale con elementi intermedi. Tale terapia richiede un’abbondante rimozione  della struttura dentale che, come dimostra Edelhoff¹⁶, può variare dal 60 al 75% della struttura coronale. Data la giovane età della paziente e la perfetta integrità degli elementi dentali che sarebbero stati coinvolti (42 e 31), tale tecnica è stata scartata. Si è optato per una terapia minimamente invasiva con l’obiettivo di preservare lo smalto degli elementi dentali. 

Il Reverse Maryland in disilicato di litio può essere utilizzato, con buona predicibilità, solo nelle situazioni in cui risulta possibile realizzare un connettore che unisca l’elemento mancante alla faccetta vestibolare con un’area di collegamento di almeno 16 mm². Nel caso specifico il requisito è pienamente soddisfatto (Figure 18, 19). 

Il secondo vantaggio dato dal Reverse Maryland consiste nella possibilità di effettuare modifiche morfologiche e cromatiche che risulterebbero più complesse utilizzando la tecnica delle alette linguali; inoltre, la superficie di adesione è molto più ampia e ciò garantisce maggiore stabilità all’insieme.

È consigliabile, inoltre, privilegiare lo sviluppo del connettore in senso verticale ed evitare, in fase di rifinitura, di incidere la struttura del connettore con un disco, manovra che potrebbe comprometterne la resistenza. Gli attuali sviluppi di nuovi materiali e tecniche di cementazione, oltre al miglioramento delle caratteristiche estetiche della zirconia di ultima generazione, fa sì che questa tecnica possa essere presa in considerazione qualora studi futuri dimostrino una sopravvivenza a lungo termine di questo materiale trattato con approccio adesivo. Per quanto riguarda la terapia estetica dell’arcata mascellare, la scelta della tecnica delle faccette ci consente di avere la massima preservazione della struttura dentale con prognosi altamente predicibile. Un’attuale revisione della letteratura riporta una sopravvivenza del 94,4% a 5 anni, del 94,1% a 8 anni, del 93,5% a 10 anni, del 85,74% a 15 anni e del 82,93% a 20 anni. La scelta di eseguire la chiusura su un’area anziché una chiusura marginale su linea in zona interprossimale ci ha permesso di gestire la nascita dei profili di emergenza protesici direttamente in laboratorio, con l’obiettivo di condizionare i tessuti e ottenere una completa chiusura degli spazi anche da parte dei tessuti molli.  

Conclusioni

Le problematiche evidenziate dalla paziente, riferite a un disagio di natura estetica, hanno posto gli operatori clinici e tecnici di fronte alla necessità di valutare soluzioni che considerassero – oltre agli aspetti clinico-tecnici – anche i risvolti etici legati all’intervento su tessuti comunque sani.

Il caso in questione richiedeva la ricerca di una soluzione snella e conservativa, cercando di evitare metodiche indaginose, invasive, pesanti e costose. Dopo un’accurata analisi del caso, abbiamo ritenuto che ci fossero le condizioni e le caratteristiche ideali per sfruttare una tecnica estremamente conservativa ed efficace. L’utilizzo di tecniche e materiali affidabili, sfruttabili nella loro versatilità, ci ha permesso di trattarli in maniera non convenzionale, coniugando resistenza a resa estetica. Il presente case report intende dimostrare che la tecnica del Reverse Maryland può rappresentare un’opzione terapeutica in caso di edentulismi in area estetica. Questo tipo di restauro ci consente di ripristinare l’estetica in assenza di elementi dentali nel settore anteriore con tempistiche rapide e minimo sacrificio di sostanza dentale. Tale tecnica ha come condizione progettuale l’assoluto rispetto delle dimensioni del connettore di collegamento tra faccetta ed elemento mancante con una dimensione volumetrica minima complessiva di 16mm². In futuro andrà tenuto in considerazione l’utilizzo delle tecniche Cad-Cam per la progettazione e fresatura della struttura, evitando in tal modo la tecnica di pressatura, che rimane un passaggio molto delicato e operatore-sensibile per l’ottenere una struttura meccanicamente consona agli obiettivi prefissati. Ulteriori possibilità sembrano aprirsi anche nell’utilizzo della zirconia, dati i recenti sviluppi delle tecniche di preparazione della struttura e l’evoluzione dei cementi con le tecniche di utilizzo.

Corrispondenza:
bosco.orsi@gmail.com

Reverse maryland: an alternative in oral rehabilitation
of edentulism in aesthetic area