Orientarsi in un dente. Tips and tricks

Affrontare il passaggio dalla teoria alla pratica clinica è una delle sfide più delicate e formative del percorso di studi in odontoiatria. Questa nuova rubrica nasce per accompagnare gli studenti del quinto e sesto anno in quel momento decisivo: quando, indossati guanti e mascherina, ci si siede davvero alla poltrona, davanti a un paziente reale.
Ogni articolo offrirà indicazioni operative chiare, dettagliate e aggiornate, per affrontare con sicurezza le procedure più comuni e imparare a riconoscere – e prevenire – gli errori più frequenti. Non solo il “come fare”, ma soprattutto il “perché farlo in un certo modo”, per sviluppare un approccio consapevole, critico e responsabile alla clinica.

Una delle prime difficoltà di uno studente o un neolaureato è capire la quantità di tessuto da rimuovere anche nelle semplici e prime procedure che ci si accinge a eseguire. Durante un’otturazione, come capire quando la carie è stata completamente rimossa? La polpa sarà in prossimità? Come appare la dentina sana? Sono solo alcune delle domande che insorgono durante le terapie. Sicuramente ciò che aiuta molto è l’esperienza clinica che si acquisisce dopo molto tempo di pratica e che renderà queste domande scontate e ovvie. Se però si è agli albori della carriera e questa esperienza clinica deve ancora consolidarsi come facciamo? Potremmo servirci di alcuni stratagemmi.

Riconoscere: smalto, dentina, composito

Durante le procedure conservative sarà necessario creare un accesso e rimuovere il tessuto cariato. Molto semplice se il dente non ha mai subito trattamenti, più difficile se è invece un reintervento in cui dovremo andare a rimuovere non solo tessuto dentinale e smalto ma anche il vecchio restauro. Come fare quindi a riconoscere questi tessuti e non rimuovere troppo? A livello clinico, la distinzione tra smalto, dentina e materiali restaurativi come il composito si basa su caratteristiche visive e tattili.
• Lo smalto appare liscio, duro, lucido e di colore bianco traslucido; è spesso più brillante rispetto agli altri tessuti ed emette un suono netto quando sondato.
• La dentina, al contrario, ha un aspetto più opaco, giallognolo, ed è meno dura al sondaggio. È altresì un tessuto più morbido e elastico che conviene rimuovere con una fresa a lame.
• Il composito, invece, può somigliare molto allo smalto come colorazione ma, quando rimosso con una fresa diamantata, dà una sensazione tattile molto morbida. Se abbiamo difficoltà nel suo riconoscimento possiamo servirci di una lampada UV, come la lampada di Wood. ¬Il composito quando illuminato da da questa fonte luminosa risulterà fluorescente.

Tessuto scuro ma duro: mi fermo? Ho rimosso tutto il tessuto cariato?

Durante la rimozione della carie, è comune imbattersi in dentina di colore scuro ma di consistenza dura. La domanda che sorge spontanea è: devo continuare a rimuoverla o posso fermarmi? Per rispondere, è fondamentale comprendere le differenze tra dentina infetta, dentina affetta e riconoscere segni empirici che possono darci una grande mano.
• Dentina infetta: è la porzione più esterna della lesione cariosa, caratterizzata da una struttura morbida, elevata contaminazione batterica e perdita irreversibile della matrice collagenica. Questo tessuto non è remineralizzabile e deve essere completamente rimosso durante la preparazione cavitaria.
• Dentina affetta: si trova al di sotto della dentina infetta e presenta una parziale demineralizzazione con una struttura collagenica ancora intatta. Sebbene possa apparire scura, la sua consistenza è più dura rispetto alla dentina infetta. Studi hanno dimostrato che, se adeguatamente sigillata, la dentina affetta può essere lasciata in sede senza compromettere la salute pulpare, riducendone il rischio di esposizione durante la rimozione della carie (1). È importante notare che la presenza di dentina affetta non compromette necessariamente l’efficacia dell’adesione dei materiali restaurativi. Tuttavia, la sua rimozione può essere considerata se si ritiene che possa interferire con la longevità della restaurazione.
Un segno empirico ma molto affidabile per il clinico è il “cri dentinale”, ovvero il sottile suono “stridulo” che si ottiene al sondaggio della dentina sana con l’escavatore o con la fresa. Questo suono cambia notevolmente quando la fresa attraversa dentina demineralizzata o cariata, diventando più smorzato. Altro segno importante: quando si usa una fresa multilama, e questa non produce più trucioli, ma semplicemente scivola sulla superficie dentinale senza asportare materiale, è un’indicazione che si è raggiunta la dentina sana o affetta.
In conclusione, la decisione di rimuovere o conservare la dentina scura ma dura deve basarsi su una valutazione clinica attenta, considerando la consistenza del tessuto, i segni empirici, la profondità della lesione e il rischio di esposizione pulpare.

Conoscere gli spessori tessutali

Conoscere gli spessori dei tessuti dentali è fondamentale per numerosi aspetti:
• pianificazione conservativa e prevenzione delle esposizioni pulpari. Comprendere lo spessore medio dello smalto e della dentina può ridurre il rischio di esposizione involontaria della polpa;
• ottimizzazione delle preparazioni protesiche. Conoscere lo spessore dei tessuti può guidare nella scelta della preparazione;
• miglioramento delle tecniche adesive. La conoscenza della struttura e dello spessore della dentina e dello smalto è fondamentale per l’adesione. Questa è generalmente più forte quando si lavora su smalto rispetto alla dentina, influenzando la scelta dei materiali e dei protocolli adesivi;
• supporto nella diagnosi e nel trattamento ortodontico. Conoscere lo spessore dello smalto è utile anche in ortodonzia, specialmente durante le procedure di stripping interprossimale;
• guida nelle procedure endodontiche.

Spessore medio dello smalto dentale

Lo spessore dello smalto varia in base all’età dei pazienti, alle eventuali parafunzioni, e alla tipologia di denti che stiamo prendendo in considerazione.
Per tutti i denti nello stesso quadrante, lo spessore medio dello smalto aumenta gradualmente dagli incisivi ai molari con valori mediani medi (2):

• incisivi centrali (1,96 mm),
• incisivi laterali (2,04 mm) e canini (2,24 mm)
• premolari è di 2,44 mm
• per i molari è di 2,59 mm.

Da questi valori potremo fare delle considerazioni. Conoscere lo spessore ci aiuta sicuramente a valutare la preparazione per faccette e corone, riuscendo a prevedere il substrato su cui sarà poi necessario fare adesione o a determinare la quantità massima di smalto interprossimale da rimuovere in ortodonzia.

Distanza superficie occlusale – Tetto della camera pulpare/pavimento/biforcazione

Importante conoscere questi valori nelle procedure di apertura di camera pulpare e devitalizzazione. Non sempre, infatti, i principali punti di repere sono presenti ma i denti che ci troviamo a trattare sono spesso reduci da vecchi restauri, parafunzioni e portano con sé i segni dell’età.
• La distanza tra il solco centrale e il tetto della camera pulpare nei primi molari ha un valore di 3,87±0,29;
• dal solco centrale al pavimento misura 6,34 ± 0,29 mm;
• 8,37 ± 0,33 mm è invece la distanza media tra il solco centrale della fossa centrale e la biforcazione3.
Conoscere questi valori permette di evitare alcuni dei più comuni errori che si commettono durante le procedure conservative o endodontiche, come perforazioni o errori durante la localizzazione degli orifizi canalari.

Età del paziente

La camera pulpare tende negli anni a ridursi a seguito della produzione di dentina secondaria. La camera pulpare di un soggetto giovane sarà quindi molto più rappresentata all’interno del dente rispetto a quella di un soggetto adulto (4-5-6).

Strumenti dalla nostra parte

Per capire quanto tessuto abbiamo rimosso potremo ricorrere alla sonda parodontale e alla conoscenza della lunghezza della parte lavorante della fresa. In relazione agli spessori tessutali, da ciò risulta logico che, facendo lavorare una fresa da 6 mm a tutto spessore ci troveremo già in camera, a livello del pavimento. Superare questa misura (8 mm) potrebbe quindi generare una perforazione o una scalfitura del pavimento della camera pulpare. Avere quindi coscienza delle misure dei nostri strumenti può ridurre notevolmente l’incidenza di errori come la perforazione.

Riferimenti esterni

Un riferimento esterno importante di cui possiamo usufruire è la CEJ. In uno studio di Deutsch e Musikant, il tetto della camera pulpare è stato trovato allo stesso livello della CEJ in circa il 98% dei casi (7). Quando saremo proiettivamente a livello dell’uncino ci troveremmo quindi in prossimità della camera pulpare.

Osservazione dell’RX

L’osservazione dell’RX endorale è fondamentale prima di iniziare qualsiasi terapia. Questa offre una visione in scala 1:1 del nostro dente ed è utile per osservare la profondità di una lesione cariosa e lo spessore dei tessuti. Tuttavia, è essenziale ricordare che si tratta di un’immagine bidimensionale di una struttura che non lo è, il che comporta alcune limitazioni diagnostiche. In particolare, la sovrapposizione dei tessuti vestibolari e palatali può celare lesioni che potrebbero essere rilevate attraverso l’esame obbiettivo. Da sola non è infatti sufficiente per fare diagnosi di carie. Lo smalto è inoltre un tessuto più duro e più radiopaco rispetto alla dentina. Da queste considerazioni la sottostima delle dimensioni reali delle lesioni è una cosa che dobbiamo tenere presente.

Segni di essere in polpa e pavimento della camera pulpare. Come appare?

Sicuramente abbiamo moltissimi modi per capirlo: sensazione di caduta nel vuoto della fresa (per denti che hanno una camera ben rappresentata), sanguinamento, colore. Il pavimento della camera ha un colore più scuro, tendente al grigio. Una volta identificato quello che dovremmo fare è allargare il disegno cavitario, e cercare i canali in quanto questi saranno posizionati agli estremi del nostro disegno. Una volta trovato il pavimento non sarà più necessario approfondirci con la fresa ma spostarci in lateralità (8-9).

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