Odontoiatria legale: valutazione dei disordini temporo-mandibolari

• Marco Brady Bucci¹
• Daniele Manfredini^2
1 Odontologo Forense, libero professionista in La Spezia
² Università degli Studi di Padova, Dipartimento di Chirurgia Maxillo-Facciale, Titolare Giuseppe Ferronato

Quando gli elementi diagnostici e le conseguenti scelte terapeutiche sconfinano dall’ambito medico a quello medico-legale e divengono oggetto di valutazione, acquisiscono una dignità del tutto particolare in relazione all’estrema delicatezza della materia stessa. A qualunque branca medica si voglia fare riferimento, occorre ricordare che, diversamente dalle scelte terapeutiche che possono essere molteplici, la diagnosi è, e può essere, una soltanto.

Due considerazioni di base possono trovare unanimità di consensi:

• un’errata diagnosi in campo clinico condurrà a un errore terapeutico;
• un’errata diagnosi in ambito medicolegale porterà, inevitabilmente, a errori valutativi.

L’espletamento stesso della semeiotica clinica, se realizzato ai «fini medico-legali», deve rispettare quel rigorismo obiettivo di metodo che non lasci posto a «intuizioni, possibilismi, ipotesi diagnostiche o patogenetiche, generalizzazioni»¹. Per ciò che concerne specificamente il capitolo dei disordini temporo-mandibolari (DTM), molto diffusa è l’opinione che si tratti, ancora oggi, di una materia dove regna una sorta di confusione atta a giustificare l’estrinsecazione di opinioni personali.

Ciò può essere sostenuto, e conseguentemente facilmente confutato, solo da chi non ha preso coscienza della letteratura scientifica esistente in materia, delle classificazioni di riferimento ormai universalmente accettate, dei protocolli diagnostici, clinici e strumentali, attraverso i quali è possibile giungere a diagnosi obiettive, non operatore dipendenti, diagnosi sulle quali gli esperti nella disciplina confrontano le casistiche, a livello sia clinico sia di ricerca.

In ambito medico-legale, è ricorrente il riscontro di consulenze e perizie che, partendo da presupposti diagnostici erronei, proseguono con erronee considerazioni sulle terapie eseguite o da eseguire, sui loro costi (danno emergente) e sulla possibilità di emendabilità totale o parziale del danno; si giungerà, obbligatoriamente, a valutazione incongrua del danno all’ATM, sia per quanto riguarda la quantificazione percentuale del danno biologico permanente sia in riferimento alla valutazione della inabilità temporanea, totale o parziale, del soggetto leso.

DTM: terminologia di riferimento

Consideriamo, prima di tutto, che attualmente: «l’area culturale e scientifica della Gnatologia non si identifica più unicamente con gli aspetti meccanicistici dell’occlusione, ma studia le dinamiche delle patologie temporomandibolari in chiave multifattoriale. E rivendica la centralità odontoiatrica nella terapia dei dolori oro-facciali e delle cefalee»^2,3. Si tratta della moderna accezione del termine Gnatologia, come chiaramente è sottolineato nell’articolo in riferimento, non già con l’intento di ripudiarne il taglio classico, più marcatamente conservato dalla tradizione Europea, ma di ampliarne gli indirizzi di ricerca e di indagine clinica verso gli altri fattori causali che ne caratterizzano la ormai universalmente accettata eziopatologia multifattoriale; tra essi principalmente il fattore psicogeno^4-6.

Dal 1934, quando Costen descrisse la sindrome ben nota che da lui prese il nome, a oggi, una trentina di diverse definizioni hanno indicato le patologie dell’ATM. La letteratura dell’ultimo decennio ha ampiamente indicato la terminologia e gli schemi classificativi di riferimento^7,8. Con il termine di disordini temporomandibolari (DTM), unanimemente utilizzato nella ricerca e nella comunicazione interspecialistica a livello mondiale, o, ancor più modernamente, come disordini cranio-mandibolari (DCM), vengono attualmente indicate le patologie che coinvolgono l’articolazione temporomandibolare, i muscoli masticatori o entrambi⁹.

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Diagnosi di DTM

A causa della loro complessità e variabilità di sintomi, i disordini temporo-mandibolari, nel passato, hanno avuto un approccio empirico che ha condizionato un clima di confusione in ambito clinico: ciò ha dato luogo alla nascita di numerose società pseudoscientifiche e di organizzazioni, con la comparsa sul mercato di numerosi prodotti commerciali presentati come chiavi risolutive e strumenti per la diagnosi e il trattamento dei DTM¹⁰. Il moderno approccio ai DTM, grazie al crescente interesse dell’US National Institute of Health dell’American Dental Association, è decisamente più scientifico e basato sull’evidenza dello studio di questi disordini¹¹.

L’eziopatogenesi dei DTM è multifattoriale e i diversi fattori in gioco (occlusali, neuromuscolari, traumatici, sistemicoormonali, parafunzionali, psichici, posturali ecc.) possono svolgere, nel determinare la malattia, indistintamente il ruolo di fattori predisponenti, scatenanti o aggravantiperpetuanti¹².

Le classificazioni di riferimento diagnostico sono:

• quella stabilita dall’American Academy of Orofacial Pain (AAOP) in collaborazione con l’International Headache Society¹³;
• quella rappresentata dai Research Diagnostic Criteria for Temporo-mandibular Disorders (RDC/TMD)^14,15.

Quest’ultimo è il sistema classificativo più usato dai ricercatori e inquadra i DTM da un duplice punto di vista, clinico e psicosociale, e fa riferimento a criteri di indagine il meno possibile operatore-dipendenti e, quindi, di oggettivazione standardizzata.

I vantaggi offerti da una visita diagnostica gnatologica condotta in linea con i criteri espressi nei RDC/TMD, sia pure in maniera semplificata, sono i seguenti:

• l’adozione di schemi diagnostici basati su criteri clinico-scientifici;
• la standardizzazione dell’iter diagnostico (quesiti e procedura operativa);
• le maggiori probabilità, per operatori differenti, di giungere a identità di diagnosi;
• la considerazione dell’importanza anche dei fattori psico-sociali (asse II), in accordo con i più moderni orientamenti della clinica e della ricerca sui DTM.

La diagnosi di DTM è essenzialmente clinica e si avvale di un’attenta analisi della storia clinica e odontoiatrica del paziente (anamnesi quale pilastro diagnostico), del rilievo e della valutazione di segni e sintomi clinici attraverso un esame semeiotico della muscolatura masticatoria e della funzionalità dell’articolazione temporo-mandibolare^16-18. Il ricorso a esami strumentali può essere di ausilio e conferma diagnostica: la RM rappresenta il riferimento di elezione, consentendo contemporaneamente l’esame dei tessuti duri e dei tessuti molli dell’ATM. La TC viene utilizzata nell’ambito dell’indagine conseguente a traumi cranici. Si nutrono aspettative dall’utilizzo dell’ultrasonografia dell’ATM, esame non invasivo e facilmente reperibile^19,20.

Odontologia forense e gnatologia

Ancora oggi accade, talvolta anche in sede di corsi di aggiornamento, di veder considerata come «diagnosi» l’insieme formato da termini quali «click e disfunzione dell’ATM» in gnatologia, e di costruire su questa «non diagnosi» la conseguente valutazione medico-legale.

Senza una chiarezza diagnostica non si potrà opportunamente considerare:

• qual è la vera patologia in essere;
• la definizione del rapporto di causalità con il trauma o con l’evento iatrogeno considerato;
• la congruità delle terapie eseguite e dei loro costi, talvolta importanti se sono necessarie finalizzazioni ortodontiche o protesiche;
• se le terapie hanno emendato o no il danno: in caso affermativo distinguere se in modo parziale o totale;
• la quantificazione del danno residuo e dell’inabilità temporanea, parziale e/o totale.

L’associazione di un segno clinico e di un termine lato di patologia d’organo costituiscono una «diagnosi»? No, di certo no! Ogni medico inorridirebbe di fronte a chi volesse far passare sotto la dizione «diagnosi» l’associazione di «click e disfunzione del ginocchio» in ortopedia o quella di «vomito e disfunzione dello stomaco» in gastroenterologia. È, pertanto, necessario che le consulenze e le perizie in materia gnatologica vengano svolte da professionisti competenti.

Consulenze e perizie sui DTM

L’indagine atta a evidenziare l’integrità o la patologia esistente a carico dell’apparato stomatognatico conseguente a eventi traumatici, diretti o indiretti, subiti del soggetto leso, o in ambito di responsabilità professionale odontoiatrica, non può non comprendere la valutazione della funzionalità dell’articolazione temporomandibolare (ATM)^21-23. Da qui il ricorso, sempre più frequente, da parte del medico legale, alla consulenza specialistica in materia gnatologica, in linea con la più recente versione del Codice di Deontologia Medica che, all’articolo 62 recita: «… in casi di particolare complessità clinica e in ambito di responsabilità professionale, è doveroso che il medico legale richieda l’associazione con un collega di comprovata esperienza e competenza nella disciplina coinvolta»²⁴.

In verità, in relazione all’esercizio, il più delle volte superspecialistico, dell’attività professionale medica (per esempio, nell’ortopedia: spalla, anca, ginocchio), il testo, citando «un collega con comprovata esperienza e competenza nella disciplina coinvolta», implicitamente compie un ulteriore passo verso la competenza specialistica settoriale. Nella fattispecie della branca odontoiatrica e, in particolare, riferendoci alla materia gnatologica, oggetto del nostro interesse, il crescente sviluppo degli studi e della conoscenza scientifica riguardo alla fisiopatologia dell’ATM, spinge il medico legale a rivolgersi, sempre più spesso, a un consulente esperto in materia e fa intravvedere, per il futuro, la necessità da parte del consulente odontoiatra legale «generico» di avvalersi a sua volta dello specialista gnatologo con competenza mirata²⁵.

La complessa eziopatogenesi multifattoriale dei disordini temporo-mandibolari (DTM) e la variabilità e fluttuazione dei sintomi, rendono talora difficoltosa la standardizzazione diagnostica anche da parte di clinici esperti; è senza dubbio auspicabile che in futuro si realizzi un miglioramento nella comunicazione tra clinici e ricercatori. A maggior ragione, l’approccio medicolegale ai DTM necessita di standardizzazione nella procedura diagnostica e valutativa.

Momento fondamentale per giungere alla diagnosi è la visita gnatologica che l’odontoiatra legale, competente in materia, dovrà espletare tenendo presenti, non solo i parametri semeiologici e gli elementi diagnostici di ordine medico e odontoiatrico, ma anche i criteri di analisi medico legale; ciò allo scopo di stabilire l’esistenza di un DTM e inquadrarlo dal punto di vista diagnostico, definirne il rapporto eziopatogenetico con l’evento traumatico o iatrogeno riferito (nesso di causalità), individuare e soppesare il ruolo patogenetico di eventuali preesistenze e giungere a una corretta valutazione del danno esistente²⁶.

Due ostacoli restano di non facile superamento in questo percorso:

• il primo è rappresentato dal fatto che, a tutt’oggi, rimane praticamente impossibile un’obiettivazione del sintomo dolore, costantemente presente nei DTM, e in grado di condizionare talora la qualità stessa della vita del paziente; da notare, a tal proposito, che, nella valutazione medico-legale dei DTM, di nessuna valenza probatoria può essere considerata l’elettromiografia (EMG) di superficie dei muscoli masticatori, soprattutto in virtù della mancanza di riconducibilità dell’esame stesso con il parametro «dolore»^27,28;
• il secondo ostacolo è costituito dalla non sempre agevole distinzione tra patologie reali e pretestazioni, dal momento che le patologie dell’articolazione temporomandibolare, in virtù di quanto appena esposto in relazione al dolore e della difficoltà diagnostica da esse presentata, forniscono un ottimo pabulum ai pazienti affetti da «sindrome da risarcimento», come spesso accade in seguito a traumi indiretti dovuti a colpo di frusta cervicale^29-33.

Corrispondenza
Marco Brady Bucci
Piazza G. Garibaldi, 3
19121 La Spezia
e-mail: buccibb@alice.it

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