Cancro orale: il ruolo dell’igienista dentale

Nella lotta contro le patologie del cavo orale, l’odontoiatra trova nell’igienista dentale un valido alleato. Il ruolo principale dell’igienista dentale è quello di preservare la salute orale del paziente, promuovendo screening regolari dell’intera bocca e favorendo l’educazione del paziente alle corrette abitudini per il mantenimento della salute del cavo orale.
In questo interessante articolo, il professor Silvio Abati e i suoi collaboratori approfondiscono quale fondamentale ruolo abbia la figura professionale dell’igienista dentale nello screening delle patologie del cavo orale.

Che cos'è il cancro orale

Il cancro orale è una malattia maligna devastante, grave e potenzialmente fatale con conseguenze enormemente rilevanti per i pazienti affetti, le famiglie e la società.

Il cancro orale è una delle poche malattie mortali di origine orale che gli operatori della salute orale possono incontrare nella loro attività professionale.

Il cancro della bocca colpisce ogni anno circa 400.000 soggetti nel mondo e circa 5.000 in Italia ed è nel 95% dei casi un carcinoma squamocellulare cioè un tumore maligno che origina dall'epitelio della mucosa orale.

Nonostante i notevoli progressi nei campi della diagnosi e delle terapie chirurgiche, farmacologiche e radianti, la sopravvivenza relativa dei pazienti affetti da cancro orale è tra le peggiori tra quelle dei principali tumori maligni. Dopo cinque anni solo poco più della metà dei pazienti affetti è ancora vivente: la sopravvivenza non è migliorata significativamente dagli anni Settanta ad oggi, a differenza che per altre malattie neoplastiche maligne.

Negli ultimi decenni, lo stadio della malattia al momento della diagnosi non è cambiato significativamente. Il coinvolgimento e la formazione di tutte le figure professionali interessate, cioè, odontoiatri, igienisti dentali, medici di medicina generale e altri specialisti di discipline mediche è essenziale per l'anticipazione della diagnosi del cancro orale e la riduzione dell'impatto della malattia e della mortalità nei pazienti affetti.

Le prove scientifiche attuali evidenziano che la diagnosi di cancro orale in stadio precoce è fondamentale per migliorare la sopravvivenza e la qualità di vita dei malati, ridurre la morbilità conseguente alla malattia e contenere i costi economici pubblici per affrontare le terapie, la riabilitazione e il reinserimento sociale e produttivo dei pazienti affetti.

Pur non essendo di consueto direttamente coinvolto nelle fasi diagnostiche e terapeutiche specifiche del cancro orale, l'igienista dentale ha un ruolo fondamentale per la promozione di stili di vita utili alla prevenzione della malattia, per l'individuazione di alterazioni dei tessuti orali, per l'impostazione di un corretto e rapido iter diagnostico per il paziente con alterazioni patologiche della mucosa orale, per l'assistenza al paziente affetto da cancro orale nella promozione della corretta e migliore igiene orale in modo da minimizzare le conseguenze delle terapie oncologiche.

Gli igienisti dentali ricevono una formazione specifica nel loro percorso di studi per valutare tutti i tessuti orali e distinguere tra tessuti molli normali e sani e tessuti anormali o malati. Hanno inoltre a disposizione le informazioni necessarie per l'invio del paziente presso idonei centri di riferimento per i successivi passaggi dell'iter diagnostico e quindi delle necessarie terapie.

La promozione della salute orale globale del paziente dovrebbe essere perseguita anche dall'igienista dentale promuovendo la propria funzione clinica ed educatrice sanitaria, attraverso l’informazione e il consiglio ai pazienti relativamente ai rischi connessi con l’uso di tabacco e alcolici, la promozione di stili di vita non a rischio, l’istruzione al mantenimento di elevati standard di igiene orale, l’esame clinico completo del cavo orale ad intervalli periodici, la pronta impostazione di un adeguato e corretto iter diagnostico in caso di lesioni o condizioni patologiche delle mucose orali.

Individuazione delle alterazioni patologiche delle mucose orali

In relazione alle caratteristiche delle attività cliniche nel campo dell'igiene dentale e alle periodicità regolari con cui avvengono, l'igienista dentale ha l'opportunità di visitare e osservare il cavo orale dei pazienti con adeguata frequenza.

Per questo motivi l'igienista dentale è in grado di esaminare periodicamente il cavo del paziente, anche se non lamenta disturbi specifici alle mucose e intercettare precocemente lesioni e alterazioni potenzialmente maligne e tumorali.

Se il paziente non lamenta sintomi alle mucose, l'esame clinico approfondito dei tessuti orali può individuare alterazioni quando ancora asintomatiche e l'igienista dentale effettua in tale modo una attività specifica di screening cosiddetto "opportunistico" del cancro orale o di lesioni potenzialmente maligne.

Nell'attività clinica dell'igienista dentale vi è inoltre una particolare attenzione all'indagine anamnestica sugli stili di vita a rischio del paziente, come abitudine al fumo, consumo di bevande alcoliche e alimentazione scorretta, comportamenti che aumentano il rischio specifico anche di cancro orale, non solo di patologia gengivo-parodontale e dentale.

L'esame clinico orale approfondito ed esteso, secondo un protocollo standard consente di esaminare le caratteristiche dei tessuti orali, in particolare delle mucose con attenzione particolare alle sedi di più frequente insorgenza del carcinoma squamo-cellulare orale e di notare le deviazioni dalla norma dei tessuti, in termini di caratteristiche della superficie, colorito, consistenza, mobilità.

Il percorso clinico-sanitario utile per la diagnosi precoce del cancro orale deve comprendere la pianificazione e l'esecuzione da parte dell'igienista dentale di un esame clinico completo dei tessuti del cavo orale in tutti i nuovi pazienti e in tutti i pazienti di età superiore ai 40 anni, almeno in occasione dei controlli annuali.

Esame clinico del cavo orale

È importante adottare una procedura clinica standardizzata per l'esame clinico obiettivo dei tessuti che consenta di esaminare metodicamente le diverse aree del cavo orale. Durante l'esame obiettivo, lo stato dei tessuti orali viene valutato mediante l'ispezione e la palpazione digitale e bimanuale. Della mucosa orale si devono valutare la struttura, la consistenza, la mobilità sui tessuti sottomucosi.

A bocca chiusa vengono ispezionate l'area cutanea intorno alle labbra perilabiale, le labbra e le commessure. L'ispezione della mucosa inizia spostando verso l'esterno le labbra del paziente, prima l'inferiore, poi il superiore, osservando il colorito e lo stato della mucosa di rivestimento del lato orale del labbro; quindi, viene apprezzata la struttura della parete labiale, palpando i tessuti tra pollice ed indice, mantenuti uno all'esterno, uno all'interno del cavo orale. Con il dito indice inserito nel vestibolo orale viene palpata la mucosa geniena del fornice, dalla regione anteriore labiale fino alla regione posteriore retromolare, in entrambi i lati.

A bocca aperta vengono ispezionate le pareti interne delle guance, mantenendole con lo specchietto. Con lo specchietto si osservano i tessuti molli del fondo dei vestiboli laterali e si ispezionano la mucosa mobile alveolare e la gengiva propria vestibolare. Vengono ispezionati e palpati i tessuti del palato duro e del palato molle, riflettendovi la luce della sorgente luminosa con lo specchietto.

Il paziente protrude la lingua, che viene delicatamente trattenuta per la punta aiutandosi con un quadrato di garza. Dislocando la lingua lateralmente, verso l'alto e verso il basso, è possibile ispezionarne e palparne le superfici dorsale, laterali e ventrale e poi il pavimento orale fino alla radice della lingua. Le strutture normali e patologiche del pavimento orale possono essere meglio apprezzate con la palpazione bimanuale; l'esame obiettivo dei tessuti molli endorali si conclude con la palpazione dei linfonodi regionali cervicali.

La base della lingua può essere visualizzata con l'uso dello specchietto quando la lingua è completamente estesa. Lo specchietto viene usato anche per abbassare leggermente la lingua, mentre il paziente dice "aaah", al fine di consentire l'esame adeguato della zona delle tonsille e dell'orofaringe.

Ogni volta che è possibile sarebbe utile documentare una alterazione o una lesione scattando fotografie, informando il paziente e chiedendo il suo consenso, utilizzando una fotocamera o il telefono cellulare opportunamente regolato.

Un esame clinico orale di routine con il riconoscimento e la diagnosi precoce delle lesioni tumorali è in grado di influire sulla sopravvivenza dei pazienti più di ogni altra procedura medica disponibile.

Segni e sintomi del cancro orale

Il cancro orale si può manifestare clinicamente: con una alterazione localizzata e persistente del colore della mucosa orale cioè con una chiazza o con una placca bianca, rossa o variegata bianca e rossa, con una ulcerazione che non guarisce o che sanguina facilmente, con una tumefazione o un inspessimento o una neoformazione della bocca, cioè con una lesione produttiva o infiltrante che provoca l’induramento del tessuto.

La maggior parte delle lesioni iniziali del cancro orale è indolente e identificabile solo con un accurato esame clinico del cavo orale, che comprenda l'ispezione e la palpazione di tutte le sedi della mucosa orale.

Le forme più avanzate si presentano con lesioni nodulari, ulcerate, vegetanti o infiltranti e la crescita della lesione con infiltrazione dei tessuti circostanti spesso provoca dolore e difficoltà nei movimenti di masticazione e deglutizione o alterazioni nella fonazione.

Più frequentemente le lesioni maligne sono localizzate ai bordi laterali della lingua, al pavimento orale, ai trigoni retro molari; sedi meno frequenti sono la gengiva, la mucosa geniena e il palato.

Strumenti ausiliari per il riscontro di alterazioni delle mucose

Sono a disposizione dei clinici che effettuano esami obiettivi del cavo orale, anche quindi dell'igienista dentale in possesso delle adeguate conoscenze sul loro impiego, strumenti di screening aggiuntivi come la visualizzazione diretta dell'autofluorescenza dei tessuti orali; questi strumenti possono essere considerati complementari all'esame intraorale ed extraorale visuale. La valutazione dell'autofluorescenza sta emergendo come un metodo promettente nella differenziazione delle aree di alterazione pretumorali e tumorali della mucosa, che non sostituisce la diagnosi istologica delle lesioni, ma che può aiutare nel riscontro di aree di mucosa orale alterate con lesioni pretumorali contenenti zone di displasia o lesioni già francamente tumorali (Figure 1a-b, Figure 2a-b).

Il riscontro di alterazioni della mucosa orale

Se viene riscontrata la presenza di una qualsiasi alterazione o lesione delle mucose orali, l'igienista dentale dovrebbe inviare il paziente all'odontoiatra, che dopo la rimozione degli irritanti locali e la eventuale prescrizione di una opportuna terapia potrà pianificare un appuntamento entro 2-3 settimane per evidenziare la persistenza o meno dell'alterazione riscontrata.

Nel caso in cui la lesione sia persistente oltre le tre settimane o con caratteristiche suggestive di malignità (induramento, infiltrazione, sanguinamento, persistenza) il paziente dovrà essere prontamente inviato presso un centro di riferimento in cui possano essere adottati i successivi provvedimenti utili per la diagnosi definitiva e la fornitura delle cure più opportune.

Dopo il riscontro di una alterazione o una lesione il paziente dovrebbe essere inviato all'odontoiatra per i passaggi successivi della conferma diagnostica con una lettera di accompagnamento che comprenda una serie di informazioni demografiche, anamnestiche, sui fattori di rischio, sull'alterazione dei tessuti riscontrata, nonché ogni altra informazione pertinente, inclusa la fotografia clinica della lesione e l'eventuale fotografia realizzata applicando i dispositivi per l'autofluorescenza.

Conclusioni

La raccomandazione di sottoporre tutti i pazienti ad un esame clinico del cavo orale nell'ambito delle normali cure provvedute dall'igienista dentale e dei richiami periodici è pertanto giustificata per la semplicità della procedura e il basso rischio implicato, paragonato ai potenziali vantaggi e benefici del riscontro di una lesione potenzialmente maligna o di un cancro in stadio iniziale.

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