L'approccio chirurgico al paziente sottoposto a terapia anticoagulante orale (TAO) rappresenta senza dubbio una importante criticità e anche una fonte di dibattito. La mancata interruzione del farmaco comporta un aumentato rischio di grave emorragia postoperatoria (ad esempio postestrattiva). D'altra parte, l'interruzione dell'anticoagulante è in grado di comportare un rischio potenzialmente aumentato di sviluppare episodi tromboembolici.
La molecola anticoagulante più somministrata è verosimilmente il warfarin. Il quale espleta la sua azione biologica come antagonista della vitamina K, interferendo con la carbossilazione dei fattori della coagulazione (II, VII, IX e X) da questa mediata.
Secondo alcuni autori, andrebbe raccomandata la sospensione della terapia anticoagulante orale per alcuni giorni, con la contestuale impostazione della terapia ponte con eparina, prima dell'estrazione di un dente in paziente in trattamento TAO.
Altri raccomandano di ridurre il dosaggio fino a portare l'indicatore della via estrinseca (e comune) della coagulazione, ovvero l'INR (international normalized ratio), a un valore compatibile con l'intervento, pari a 1.5.
Le linee guida disponibili prevedono tendenzialmente un approccio clinico al paziente soppesato sulla base della valutazione dell'INR.
Recentemente, uno studio apparso sul Journal of Maxillofacial and Oral Surgery si è proposto di confrontare questo un approccio basato sull'interruzione del farmaco (effettuato su un gruppo di controllo) con un gruppo di studio i cui i pazienti hanno mantenuto inalterata la terapia anticoagulante orale. La variabile target è rappresentata dall'impatto in termini di emorragia postestrattiva.
60 estrazioni in pazienti in terapia con TAO
Ai fini dell'indagine sono stati reclutati 60 pazienti in TAO con warfarin, indirizzati a estrazione dentale. Sono stati esclusi in modo particolare tutti i candidati epatopatici (dato che la patologia favorisce un deficit di sintesi di fattori della coagulazione) e quelli sottoposti ad altre terapie farmacologiche in grado di interferire con il processo fisiologico di emostasi. Si è potuto procedere al trattamento esclusivamente a fronte di un dato di INR compreso tra 2.0 e 4.0 e previo consulto ematologico.
I pazienti sono stati randomicamente assegnati a uno dei due gruppi. Ai soggetti controllo è stato richiesto di interrompere il trattamento 3 giorni prima dell'intervento, di modo da portare l'INR preoperatorio a un valore di 1.5-2.0.
Nessuno dei pazienti dei due gruppi ha manifestato emorragie postoperatorie immediate. Solo un paziente dal gruppo controllo e due del gruppo di studio sono stati trattati per lievi emorragie ritardate, comunque facilmente gestibili con misure emostatiche locali.
Tale semplice studio ha confermato la mancata necessità di modificare la terapia anticoagulante orale, in vista di un'estrazione, quando l'INR del paziente si trova compreso in un range che da 2.0 arriva fino a 4.0.
Riferimenti bibliografici
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31624436
 rappresenta senza dubbio una importante criticità e anche una fonte di dibattito){kind=link}