Le lesioni endo-parodontali

Endo-periodontal lesions

Vengono riassunti i meccanismi che portano all’insorgere di queste lesioni, identificati gli elementi che possono guidare il clinico durante la diagnosi e suggeriti gli step terapeutici più adatti alle situazioni cliniche prese in considerazione.

Eugenio Tosco
Titolare Insegnamento
di Endodonzia,
CLMOPD Università Politecnica delle Marche

 

Riassunto
Le lesioni endo-parodontali rappresentano un capitolo fondamentale del bagaglio culturale di un clinico poiché saperle identificare, diagnosticare e trattare fa parte del processo decisionale che porta alla compilazione di un corretto piano di trattamento. L’endodonto e il parodonto, sebbene formati da cellule diverse, sono strettamente interconnessi, tanto che una patologia endodontica può avere ripercussioni sui tessuti parodontali e viceversa.
Scopo dell’articolo è riassumere i meccanismi che portano all’insorgere di queste lesioni, identificare gli elementi che possano guidare il clinico durante la diagnosi e suggerire gli step terapeutici più adatti alle situazioni cliniche prese in considerazione.

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Summary
Endo-periodontal lesions are a core chapter in the formation of a dentist, since being able to identify, diagnose and treat them is part of the decision making process that leads to the creation of a correct treatment plan. Endodontum and peridontium, despite originated by different cells, are strictly connected: this is evident when we think that an endodontic pathology can have an effect on the periodontal health and vice-versa. Aim of this paper is to summarize the mechanisms that lead to the comparison of these lesions, to identify the elements that can help the clinician in the diagnostic process and to suggest the most suitable therapeutic protocols in the cited scenarios.

 

Considerare le lesioni endo-parodontali e le strette connessioni anatomiche tra il sistema pulpare e l’apparato di supporto è un compito arduo, in quanto ancora molto dibattuto. Le relazioni tra malattie della polpa e malattie parodontali si verificano attraverso le connessioni anatomiche e vascolari presenti tra endodonto e parodonto1. Questo sistema di interconnessioni, per cui c’è un interscambio e un rapporto di reciprocità tra endodonto e parodonto, determina sia i processi di guarigione che l’insorgenza di patologie a loro carico. La comprensione di queste interconnessioni richiede la conoscenza dell’embriologia, della fisiologia e della patologia dei denti e dell’apparato di supporto.

La polpa: struttura e fisiologia

La polpa dentale è un tessuto connettivo lasso, riccamente innervato e vascolarizzato, contenuto all’interno dell’endodonto (delimitato all’esterno dalla dentina), costituito da una matrice organica (sostanza fondamentale e fibre) in cui è immersa una popolazione cellulare2. Si può dividere anatomicamente in polpa coronale e radicolare: la prima è racchiusa nella corona del dente, mentre la seconda è contenuta all’interno della radice anatomica. La polpa ha funzione formativa, nutritiva, sensoriale e difensiva.

La funzione formativa si esplica per mezzo degli odontoblasti, le cellule peculiari della polpa. Essi rappresentano la continua evoluzione della polpa dentale sana, attraverso un processo di mineralizzazione che ha luogo attorno alle fibre collagene della predentina. La predentina è caratterizzata dai prolungamenti citoplasmatici degli odontoblasti, racchiusi all’interno del tubulo dentinale e circondati da tessuto dentinale calcificato. In questa zona si possono notare la ricchissima vascolarizzazione e l’innervazione del plesso sub-odontoblastico, caratterizzato dal plesso di Raschkow. e dalle fibre di Von Korff, che penetrano nei tubuli dentinali attorcigliate attorno al polo caudale degli odontoblasti (Figura 1).

Fig. 1a,b,c. – Sezioni istologiche della polpa, fotografate con fattori di ingrandimento che aumentano progressivamente

Frequentemente polpa e dentina sono definite organo pulpo-dentinale in quanto, seppur morfologicamente diverse, sono correlate dal punto di vista funzionale e hanno origine embriologica comune. La polpa fornisce nutrizione e idratazione alla componente organica della dentina (funzione nutritiva), inoltre risponde ai danni subiti dalla dentina con il dolore (funzione sensoriale). La funzione difensiva della polpa si manifesta sotto forma di flogosi in risposta a insulti fisici, chimici o batterici. L’infiammazione è in grado di proteggere il tessuto pulpare e rallentarne la degradazione ma, se protratta per lunghi periodi o se causata da una noxa patogena eccessivamente aggressiva, può portare alla totale distruzione del tessuto pulpare. È anche necessario considerare che, con il passare del tempo, l’apposizione di dentina secondaria riduce lo spazio dell’endodonto, rallentando l’attività degli odontoblasti e riducendo la sensibilità dentinale, fino a diminuire sensibilmente la reattività pulpare.

Le reazioni pulpari alla flogosi

Non sempre un insulto pulpare si traduce in una reazione infiammatoria acuta che tende a cronicizzare: sono riscontrabili anche evoluzioni infiammatorie lente. La prima risposta delle cellule presenti nella polpa dentale alla flogosi è rappresentata dalla fuoriuscita della parte corpuscolata del sangue, i leucociti, che per un fenomeno di diapedesi successivo alla chemiotassi rispondono all’insulto.  L’evoluzione del processo infiammatorio verso la cronicizzazione è veloce: in 72 ore altera completamente lo strato degli odontoblasti e forma una ricca zona piena di fibroblasti.

Le manifestazioni distrofiche della polpa

Le manifestazioni distrofiche della polpa dentale possono essere i calcoli pulpari, che troviamo nei decidui, nei permanenti e nei denti degli anziani, a prescindere dagli insulti termici, fisici e chimici. Sono generalmente classificati in veri o falsi per motivi prevalentemente didattici, con l’unica peculiarità che quelli veri sono concentrici nella loro composizione (Figura 2). In virtù della loro distribuzione all’interno dell’elemento dentale, sono identificati come inclusi, liberi o attaccati.

Fig. 2a,b. – Calcificazioni pulpari
Fig. 2c. – Calcificazione pulpare a stampo in un deciduo

Le micro-TC oggi, così come l’osservazione istologica, mostrano una differenza tra calcoli inclusi, liberi o attaccati, ma spesso questa differenza dipende dal modo in cui sono state effettuate le sezioni: operate a livelli diversi mostrano calcoli classificati come liberi che invece sono attaccati (Figure 3 a, b, c).

Fig,3a,b,c. – Le micro TC evidenziano calcoli pulpari che in base alla sezione effettuata possono essere distinti in liberi, attaccati o inclusi. Vanno interpretati come manifestazioni distrofiche della polpa e non inficiano la terapia canalare quando necessaria

Un’altra manifestazione distrofica della polpa sono le calcificazioni lineari, sempre posizionate vicino ai vasi e lungo l’asse radicolare. Calcificazioni pulpari possono essere riscontrate anche in elementi decidui 13; questo dimostra che la polpa di un dente deciduo può essere comparata a quella di un dente anziano, perché entrambe sono poco reattive, in quanto è ridotta l’attività degli odontoblasti.

Altre manifestazioni distrofiche della polpa possono essere i riassorbimenti interni, la cui causa è ancora estremamente dibattuta. I riassorbimenti possono essere generati da traumi, pulpiti, pulpotomie, crack, trapianti dentali, restauri scorretti, sbiancamenti o trattamenti ortodontici e altri danni iatrogeni.

Rapporti tra endodonto e parodonto

L’organo pulpo-dentinale comunica con il parodonto attraverso delle vie che, da un lato, consentono l’integrazione tra l’elemento dentale e i tessuti di sostegno, permettendone il trofismo in condizioni fisiologiche; in caso di patologia, invece, permettono la diffusione dei metaboliti tossici verso il parodonto e possono essere il luogo di reazioni infiammatorie o degenerative.

  • Le vie di comunicazione sono:
  • il forame apicale;
  • i canali laterali e accessori;
  • i tubuli dentali.

Il forame apicale è la principale via di scambio dei metaboliti tra endodonto e parodonto. Spesso la sua morfologia è multipla e articolata in una serie di microcanali dai quali entrano ed escono le strutture del fascio vascolo-nervoso3 (Figura 4).

Fig. 4 – Radice formata con un canale laterale al terzo apicale

La sua dimensione tende a restringersi man mano il dente completa il proprio sviluppo radicolare (esitando in un canale principale e in uno o più canali laterali), mentre la sua posizione tende a spostarsi dal centro dell’apice anatomico radicolare (Figure 5a, b).

Fig. 5a
Fig. 5a,b. – Apici beanti non ancora formati. Germe di un terzo molare superiore con perla di smalto (a); radice mesiale di un terzo molare inferiore non formata

Il cemento spesso introflette all’interno del forame: questo va tenuto in considerazione quando si esegue la terapia endodontica, poiché il limite della terapia canalare è l’incontro con il cemento, che è parte integrante del parodonto. (Figure 6, 7a-d). 

Fig. 6 – Sezione istologica a ingrandimenti progressivi colorazione PAS in cui si osserva la introflessione di cemento all’interno dell’ultima porzione del canale radicolare in corrispondenza del forame

L’unica situazione in cui la polpa può essere coinvolta nello sviluppo della malattia parodontale è rappresentata dall’esposizione al biofilm batterico di un’ampia porzione di superficie radicolare.
I canali laterali sono formazioni riscontrabili frequentemente all’apice radicolare e nell’area della forcazione dei molari che accolgono dei vasi che uniscono il sistema circolatorio della polpa e quello del legamento parodontale4. I più ampi contengono tessuto pulpare e fibre che sono in stretta continuità con il canale principale: per questa ragione il legamento parodontale in prossimità della forca e degli orifizi dei canali laterali può avere la stessa risposta infiammatoria che si riscontra nei tessuti periapicali in caso di necrosi pulpare, con manifestazioni radiografiche sovrapponibili.

Uno studio di De Deus ha esaminato 1140 denti e riporta che il 27,4% dei denti presenta canali laterali e identifica in quale terzo si concentrano5. D questo studio si può concludere che i canali che originano a livello della camera pulpare tendono ad aggettare nella forcazione; i canali laterali al terzo medio sono piuttosto frequenti, anche in prossimità delle forcazioni, mentre canali laterali del terzo apicale sono molto frequenti e possono essere visti anche in fase di radiografia pre-operatoria. (Figure 7e,f).

Fig. 7e,f – Altre vie di comunicazione sono i canali laterali, che si possono trovare a tutti i livelli della radice, anche nelle forcazioni (e, f).

I tubuli dentinali, seppur di dimensioni molto ridotte (2-4 micron), possono entrare direttamente in contatto con il parodonto quando manchi il cemento radicolare. Questo si può verificare in caso di patologia parodontale attiva, in seguito a terapia parodontale oppure in seguito a determinati difetti di sviluppo.

Essi costituiscono una via di comunicazione perché possono consentire il passaggio di tossine e altre sostanze prodotte durante un processo infiammatorio o degenerativo. Il passaggio dell’infezione dal sistema dei canali radicolari ai tessuti periradicolari provoca riassorbimento dell’osso alveolare proprio ma, se la causa è endodontica, il fenomeno è reversibile: “sublata causa, tollitur effectus” (Figure7 g-l).

Il parodonto

La formazione del parodonto è complessa, avviene in dodicesima settimana di vita intrauterina, in cui si delineano per effetto della morfodifferenziazione le strutture che definiranno poi l’elemento dentale finito (Figura 8).

La lamina dura è un indice importante nella fase anamnestica e diagnostica in endodonzia. Quando il dente è in salute, essa circonda completamente l’elemento dentale. Una manifestazione distrofica del parodonto è quella flogistica che determina il riassorbimento esterno. Può essere causato da processi infiammatori, origine batterica, traumi acuti, tumori e cisti, trazioni ortodontiche, periodontite apicale, necrosi pulpare e odontoclasti.

La patologia parodontale è determinata dalla distruzione dell’osso alveolare proprio e del legamento e può causare perdita di attacco, formazione di biofilm, distruzione del legamento e poi dell’osso alveolare proprio. L’avanzamento della malattia è sempre corono-apicale.

Classificazione delle lesioni endo-parodontali

Le lesioni endo-parodontali sono caratterizzate dalla coesistenza, nello stesso elemento dentale, di una patologia endodontica e di una patologia parodontale. Le alterazioni patologiche possono presentarsi come un’unica area di radiotrasparenza periradicolare associata a sondaggio, oppure possono avere collocazione distinta 6.

I quadri clinici tipici di queste patologie possono essere difficilmente distinguibili l’uno dall’altro e presentarsi come lesioni endodontiche che si manifestano con caratteristiche parodontali e viceversa.
Le classificazioni delle patologie endo-parodontali sono quelle di Simon, Glick e Frank, che considerano cinque categorie 7:

  • lesione endodontica primaria;
  • lesione endodontica primaria con secondario interessamento parodontale;
  • lesione parodontale primaria;
  • lesione parodontale primaria con secondario interessamento endodontico;
  • lesione combinata.

Per esigenze di semplificazione diagnostica le lesioni precedentemente elencate si differenziano in 3 categorie:

  • lesione endodontica;
  • lesione parodontale;
  • lesione endo-parodontale.
Profilo microbiologico delle lesioni

Le lesioni endo-parodontali spesso sono subdole e asintomatiche. I microrganismi che le sostengono sono diversi, ma alcuni hanno un’azione sovrapponibile. Studi microbiologici condotti con PCR e Nested PCR hanno permesso di osservare che le specie batteriche isolate nei due ecosistemi hanno alcune similitudini:

  • Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas, Aggregatibacter actinomycetemcomitans;
  • Treponema, Tannerella forsythensis, Peptostreptococcus, Streptococcus, Dialister.
Lesione endodontica

L’endodonto è il complesso pulpo-dentinale che troviamo dal cornetto pulpare al forame apicale, con morfologie estremamente variabili. Una lesione endodontica è il risultato di un processo infiammatorio causato da un’infezione sostenuta da batteri che provoca un danno a carico dell’osso alveolare, del cemento radicolare e del legamento parodontale.

Se la lesione è endodontica, possiamo avere una “restitutio ad integrum” dopo il trattamento, perché quando lesione è limitata all’endodonto è sufficiente sagomare, detergere e otturare completamente il sistema dei canali radicolari per ottenere la guarigione. Le lesioni endodontiche si manifestano radiologicamente con radiotrasparenze apico-periapicali e possono essere definite istologicamente come granulomatose o cistiche sulla base delle loro componenti cellulari. La lesione cistica ha un epitelio di rivestimento, mentre quella granulomatosa semplice è costituita da un agglomerato di cellule reattive e, qualche volta, epiteliali. Il 52% delle lesioni apicali presenta cellule epiteliali al proprio interno, ma la diagnosi differenziale è istologica.
La radiotrasparenza impone per primo il trattamento ortogrado, ed è bene ricordare che l’estensione della radiotrasparenza non è sempre in funzione della lesione (Figure 9-13).

Fig. 9 – La presenza di un’area radiotrasparente periapicale, l’assenza di sondaggio e la risposta negativa ai test di vitalità pulpare indirizzano il clinico a formulare una diagnosi di lesione endodontica pura. Il piano di trattamento prevede il trattamento ortogrado dell’elemento
Fig. 10 – Una volta posizionata la diga di gomma ed eseguita la prima fase del trattamento endodontico, si verifica la misura di lavoro con una radiografia endorale
Fig. 11 – La radiografia, eseguita appena terminata la terapia endodontica, mostra l’otturazione del sistema dei canali radicolari
Fig. 13 – Le radiografie di controllo, scattate a 1 e 3 anni di distanza, mostrano la totale guarigione della lesione
Fig. 12 – Le radiografie di controllo, scattate a 1 e 3 anni di distanza, mostrano la totale guarigione della lesione
Fig. 14 – Lesione parodontale pura: la radiografia mostra la distruzione del legamento parodontale e del tessuto osseo
Lesione parodontale

La lesione parodontale è caratterizzata da una perdita di attacco connettivale a causa della presenza di batteri nel solco gengivale. Il legamento parodontale e l’osso alveolare proprio subiscono una distruzione conseguente alla presenza di questi batteri (Figura 14).

Lesione endo-parodontale

La lesione endo-parodontale combina un danno da infezione endodontica con un danno da infezione dell’apparato di supporto. Le due lesioni possono essere separate e indipendenti, oppure possono unirsi in un’unica lesione. Caratteristica comune è la patogenesi di natura batterica.

Una lesione endodontica può comparire in un elemento precedentemente affetto da patologia parodontale, così come può verificarsi una perdita d’attacco in un elemento affetto da patologia pulpare. Questo può avvenire a causa di un danno iatrogeno, come ad esempio le perforazioni. Una volta “chiusa” la perforazione, si può ottenere il recupero dello stato di salute dell’elemento dentale e conseguentemente del parodonto.

Altri danni all’elemento dentale che possono avere un effetto negativo sul parodonto sono:

  • overtreatment con sovrastrumentazione canalare e mancato rispetto dell’anatomia apicale;
  • fratture radicolari;
  • sbiancamento interno erroneamente effettuato;
  • trazioni ortodontiche con applicazione di forze scorrette che provocano un riassorbimento radicolare, rimodellamento dell’apice (pipette shade) e sofferenza dell’apparato di supporto.

Procedure diagnostiche

A volte diagnosticare la causa di una lesione endo-parodontale può essere complesso, ma esistono alcuni elementi di diagnosi differenziale che possono aiutare il clinico nel processo decisionale 8.

L’anamnesi può aiutare a registrare traumi pregressi e ad avere un’idea dei trattamenti già praticati a carico dell’apparato stomatognatico, ma può essere scarsamente caratterizzante. Può però aiutare a comprendere se vi sia una predisposizione alla malattia parodontale. Per prima cosa è necessario eseguire degli esami radiografici, seguiti dal tracciato di eventuali tragitti fistolosi, dal sondaggio parodontale e dai test di sensibilità pulpare.

Esame radiografico

Solitamente la radiografia periapicale può aiutare a caratterizzare la natura della lesione: la lesione endodontica presenta un difetto osseo localizzato a livello delle porte di uscita dell’infezione, mentre il difetto osseo parodontale è localizzato in zona marginale e tende a progredire in direzione apicale. In caso di lesione endo-parodontale la diagnosi può essere difficile. L’esame radiografico periapicale indica il sito in cui è avvenuta la demineralizzazione dell’osso alveolare proprio, ma non permette di valutare il suo stato di salute né quello del legamento parodontale, consente solamente di notare un’alterazione. La “lamina dura” che scompare o che si modifica nel suo normale rapporto radiologico con la radice è indice di patologia cronica pulpare.

Sondaggio e valutazione dei tragitti fistolosi

In presenza di tragitti fistolosi si può valutare il percorso dell’essudato infiammatorio attraverso i tessuti. Il tragitto in mucosa si può evidenziare tramite un cono di guttaperca e una radiografia endorale, mentre il tragitto che percorre lo spazio del legamento parodontale può essere esplorato tramite sondaggio. Il sondaggio è fondamentale nel decidere come e quando affrontare il problema clinico.
Il sondaggio endodontico è puntiforme, parallelo all’asse lungo del dente, mentre quello parodontale è conico (Figura 15).

15. Il sondaggio, in un elemento affetto da patologia endodontica pura, è puntiforme

Quando la causa è endodontica, di solito il sondaggio raggiunge la porta di uscita responsabile dell’infezione.
La lesione sondabile endodontica dipende da microorganismi presenti all’interno del sistema dei canali radicolari che causano un processo infiammatorio dei tessuti periradicolari e dello spazio del legamento, oltre che a livello delle trabecole ossee del processo alveolare. Non comporta perdita di attacco e distruzione di osso alveolare proprio e ha carattere di reversibilità. Il test di vitalità pulpare ha risposta negativa.

La lesione sondabile parodontale è ampia, con forma conica (più ampia coronalmente e più stretta apicalmente). La sonda scende e risale in modo graduale. Il test di vitalità pulpare è positivo. L’elemento dentale è caratterizzato da perdita di attacco e si rileva la formazione di biofilm sottogengivale.
Si possono rilevare distruzione delle fibre del legamento parodontale e distruzione dell’osso alveolare proprio (Figura 16).

Fig. 16 – Il sondaggio in un elemento interessato da una lesione parodontale è conico e, generalmente, ampio

In presenza di una lesione endo-parodontale il test di sensibilità pulpare è negativo, si registra un sondaggio conico e può coesistere un tragitto fistoloso.

Parametri per la diagnosi differenziale
  • Predisposizione alla malattia parodontale.
  • Valutazione delle condizioni della polpa.
  • Sondaggio diagnostico.

In casi di diagnosi complessa può essere utile eseguire radiografie con angolazioni diverse per cercare informazioni utili alla terapia,fermo restando che la radiografia tradizionale non permette di valutare la terza dimensione. A volte, in presenza di fratture verticali di radice, la diagnosi definitiva potrebbe dover essere confermata anche con un’esposizione chirurgica della radice per l’osservazione diretta.
I solchi di sviluppo degli incisivi mascellari, per la loro stessa natura possono provocare una lesione del parodonto per la facilità di accumulo di placca e per la difficoltà di essere detersi; sono una via preferenziale per i batteri presenti nel cavo orale.

Trattamento

La patologia parodontale è caratterizzata da sondaggi ampi, a discesa e risalita graduale della sonda, a forma tipicamente conica. Gli elementi dentali rispondono positivamente ai test di vitalità. È stata dimostrata l’assenza di un effetto patologico della malattia parodontale sulla polpa. Non è quindi indicato un trattamento endodontico preventivo nei casi di malattia parodontale (Figure 17-20) Quando le esigenze cliniche sono diverse, nell’esigenza di un intervento di chirurgia resettiva, il trattamento endodontico è indicato specificatamente in funzione della terapia parodontale.

Fig. 17 – La terapia di elezione in caso di lesione parodontale pura è di tipo chirurgico: l’immagine mostra la lesione visibile dopo lo scollamento del lembo. (Cortesia del professor Mauro Merli)
Fig. 18 – Il posizionamento di un sostituto d’osso e di una membrana è finalizzato al recupero di una quota ossea sufficiente a garantire la stabilità dell’elemento dentale nel tempo. (Cortesia del professor Mauro Merli)
Fig. 19 – Il controllo clinico a distanza mostra la guarigione dell’elemento (che è stato splintato all’incisivo laterale). Il sondaggio è fisiologico e la gengiva ha un aspetto sano. (Cortesia del professor Mauro Merli)
Fig. 20 – Il controllo radiografico a distanza mostra la rimineralizzazione della lesione. (Cortesia del professor Mauro Merli)

La patologia endo-parodontale mostra la presenza di predisposizione alla malattia parodontale, con elementi che danno risposte negative ai test di vitalità pulpare.
Il sondaggio parodontale è ampio, a discesa e risalita graduale della sonda, di forma conica ed è possibile la coesistenza di un sondaggio endodontico, stretto e profondo.
Lesioni con cause combinate richiederanno la terapia endodontica e parodontale. Solitamente prima si esegue il trattamento endodontico, poi si applicano le tecniche di resezione e rigenerazione parodontale (Figure 21-23).

Fig. 21 – L’immagine mostra un caso di lesione endo-parodontale: la terapia endodontica incongrua a carico di un elemento affetto da patologia parodontale originano una lesione combinata. Il piano di trattamento prevede in prima battuta la rimozione del restauro protesico esistente, il ritrattamento del dente e una terapia causale. Una volta guarita la lesione endodontica, si procede alla rizotomia dell’elemento
Fig. 22 – La rizotomia permette di gestire adeguatamente la zona della forcazione che, a distanza di qualche tempo, appare priva di segni di infiammazione
Fig. 23 – I controlli a 2 e 3 anni mostrano la buona riuscita della terapia, con un risultato ottimale dal punto di vista funzionale ed estetico

Corrispondenza
Eugenio Tosco
e.tosco@tin.it

 

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Le lesioni endo-parodontali - Ultima modifica: 2017-10-10T17:01:04+00:00 da Redazione

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