Il laser nel trattamento del russamento

Il russamento viene ormai considerato una “malattia sociale”, poiché disturba, spesso gravemente, il sonno dei conviventi di chi ne è affetto e pu. provocare nel tempo danni diretti alla salute. Infatti, il russamento abituale (tutte le notti) e persistente (da almeno sei mesi) predispone allo sviluppo dell’OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome-Sindrome delle apnee ostruttive del sonno). Non dormire o dormire poco e male durante la notte può incidere sulle capacità di veglia diurne perché dopo un riposo frammentato si è inevitabilmente stanchi, assonnati, incapaci di concentrarsi.

Le OSAS: una patologia diffusa e sottostimata

La sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) è una condizione seria che compromette significativamente la salute e la qualità della vita. Secondo le stime più recenti, ne soffrono oltre 12 milioni di italiani tra i 40 e gli 85 anni, pari a circa il 50% degli uomini e il 23% delle donne, ma solo il 20% ne è consapevole (1).

In età pediatrica, la prevalenza oscilla tra il 2% e il 3%. I bambini affetti da OSAS possono manifestare iperattività, irritabilità e disturbi neuro-comportamentali che influiscono negativamente sul rendimento scolastico e sulle capacità relazionali (2,3,4,5,6). Inoltre, il 14,3% dei piccoli pazienti presenta anomalie epilettiformi intercritiche (EDs) all’elettroencefalogramma (EEG), spesso localizzate nelle regioni centro-temporali, in modo simile a quelle osservate nell’epilessia benigna (7,8). Sebbene si tratti di una condizione molto diffusa, la sindrome delle apnee ostruttive è spesso sottodiagnosticata. Anche nei Paesi più avanzati dal punto di vista medico, una percentuale significativa di individui sintomatici rimane senza diagnosi. Si stima che oltre il 5% degli adulti nei Paesi occidentali sia affetto da OSAS non diagnosticata e potrebbe beneficiare di un trattamento.

Fattori di rischio e classificazione

La letteratura scientifica identifica diversi fattori di rischio per le OSAS, tra cui (9):

• sesso maschile;
• deprivazione ormonale post-menopausale;
• età compresa tra i 45 e i 65 anni;
• obesità;
• alterazioni dello scheletro cranio-facciale;
• anomalie anatomiche in età infantile.

La gravità delle OSAS viene classificata in base all’Indice di Apnea Ipopnea (AHI - Apnea Hypopnea Index) e suddivisa in tre livelli: lieve, moderata e severa.

Implicazioni sulla salute cardiovascolare

Le OSAS rappresentano uno dei principali fattori di rischio per malattie cardiovascolari e cerebrovascolari. Chi soffre di questa sindrome ha un rischio quadruplicato di ictus e il doppio delle probabilità di sviluppare ipertensione, diabete e aritmie1. Le conseguenze emodinamiche delle OSAS derivano da diversi fattori, tra cui:

• aumento della pressione intratoracica negativa 63 (causata dallo sforzo respiratorio contro le vie aeree chiuse);
• progressiva ipossiemia ipercapnica;
• risvegli improvvisi che interrompono le apnee.

Questi meccanismi possono spiegare l’aumento della morbilità e mortalità cardiovascolare nei pazienti affetti. L’iperattivazione del sistema nervoso simpatico, le ripetute crisi ipertensive e gli effetti emodinamici della depressione intratoracica rendono i pazienti più suscettibili a ischemia miocardica, aritmie e riduzione della contrattilità cardiaca. Questi eventi si verificano decine o centinaia di volte per notte, con conseguenze potenzialmente gravi nei pazienti con coronaropatia o insufficienza cardiaca. Oltre agli effetti emodinamici, l’OSAS è associata a importanti alterazioni biochimiche e immunitarie, tra cui:

• aumento dell’aggregazione piastrinica e della fibrinogenemia;
• alterazioni del sistema renina-angiotensinaaldosterone;
• aumento dei livelli di endotelina e riduzione di ossido nitrico;
• down-regulation dei recettori adrenergici;
• aumento dei mediatori infiammatori.

Queste modifiche non solo compromettono la funzionalità vascolare, ma possono causare alterazioni strutturali a livello del sistema cardiovascolare, contribuendo all’elevata morbilità associata alla sindrome (10, 11).

OSAS e mortalità: i dati scientifici

Studi retrospettivi indicano una chiara associazione tra OSAS e mortalità12. Secondo un’analisi condotta da He et al., su un campione di 385 pazienti con OSAS, il tasso di mortalità era significativamente più alto nei soggetti con AHI > 20 non trattati rispetto ai controlli (37% contro il 4%). Tuttavia, nei pazienti sottoposti a trattamento (CPAP, uvulo-plastica, tracheostomia), la mortalità risultava nulla, dimostrando l’efficacia delle terapie disponibili (13).

Impatto economico e ruolo dell’odontoiatra

Il costo delle OSAS per il Sistema Sanitario Nazionale ammonta a circa tre miliardi di euro all’anno. Tuttavia, solo il 6% di questa spesa è destinato a diagnosi e trattamento, mentre il resto deriva dai costi diretti e indiretti legati alla mancata diagnosi, tra cui 800 milioni di euro per incidenti stradali evitabili1. Il Ministero della Salute, nelle Linee guida nazionali per la prevenzione e il trattamento odontoiatrico delle OSAS (2014), sottolinea il ruolo fondamentale dell’odontoiatra nella diagnosi precoce e nella terapia della sindrome. L’uso di dispositivi intra-orali specifici pu. rappresentare un’opzione efficace per la gestione della patologia. Data la rilevanza del tema, il Ministero promuove inoltre l’integrazione di una formazione specifica in materia di disturbi respiratori del sonno nei percorsi universitari di odontoiatria. Le raccomandazioni principali sono riassunte nella Tabella 1 (14).

OSAS e patente di guida

Più di recente, l’OSAS non riconosciuta o non trattata è stata riportata essere causa frequente di morte per incidenti stradali (la mortalità per incidenti risulta tre o quattro volte più elevata negli automobilisti con OSAS rispetto alla popolazione generale), per incidenti sul lavoro, nonché possibile causa di morte perioperatoria durante induzione o risveglio da anestesia (12,15,16). Uno degli aspetti più preoccupanti di questa patologia è il rischio aumentato di colpi di sonno alla guida, che espone il paziente e gli altri utenti della strada a gravi conseguenze, talvolta fatali. Basta un attimo di disattenzione per mettere a rischio la sicurezza: a 50 km/h, due secondi senza attenzione equivalgono a percorrere 28 metri a occhi chiusi. Secondo un recente studio, i colpi di sonno causati dall’OSAS sarebbero responsabili del 7% dei 175.791 incidenti stradali registrati ogni anno in Italia, con un bilancio di 12.305 sinistri, 250 vittime e oltre 12.000 feriti.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) stima che, se non si interverrà per risolvere questo problema, entro il 2030 gli incidenti stradali saranno la quinta causa di morte più comune del Pianeta. La diagnosi delle OSAS è strumentale, sia ambulatoriale che ospedalizzata. In ambulatorio vengono utilizzati apparecchi diagnostici che il paziente gestisce autonomamente sotto il controllo medico per l’intera durata della notte in modo e con un apposito monitoraggio.

Alla valutazione diagnostica strumentale deve essere associata la ricerca dei sintomi e segni specifici. Il Poliambulatorio Belvedere srl offre un progetto di screening per la diagnosi e il trattamento delle OSAS, rivolto a bambini, adolescenti e adulti. In particolare, in linea con le iniziative governative, pone un’attenzione specifica sui soggetti con patente di guida, con l’obiettivo di individuare situazioni potenzialmente a rischio. Infatti “in base al decreto del Ministero dei Trasporti in vigore dal 28/01/2016, recependo la direttiva 2014/85/UE, la patente di guida non deve essere rilasciata né rinnovata a chi soffre di disturbi del sonno dovuti ad apnee notturne che provocano sonnolenza diurna e che riducono le capacità di attenzione, se non adeguatamente corretti” (17).

Diagnosi e trattamento delle OSAS

I disturbi respiratori del sonno (RDS) e il russamento notturno vengono trattati con varie metodiche. Queste si dividono essenzialmente in tre categorie; la scelta del trattamento dipende dalla severità del disturbo e dalla tolleranza del paziente riguardo alla cura proposta. Metodo conservativo Riguarda la correzione del BMI (Body Mass Index) attraverso:

• dieta bilanciata, che riducendo l’accumulo di massa grassa nel collo e nell’orofaringe migliora la risposta respiratoria;
• controllo della posizione assunta durante il sonno (si possono adottare sia la posizione supina sia quella sul fianco);
• terapie farmacologiche che possono influire sul grado e sulla qualità del sonno.

Metodo strumentale

Prevede un intervento meccanico basato su:

• C-PAP (Pressione continua positiva nelle vie aeree);
• apparecchi per l’avanzamento mandibolare (Mandibular Advanced Devices);
• elettrostimolazione nervosa.

Metodo chirurgico

Una volta escluse le cause extra faringee (disfunzioni neurologiche, problemi polmonari, malattie cardiologiche) vari metodi chirurgici sono stati proposti per risolvere le cause che portano al russamento prima e poi allo sviluppo di una sindrome da ostruzione delle vie aeree. L’intervento si impone quando difetti congeniti, inefficacia dei farmaci, intolleranza alla C-PAP e impossibilità di posizionamento dei MAD lo rendono improcrastinabile. In questi casi, dopo l’identificazione del livello di ostruzione (cavità nasali, orofaringe, ipofaringe), si procede alla scelta terapeutica chirurgica (18).

Laser e OSAS

Negli ultimi anni, l’uso del laser in ambito orofaringeo è stato rivalutato grazie ai progressi negli studi sperimentali e clinici, alle nuove soluzioni tecniche e all’implementazione di software avanzati per il controllo dell’emissione di energia. Questi sviluppi hanno aperto nuove prospettive per il trattamento delle OSAS in pazienti selezionati (19).
L’intervento di Uvulopalatofaringoplastica (UPPP) fu introdotto nel 1964 da Ikematsu per trattare il russamento. Nel 1981, Fujita e colleghi ne svilupparono una variante meno invasiva. La procedura coinvolge diverse strutture anatomiche, tra cui ugola e tonsille, e prevede la rifilatura e il riorientamento dei pilastri tonsillari. Tuttavia, le complicanze postoperatorie possono essere significative, variando dal dolore intenso al reflusso nasale, fino alla stenosi faringea e alla disfonia.
A partire dagli anni Novanta, il laser CO2 è stato introdotto per ridurre l’invasività della UPPP, con i primi studi pubblicati nel 1993 (Ellis et al.). Nel 1986, Kamani svilupp. la metodica LAUP (Laser Ugola Palatoplastica), poi ripresa da altri autori (20,21,22). Questa tecnica, basata sulla rimozione parziale o totale dell’ugola, si è dimostrata meno aggressiva rispetto alla chirurgia tradizionale.
Il laser CO2 agisce ablativamente, irrigidendo e contraendo il tessuto palatale con un impatto minimo sul danno termico, evitando necrosi e carbonizzazione. Tuttavia, nel 2003 Krespi pubblic. uno studio critico sui risultati a lungo termine della LAUP con laser CO2. Sebbene inizialmente i dati mostrassero un miglioramento del russamento e delle OSAS, ricerche successive evidenziarono casi di peggioramento e complicanze come la stenosi rinofaringea, dovute anche a un uso indiscriminato della tecnica. Questi risultati hanno portato a una selezione più rigorosa dei pazienti, migliorando gli esiti terapeutici (23, 24). Dagli anni Duemila, il progresso nella tecnologia laser ha portato allo sviluppo di lunghezze d’onda più specifiche per il trattamento delle OSAS, ampliando l’impiego oltre il laser CO2 a dispositivi a stato solido e semiconduttori. Un confronto tra cinque diversi laser (CO2, diodo, KTP, ErCr:YSGG, Nd:YVO4) condotto da Pavelec et al. ha evidenziato che il laser Erbio Cromo (ErCr:YSGG) garantisce il miglior comfort postoperatorio (25, 26).
Negli anni successivi, numerosi studi hanno approfondito le proprietà e gli effetti dei laser ad Erbio e Nd:YAG sulle mucose orali. La ricerca si è sempre più focalizzata sull’equilibrio tra efficacia terapeutica e benessere del paziente, mirando a soluzioni che migliorino il trattamento delle apnee notturne. Analogamente a quanto avvenuto per i dispositivi di avanzamento mandibolare (MAD), rivalutati alla luce delle più recenti evidenze scientifiche, anche il ruolo del laser è in continua evoluzione.

Gli studi sulla meccanica del russamento indicano che il flutter palatale è uno dei principali responsabili del disturbo, spesso aggravato dall’edema orofaringeo causato dall’ostruzione delle vie aeree. Il laser, grazie alla sua azione fototermica, agisce sulla superficie del palato molle, riducendo l’edema e migliorando la funzionalità dei tessuti. La domanda principale rimane: quando il laser è indicato nel trattamento delle OSAS e quale tipologia è più efficace? I laser ad Erbio, molto diffusi in odontoiatria ma ancora poco utilizzati per le OSAS, hanno una lunghezza d’onda compresa tra 2780 e 2940 nm e condividono il principio di costruzione con i laser a Neodimio:YAG.
Offrono un’ampia versatilità terapeutica su tessuti molli e duri, ma il costo elevato ne limita la diffusione. Durante il trattamento, il tessuto si riscalda, contraendosi e irrigidendosi, riducendo così la vibrazione del palato molle e attenuando il russamento e l’apnea notturna.

Distribuzione della temperatura. L’energia del laser viene depositata nel tessuto attraverso la generazione e l’accelerazione degli elettroni liberi. Questi trasferiscono l’energia alle particelle più pesanti del plasma (atomi, molecole e ioni) tramite collisioni e processi di ricombinazione non radiativi, provocando un riscaldamento localizzato.

Generazione di onde fotoacustiche. L’aumento della temperatura genera stress termoelastici che si propagano nel tessuto. L’impatto del laser provoca onde fotoacustiche, che inducono sollecitazioni sia di compressione sia di trazione. Se l’energia viene rilasciata molto rapidamente, si può verificare una frattura da sforzo anche con lievi aumenti di temperatura, senza alcun danno termico associato. Studi hanno dimostrato che l’irradiazione con laser Er:YAG, utilizzando un manipolo collimato rispetto a uno frazionale focalizzato, determina un restringimento temporaneo della mucosa orofaringea per alcune settimane. Questo ha spostato l’attenzione dagli effetti della sola lunghezza d’onda alla modalità con cui l’energia viene applicata al tessuto, influenzando il tipo di risposta ottenuta (27, 28, 29). Secondo uno studio di T. Unver e colleghi (2015), la contrazione tessutale si riduce gradualmente ma resta visibile fino alla quinta settimana. Questo trattamento è considerato sicuro, poiché non provoca carbonizzazione, necrosi o sanguinamento (30, 31).

Effetti istologici sulle fibre collagene

Il collagene, una proteina fibrosa essenziale nel tessuto connettivo e nella struttura dei vasi sanguigni, è formato da fibrille di tropocollagene disposte in una struttura organizzata. Quando la temperatura aumenta, l’organizzazione delle catene macromolecolari di tropocollagene viene compromessa, con una distribuzione casuale delle fibre e significativi cambiamenti negli spettri di assorbimento e diffusione della radiazione ottica. Questa alterazione è accompagnata da una contrazione strutturale delle fibre collagene, che si manifesta con lo sbiancamento del tessuto irradiato e una riduzione macroscopica del volume, aumentando lo spazio aereo dell’orofaringe. Gli effetti fototermici si verificano generalmente con laser a emissione continua (densità di potenza > 10 W/cmÇ) o con laser a impulsi con durate superiori ai microsecondi. La risposta termica del tessuto varia in base ai parametri laser utilizzati. Alcuni studi hanno confrontato il laser Er:YAG con il Nd:YAG, evidenziando differenze significative. Il Nd:YAG penetra più in profondità nella mucosa, ma genera un minore effetto termico, riducendo la capacità di contrarre il tessuto.

Parametri del laser Nd:YAG

Il laser Nd:YAG viene utilizzato con parametri sub-ablativi.

• Potenza: 10 W con spot beam da 8 mm;
• Frequenza d’impulso: 8 Hz;
• Durata impulso: 25 ms.

Il trattamento viene eseguito con un movimento orizzontale avanti e indietro sul palato molle e l’ugola, con cinque passaggi completi per linea. Questo approccio permette un assorbimento in profondità con un effetto coagulativo marcato e un impatto minimo sul tessuto osseo. Tuttavia, l’effetto termico del neodimio è inferiore rispetto all’erbio, con una conseguente ridotta efficacia nella contrazione dei tessuti.

Gli effetti sul tessuto possono essere così riassunti:

• riduzione della densità delle fibre di collagene;
• aumento relativo delle fibre di collagene di tipo III;
• redistribuzione spaziale delle fibre collagene con contrazione dei tessuti;
• possibile aumento delle fibre elastiche.

Un nuovo approccio: Nightlase®

Recentemente, la ricerca ha evidenziato un nuovo approccio alla LAUP con il protocollo “walk-in, walkout” (NightLase® FOTONA), una tecnica non invasiva ed efficace per il trattamento del russamento e delle apnee notturne. Il trattamento non richiede anestesia locale ed è ben tollerato (29, 32, 33). Tuttavia, gli effetti istologici sull’uomo non sono ancora stati documentati in letteratura. L’utilizzo di un manipolo collimato (Fotona® PS04) garantisce un’energia uniforme sul tessuto bersaglio, indipendentemente da piccole variazioni nella distanza di applicazione, migliorando la distribuzione del calore e la risposta tessutale. Il protocollo del trattamento prevede:

• selezione del paziente attraverso una visita odontoiatrica iniziale, una polisonnografia, una visita specialistica ORL (o di altri specialisti, se necessario), una valutazione del rischio secondo le linee guida AASM (American Academy of Sleep Medicine);
• utilizzo del laser Er:YAG 2940 nm;
• nessuna anestesia locale;
• tre sessioni da 20 minuti, a intervalli di 20 giorni, nell’arco di due mesi.

Il trattamento è indicato per tutti i pazienti, con alcune eccezioni. Le controindicazioni principali riguardano i pazienti in terapia con farmaci fotosensibilizzanti e le donne in gravidanza. In caso di assunzione di farmaci FANS, si consiglia la sospensione (se possibile) prima della procedura. La Tabella 2 riporta le reazioni avverse potenzialmente associate all’uso di specifici farmaci (34). Nelle donne in gravidanza bisogna tener conto del fatto che l’aumento ponderale e le modificazioni anatomiche possono essere transitorie per cui si preferisce un atteggiamento di attesa e una rivalutazione post-partum.

Il laser ad Erbio viene utilizzato con i seguenti parametri:

Trattamento

• Energia 560 mJ - 750 mJ con spot beam di 7 mm.
• Fluenza energetica 1,46 J / cm2 - 1,95 J / cm2.
• Frequenza 10 Hz.
• Durata dell’impulso LP. Questo tipo di impulso fa parte di un brevetto Fotona® e si basa sulla tecnologia VSP (Variable Square Pulse). In questo caso, gli impulsi della lampada flash che stimola la produzione di luce laser dalla barretta di Erbio, vengono controllati elettronicamente ottenendo delle emissioni energetiche che mantengono un livello di potenza costante per quasi tutta la durata dell’impulso stesso. Questo garantisce un effetto termico più marcato rispetto ai sistemi tradizionali.
• La metodica prevede 7-8 passaggi per area per un totale di 20-30 secondi ciascuna a seconda del biotipo tessutale (più quattro passaggi aggiuntivi per terminare la sessione). Lo schema dei passaggi è illustrato nelle Figure 1-6;

• Sessioni giorno 0, poi al 20Æ e 40Æ giorno. Post trattamento Non è necessaria alcuna terapia o cura speciale dopo il trattamento laser e il paziente può ricominciare immediatamente la sua vita di routine, compresa l’alimentazione solida o liquida.

Discussione

L’impiego del laser nel trattamento della LAUP è strettamente legato alla selezione dei pazienti secondo le linee guida e i criteri dell’AASM. In particolare, i candidati ideali sono i soggetti a basso rischio di OSAS (AHI < 5) e i russatori abituali.
Negli ultimi anni, la letteratura scientifica ha evidenziato un’evoluzione significativa nel trattamento delle OSAS, con una particolare rivalutazione dei dispositivi di avanzamento mandibolare (MAD35). Questi dispositivi rappresentano spesso l’unica alternativa non chirurgica efficace nei pazienti che rifiutano o non tollerano la terapia con C-PAP. Parallelamente, gli interventi specialistici in ambito ORL si stanno orientando verso approcci sempre più microinvasivi e selettivi, come la Barbed Snore Surgery (BBS) di M. Mantovani (2008) o la Transoral Robotic Tongue Base Surgery di C. Vicini e collaboratori. Questo cambiamento è dovuto alle numerose complicanze sensoriali, motorie e funzionali associate a procedure più invasive su aree altamente sensibili.
Un ulteriore cambiamento riguarda l’approccio farmacologico alle varie forme di disordini del sonno. Oggi viene enfatizzato il ruolo adiuvante che l’esercizio fisico regolare potrebbe svolgere insieme alle terapie consolidate, come una valida alternativa quando l’approccio farmacologico è limitato da effetti collaterali, interazioni o inefficacia (36).
Anche il laser, inizialmente utilizzato con approcci chirurgici piuttosto invasivi nonostante la sua fama di tecnica meno aggressiva, ha subito una profonda evoluzione. Oggi il suo utilizzo è più chiaro e mirato, con una maggiore attenzione all’efficacia e alla selezione dei pazienti.

Quando il laser ad Erbio è indicato?

Pur sapendo che le indicazioni possono evolvere rapidamente, possiamo delineare alcune situazioni in cui l’applicazione del laser ad Erbio risulta consigliata:
• pazienti con russamento semplice e AHI ≤ 5;
• pazienti con russamento e AHI ≤ 15, in associazione al MAD.

Poiché tutti i pazienti con OSAS tendono a sviluppare edema orofaringeo di diversa intensità, l’associazione del laser ad Erbio con altre terapie strumentali può essere una strategia efficace.

Tra le combinazioni possibili troviamo:
• laser Erbio + MAD;
• laser Erbio + C-PAP;
• laser Erbio + C-PAP + MAD di mantenimento;
• laser Erbio + intervento ORL.

Questo approccio multidisciplinare permette di superare l’idea del laser come trattamento isolato, integrandolo invece nelle strategie terapeutiche già consolidate. Nei russatori semplici, il laser ad Erbio offre ottimi risultati, con il vantaggio di poter essere ripetuto nel tempo senza alterare l’anatomia funzionale (37).
L’obiettivo è inserirlo come primo step terapeutico nei pazienti selezionati secondo le linee guida dell’AASM. Tuttavia, il principale ostacolo alla sua diffusione rimane il costo elevato, sia per l’acquisto del dispositivo sia per le prestazioni.

Conclusioni

La terapia con laser ad Erbio NightLase®, eseguita con un manipolo focalizzato dedicato, rappresenta una soluzione mininvasiva, sicura e indolore per il trattamento del russamento semplice e dell’OSAS lieve (AHI ≤ 5). La procedura è ben tollerata, non richiede anestesia ed è semplice da eseguire. Inoltre, trattandosi di una tecnica “walk-in walk-out”, non necessita di un campo operatorio sterile né di materiali di consumo, rendendola una scelta pratica ed efficiente per il paziente.

Gli studi sulla meccanica del russamento indicano che il flutter palatale è uno dei principali responsabili del disturbo, spesso aggravato dall’edema orofaringeo causato dall’ostruzione delle vie aeree.

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