In questa raccolta vengono riportati tre studi che valutano il successo della tecnica dell’incappucciamento pulpare eseguito con diversi materiali, al fine di identificare quale sia il materiale più efficace e predicabile allo stato attuale. In particolare, sono stati analizzati l’idrossido di calcio (considerato il gold standard), cementi come l’MTA (mineral trioxide aggregate) e fattori di crescita tra cui le amelogenine. Viene riportata, inoltre, l’efficacia di tale tecnica eseguita anche su denti decidui. A tutt’oggi, il cemento a base di minerali-triossido aggregati è considerato il materiale di scelta per questa procedura clinica. Tuttavia, i fattori di crescita si propongono come soluzione innovativa che necessita però di ulteriori studi per valutarne l’efficacia clinica.
Risposta di tessuti pulpari umani incappucciati con diversi sistemi adesivi self-etch
Response of human pulps capped with diff erent self-etch adhesive systems
Accorint, ML, Loguercio AD, Reis A, Costa CA. Clin Oral Investig 2008;12(2):119-127.
Da questo studio istologico emerge che la polpa dentale incappucciata con i sistemi adesivi self-etch presenta una maggiore risposta in ammatoria e una minore formazione di dentina rispetto a quella incappucciata con idrossido di calcio.
In questo studio, eseguito su 34 premolari umani programmati per l’estrazione a fini ortodontici, è stata perforata la superficie occlusale fino a esporre il tessuto pulpare, e il sanguinamento è stato controllato mediante soluzione salina. La polpa dentale esposta è stata quindi incappucciata con Clearfil LB 2V (C2V) o Clearfil SE Bond (CSE) e il dente è stato ricostruito con resina composita. Nel gruppo di controllo la polpa è stata incappucciata con un cemento all’idrossido di calcio e la cavità è stata otturata con Clearfil LB 2V (CH C2V) o Clearfil SE Bond (CH CSE) e resina composita.
Dopo 30 e 90 giorni, i denti sono stati estratti, processati per la colorazione con ematossilina ed eosina e valutati istologicamente. Dei punteggi (da 0- risultato ottimo a 3-risultato pessimo) sono stati assegnati al ne di valutare la risposta cellulare in ammatoria, il livello di disorganizzazione del tessuto, la formazione di un nuovo ponte di dentina e la microinfiltrazione di batteri lungo le pareti della cavità otturata. Dai risultati, riassunti in tabella 1, emerge che nei denti incappucciati con i sistemi adesivi self-etch la risposta della polpa è peggiore rispetto ai denti incappucciati con idrossido di calcio. In particolare, nella polpa è stato rilevato un moderato-intenso in filtrato cellulare infiammatorio con necrosi o ascesso associati a disorganizzazione del tessuto pulpare.
Tale infiammazione ha impedito la formazione di nuovo tessuto dentinale, che è stato osservato solo in pochi campioni (figura 1). Dall’altra parte, in quasi tutti i denti incappucciati con idrossido di calcio si è osservata la formazione di un nuovo ponte di dentina, con un minimo in filtrato cellulare infiammatorio e un’organizzazione normale del tessuto pulpare esposto (figura 2). In conclusione, da questo studio emerge che i sistemi adesivi self-etch sono controindicati nelle procedure di incappucciamento pulpare, mentre l’idrossido di calcio dovrebbe essere impiegato come materiale di scelta.
I sistemi adesivi self-etch hanno effetti citotossici sul tessuto pulpare e non sono indicati nelle procedure di incappucciamento pulpare. Al contrario, l’idrossido di calcio promuove la deposizione di matrice dentinale e, di conseguenza, va preferito nell’incappucciamento pulpare. Il clinico dovrebbe comunque tenere in considerazione che la prevenzione della microinfiltrazione del restauro sopra l’incappucciamento è fondamentale per il successo di tale procedura.
Efficacia dell’EMD, rispetto all’idrossido di calcio, nell’incappucciamento pulpare diretto dei molari decidui: studio clinico randomizzato controllato
Effi cacy of EMD versus calcium hydroxide in direct pulp capping of primary molars: a randomized controlled clinical trial
Garrocho-Rangel A, Flores H, Silva-Herzog D, Hernandez-Sierra F, Mandeville P, Pozos-Guillen AJ. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:733-738.
In questo studio clinico viene valutata l’efficacia dell’incappucciamento pulpare effettuato con derivati della matrice dello smalto (EMD). Le amelogenine hanno un ruolo importante durante le fasi di sviluppo dell’elemento dentale. Il loro utilizzo clinico si basa quindi sul concetto di stimolare un processo riparativo e rigenerativo tissutale, ripercorrendo gli eventi che intervengono nello sviluppo di tale tessuto.
In questo studio split-mouth sono stati trattati un totale di 90 molari decidui cariati. Dopo la rimozione del tessuto cariato, è stata creata una cavità di 1 mm di diametro e la polpa esposta è stata disinfettata e trattata in modo randomizzato con EMD o idrossido di calcio (Dycal). In seguito, la cavità è stata restaurata con adesivo dentinale, cemento vetro-ionomerico e, infine, coperta con una cappetta preformata di metallo. I pazienti sono stati controllati a 1, 6 e 12 mesi e sono stati valutati (clinicamente e radiograficamente): il grado di riassorbimento interno della dentina, la sintomatologia algica, la presenza di ascesso gengivale, il riassorbimento radicolare esterno e la mobilità patologica. Il presentarsi di uno di questi segni o sintomi è stato considerato come fallimento del trattamento.
Dall’analisi statistica dei risultati emerge che non vi è stata una differenza significativa tra i due gruppi. Solamente due siti trattati sono stati fallimentari, uno per ciascun gruppo (tabella 1), ed entrambi entro un mese dalla procedura di incappucciamento. Le conclusioni di questo studio sono quindi che entrambe le metodiche di incappucciamento presentano un’elevata efficacia nella dentizione decidua.
È fondamentale però che alcune accortezze vengano rispettate per migliorare la prognosi dell’incappucciamento diretto su denti decidui:
- selezionare attentamente il caso, sulla base di una diagnosi clinica e radiografica;
- operare in condizioni di isolamento (usare la diga di gomma);
- esporre in modo adeguato il sito da trattare ed evitare la formazione del coagulo attraverso una costante irrigazione;
- disinfettare l’area esposta;
- prevenire la microinfiltrazione.
L’incappucciamento pulpare dei denti decidui è una procedura efficace e raccomandabile, quando eseguita rispettando alcune regole basilari. Sia l’EMD sia l’idrossido di calcio si sono rivelati adatti a effettuare tale procedura.
Valutazione istologica, ultrastrutturale e quantitativa della reazione di tessuti pulpari umani incappucciati con minerali triossido-aggregati: studio randomizzato controllato
Histological, ultrastructural and quantitative investigations on the response of healthy human pulps to experimental capping with mineral trioxide aggregate: a randomized controlled trial
Nair PN, Duncan HF, Pitt Ford TR, Luder, HU. Int Endod J 2008;41(2):128-50.
Da questo studio emerge che l’MTA (Mineral Trioxide Aggregate) è più adatto nell’incappucciamento pulpare rispetto all’idrossido di calcio, in quanto determina una minor risposta infiammatoria e una maggior formazione di dentina. L’MTA dovrebbe quindi essere considerato materiale di scelta per l’incappucciamento pulpare.
In questo studio, 33 denti (terzi molari selezionati per l’estrazione) sono stati perforati con una fresa diamantata fino a esporre il tessuto pulpare. Successivamente, la polpa è stata incappucciata con minerali triossidoaggregati (White MTA) o idrossido di calcio (CH) Dycal Ivory, e le cavità sono state chiuse con IRM (intermediate reconstructive material). Gli elementi dentali sono stati estratti una settimana o 1-3 mesi dopo tale procedura e sono stati fissati, decalcificati, processati per la colorazione con acido di Schiff periodico e blu di metilene-Azur II e, infine, fotografati al microscopio (figure 1 e 2).
La popolazione cellulare della polpa, l’infiltrato infiammatorio e il ponte neoformato di dentina sono stati quantificati e valutati statisticamente. Dalle sezioni istologiche emerge che, dopo 1 settimana, la polpa trattata con MTA presentava un minor infiltrato infiammatorio ed era coperta da una ponte di dentina compatto, con una lunghezza e uno spessore che apparivano incrementati nelle valutazioni a 3 mesi. Negli elementi dentali trattati con idrossido di calcio, il ponte di dentina neoformato appariva meno consistente e presentava numerosi tunnel. Inoltre, nelle osservazioni dei campioni a 3 mesi, la polpa era spesso infiltrata da cellule infiammatorie.
In conclusione, l’MTA, rispetto all’idrossido di calcio, quando usato nell’incappucciamento pulpare, causa una minor risposta infiammatoria e una maggiore e più predicibile formazione del ponte di dentina.
Nonostante l’idrossido di calcio sia il materiale più usato nella pratica quotidiana per effettuare l’incappucciamento pulpare, tale materiale è caustico e provoca una risposta infiammatoria della polpa che impedisce la formazione di un ponte compatto di nuova dentina. L’MTA, al contrario, non irrita la polpa ed è quindi da considerarsi il materiale di scelta per questa procedura clinica.
