Abbiamo chiesto a quattro esperti del settore di descrivere le problematiche più comuni a cui possono andare incontro gli impianti dopo alcuni anni di carico, scoprendo qualcosa di nuovo sull’implantologia, una disciplina che è segno sì del successo dell’odontoiatria, ma anche, come sostiene qualcuno, del suo “fallimento”.
I segni dell’evoluzione dell’odontoiatria di questi ultimi decenni sono ravvisabili in tutte le branche di questa disciplina. Gli strumenti diagnostici e terapeutici, nonché i protocolli clinici scritti sulla base delle evidenze scientifiche via via acquisite, hanno mostrato forza ed efficacia crescente nei trattamenti odontoiatrici. Tuttavia, tra tutte, forse è l’implantologia ad aver segnato, soprattutto agli occhi dei pazienti, il momento di maggior discontinuità tra la vecchia odontoiatria e quella più evoluta.
Un’odontoiatria diventata sempre più disciplina medico-chirurgica in grado di risolvere i casi più difficili, di restituire il sorriso al paziente edentulo, perché capace di ottimi risultati sul piano funzionale ma anche estetico. Le abilità tecniche degli odontoiatri italiani, considerati da molti tra i migliori al mondo, unite al desiderio di chi nelle nuove metodiche riabilitative ha creduto sin da subito, ha portato a risultati strabilianti, ma anche contraddittori.
L’Italia, infatti, nel mondo, oggi vanta il primato assoluto per numero di impianti posizionati rispetto alla popolazione. Un dato che deve far riflettere, anche alla luce delle complicanze più o meno “fisiologiche” a cui gli impianti, per loro natura, sembrano essere destinati a causare, come spiegano gli esperti che abbiamo incontrato.
Nel corso degli ultimi anni è stato dimostrato che non esiste una differenza nelle percentuali di successo tra sistemi sommersi e non sommersi. La scelta dell’una o dell’altra metodica dipende dalle condizioni specifiche del paziente. Nei casi di scarsa stabilita primaria dell’impianto, in associazione ad una scarsa qualità ossea, tendenzialmente i professionisti prediligono la tecnica sommersa, anche se l’unica reale differenza tra i due sistemi riguarda l’estetica, più semplice da gestire con i sistemi sommersi.
Come evitare i problemi più comuni
“Non si può certo negare che nel corso degli ultimi 20 anni”, dice Michele Maglione, medico chirurgo, specialista in odontostomatologia, (esperto di riabilitazioni implanto-protesiche, collabora anche con il professor Massimo Simion dell’Università degli Studi di Milano), “molto spesso si è preferito, anche sulla scia delle elevate percentuali di successo che mostravano le terapie implantari, sostituire denti compromessi, ma ancora con un margine di recupero, con impianti osteointegrati. Una scelta forse ancora oggi giustificata dal fatto che il recupero del dente compromesso richiedeva e richiede complesse terapie (endodontiche, parodontali, ecc) operatore sensibile, offrendo quindi scarsa predicibilità di successo se eseguite da clinici poco esperti”.
Tuttavia, anche un impianto nel corso degli anni può dare origine a complicanze. “Si tratta di problematiche biologiche e meccaniche”, spiega Maglione, “situazioni che non possiamo considerare “fisiologiche”, ma neppure dipendenti da una responsabilità del clinico. Se fino a qualche anno fa, infatti, potevamo dire ai nostri pazienti che il periodo più critico per un impianto era il primo anno di carico, superato il quale complicanze biologiche e/o meccaniche gravi tali da determinare la perdita dell’impianto potevano essere considerate eventi rari, oggi purtroppo abbiamo imparato che non è così, questa affermazione non possiamo sempre sostenerla.
Infatti, le nuove superfici implantari stanno portando alla nostra attenzione sempre più spesso complicanze biologiche gravi come la perimplantite, infiammazione/infezione con perdita progressiva e continua dell’osso di supporto perimplantare”. Secondo Maglione le vecchie superfici lisce erano e sono senza dubbio assai meno pericolose. Ma cosa dicono i dati epidemiologici su questa patologia? “In letteratura troviamo dati differenti circa la frequenza con cui si manifesta la malattia”, spiega l’odontoiatra, “questo a causa di una confusione che esisteva nella classificazione della patologia, tuttavia i dati dell’ultima consensus conference riportano comunque valori di circa il 5-7%, (alcuni autori riportano percentuali del 2, mentre altri addirittura del 40%).
Il fatto è che la perimplantite può presentarsi in qualsiasi momento e questo per noi rappresenta l’aspetto meno rassicurante”. Non resta dunque che affidarsi ai controlli periodici: ma con quale frequenza? “Nella realtà in cui opero, il protocollo di controllo dei paziente trattati con impianti osteointegrati”, spiega Maglione, “viene modulato sulle caratteristiche del paziente, tenendo conto della causa della perdita del dente, del tipo di edentulismo, del tipo di terapia (impianti semplici, oppure associati a tecniche rigenerative, siti post-estrattivi ecc), della presenza di eventuali parafunzioni, dell’età del paziente ed anche delle capacita di mantenimento di una buona igiene domiciliare.
Tenendo conto di tutti questi fattori, il paziente può essere controllato una sola volta all’anno o ogni tre mesi”. Ma la vera prevenzione delle complicanze, sostiene Maglione, nasce solo da un’attenta programmazione della terapia implantare che tenga conto a priori dei fattori di rischio meccanico e biologico. “Prima di iniziare qualsiasi trattamento implanto-protesico”, conclude l’esperto, “possiamo e dobbiamo sempre individuare l’indice di rischio meccanico, biologico ed estetico, così da poter scegliere, per quel paziente, la migliore sistematica implantoprotesica, affidabile e collaudata, oltre che supportata da un’adeguata letteratura scientifica”.
Usura implantare e protesica
Anche secondo Leonardo Vanden Bogaerde, medico odontoiatra (dopo essersi occupato di parodontologia e di implantologia osteointegrata, dal 1993 svolge attività di ricerca clinica sulla rigenerazione tissutale guidata in campo parodontale e implantologico, e più recentemente sulle problematiche relative al carico immediato su impianti), avverte dai pericoli che piani di trattamento non corretti possono generare. “La diffusione dell’implantologia in Italia è legata ad un livello di competenza e preparazione degli operatori mediamente elevato”, dice, “tra i migliori in Europa.
A prova di ciò è la notevole produzione scientifica internazionale dei ricercatori italiani. Questa diffusione massiva ha però comportato talvolta un uso eccessivo dell’implantologia: denti recuperabili mediante tecniche convenzionali sono spesso estratti e sostituiti con impianti. All’esordio dell’osteointegrazione si pensava che gli impianti durassero in eterno, oggi, a distanza di trent’anni, ci accorgiamo che non è così: sempre più frequentemente osserviamo fenomeni infiammatori perimplantari, anche gravi. E’ necessario quindi una maggiore prudenza nella formulazione del piano di trattamento con impianti ed è fortemente auspicabile un ritorno all’esercizio della parodontologia per una maggiore conservazione degli elementi naturali”.
Un impianto, nel corso della sua vita, ricorda Vanden Bogaerde, può andare incontro ad eventi “fisiologici”, come il rimodellamento dell’osso marginale, un fenomeno significativo nei primi 6-12 mesi con perdita di 0.5-1mm. Questo riassorbimento tende a stabilizzarsi nel periodo successivo. L’odontoiatra ha la responsabilità di conoscere questo fenomeno, posizionando l’impianto ad una corretta profondità nel tessuto osseo: si può parlare di parziale insuccesso solo quando alla recessione ossea si accompagni una recessione gengivale, con conseguente danno estetico. “Tuttavia”, precisa l’odontoiatra, “sono le mucositi (infiammazione senza perdita di osso) e le perimplantiti (infiammazione con perdita di osso) i veri eventi “patologici” che possono colpire un impianto.
La mucosite si manifesta come una gengivite marginale, con arrossamento, gonfiore, sanguinamento. La perimplantite ha invece un aspetto più severo con suppurazione, aumento della profondità del sondaggio, sanguinamento profuso e consistente perdita di osso marginale, in genere circumferenziale. Le perimplantiti si presentano dopo alcuni anni dall’installazione degli impianti. Vi è un numero limitato di dati relativo alla frequenza delle perimplantiti. In una recente review è stato osservato che, in un periodo di osservazione di 9-11 anni, tra il 28% e il 56% dei pazienti mostravano segni di perimplantite”. Un dato che deve fare seriamente riflettere, insieme a quest’altro: dopo un decennio si possono verificare fenomeni di usura delle componenti implantari e protesiche. “La più temibile complicanza”, spiega Vanden Bogaerde, “è la frattura dell’impianto, evento raro e comunque quasi sempre ascrivibile ad uno scorretto carico occlusale.
Altrimenti possiamo avere danni di vario genere e a vari livelli delle componenti protesiche, come la fratture delle viti di fissaggio delle protesi o di fissaggio degli abutments. La frequenza di questi episodi dipende dal corretto posizionamento degli impianti e dalla corretta realizzazione della protesi, nonché dalla qualità intrinseca delle componenti implantari e protesiche”. Per contrastare i rischi di complicanze, è bene effettuare controlli periodi a tutti i pazienti. “I pazienti standard (privi di particolari patologie concomitanti)”, dice, “possono essere controllati una volta all’anno con visita e radiografie; i pazienti a rischio (affetti da malattia parodontale o malattie sistemiche, i fumatori e i forti bruxisti ), a causa della maggiore suscettibilità a fenomeni infiammatori perimplantari, devono essere controllati più frequentemente, con sedute ogni 6 o 3 mesi.
Il mio orientamento attuale è di escludere dal trattamento implantare pazienti forti fumatori con concomitante parodontite diffusa. Oggi possediamo uno strumento molto importante per il monitoraggio delle condizioni implantari durante tutta la vita dell’impianto stesso: questo strumento è la Frequenza di Risonanza. Esso ci consente, in qualsiasi momento, di misurare la stabilità implantare registrandola con un valore numerico, permettendo un intervento tempestivo nel caso in cui la stabilità dovesse diminuire significativamente”.
Oltre alla prevenzione attuata attraverso il controllo periodico, è possibile contrastare la nascita delle complicanze, sostiene Vanden Bogaerde, con una nuova mentalità, anzi appoggiandosi alla mentalità di un tempo. “E’necessario ritornare a riconsiderare il paziente non in modo settoriale ma nella sua interezza”, conclude l’odontoiatra, “quindi non limitandosi ad un’analisi della sola zona da trattare, ma considerando le condizioni generali del paziente, la sua compliance, la presenza di malattia parodontale, l’abitudine al fumo e il bruxismo”.
C’è unanimità tra gli esperti di implantologia nel prendere le distanze dalla cosiddetta odontoiatria low-cost. Prestazioni ad un costo eccessivamente basso possono incidere sulla qualità dei materiali e sui tempi delle prestazioni, quindi sulla qualità complessiva delle cure, sino a divenire concausa di patologie iatrogene dovute a trattamenti incongrui, di cui già c’è traccia in molti pazienti. Tuttavia, la riduzione dei prezzi delle prestazioni e dunque dei costi di gestione dello studio resta uno dei principali obiettivi verso cui l’attuale odontoiatria dovrà indirizzarsi.
La perdita dell’osteointegrazione: per fortuna, l’ultimo dei problemi
Sono almeno due le ragioni che giustificano il numero di impianti sinora posizionato in Italia, molto alto rispetto a quello delle altre nazioni, soprattutto alla media dei paesi europei: uno legato al terapeuta, l’altro al paziente. “Il primo, riconducibile all’operatore”, spiega Eugenio Romeo, past president della Società Italiana di Osteointegrazione e Professore Associato di Malattie Odontostomatologiche presso il Dipartimento di Scienze della Salute dell’Università degli Studi di Milano, dove è direttore del Reparto di Implantoprotesi della Clinica Odontostomatologica, “è quello che in medicina definiamo overtreatment, cioè un trattamento in eccesso rispetto alle reali necessità.
Molte volte abbiamo verificato l’utilizzo un po’ disinvolto della tecnica implantare, sia in situazioni cliniche dove addirittura non era necessario il posizionamento di impianti, sia per l’utilizzo di un numero eccessivo di impianti rispetto alle reali necessità. Bisogna però sottolineare che questo aspetto si sta progressivamente ridimensionando, e non solo per motivi legati alla recessione economica, ma anche e soprattutto per una presa di coscienza da parte dei clinici della necessità sempre maggiore di applicare una regola fondamentale in medicina che è quella del rapporto costi-benefici di qualunque trattamento. Il secondo fattore, legato al paziente, è la richiesta, molto alta in Italia, di non essere trattato con protesi di tipo rimovibile. Bisogna però sottolineare che questo fattore ha influenzato solo in piccola misura il numero importante di impianti posizionato negli ultimi anni”.
Sta di fatto che le problematiche a cui può andare incontro un impianto sono riconducibili sostanzialmente alle infezione batterica e al sovraccarico masticatorio. “Il primo problema è maggiormente frequente in pazienti con storia di parodontite che risultano maggiormente esposti ad una possibile insorgenza di perimplantite batterica”, spiega Romeo, “anche se però bisogna sottolineare che uno dei principi fondamentali, per la stabilità sia dei tessuti duri che dei tessuti molli perimplantari, è la presenza di uno spessore osseo circonferenziale all’impianto di 1 millimetro. Laddove questo non c’è o addirittura vi sia una non completa sommersione della superficie implantare (oggi rugosa in praticamente tutte le linee implanatri), il rischio di colonizzazione batterica è elevatissimo con tutte le conseguenze immaginabili. Quindi possiamo dire che, in alcuni casi, vi sia una responsabilità dell’operatore, che però non è dimostrabile a posteriori”.
Detto questo, Romeo fa però un’analisi che ridimensiona in parte il problema. “La prevalenza della periimplantite (patologia causata dagli stessi batteri che determinano la parodontite)”, spiega, “è molto alta, come molto alta, peraltro, è la prevalenza della parodontite. D’altra parte bisogna considerare che la principale causa di perdita degli elementi dentari è proprio la parodontite e quindi il candidato per eccellenza all’utilizzo di impianti in odontoiatria è proprio il paziente con storia di parodontite. Questa patologia è una patologia molto subdola perché può non dare alcun sintomo percepibile da parte del paziente, fino alla comparsa di una franca sintomatologia legata a riassorbimenti ossei avanzati che spesso sono poi difficilmente trattabili”.
Le altre complicanze sono sostanzialmente di tipo bio-meccanico. “Per nostra fortuna, prima che sia interessata l’osteointegrazione”, spiega Romeo, “sono presenti molti punti del sistema sui quali si scarica la forza masticatoria e che vengono interessati prima che il sovraccarico si espliciti sulla giunzione osso-impianto. Avremo pertanto complicanze protesiche (chipping del rivestimento esteteico), complicanze a carico del sistema protesico implantare (svitamento delle viti di fissazione delle protesi sugli impianti, piuttosto che svitamento o frattura delle viti di fissazione dei monconi implantari) e solo per ultimo, ma con bassissima prevalenza, perdita dell’osteointegrazione da sovraccarico”.
Anche per Romeo il controllo periodico è importante e deve essere individualizzato.“In un paziente con buona motivazione e con buona capacità di controllo dell’igiene orale”, dice, “personalmente suggerisco due controlli clinici annui, con un controllo radiografico ogni due anni, a meno che non vi siano segni clinici di presenza di quadri patologici”. Ma tutto questo non basta. “La migliore prevenzione dell’insorgenza di complicanze, per qualunque atto terapeutico”, conclude Romeo, “è l’applicazione puntuale e attenta dei principi oramai noti di identificazione dei fattori di rischio, compresi quelli legati all’operatore (curva di apprendimento). Fare questo diminuisce in maniera drastica l’incidenza delle complicanze”.
Gli impianti, segno del “fallimento” dell’odontoiatria
Più critico è invece Gaetano Calesini, medico odontoiatra, libero professionista, past president dell’Associazione Italiana di Odontoiatria Protesica, titolare dell’insegnamento di clinica implantoprotesica presso l’ateneo “Vita-Salute San Raffaele” di Milano. “La storia della medicina ci insegna che da sempre la disciplina evolve per tentativi e correzioni”, spiega Calesini, “per anni ricercatori e clinici, unitamente alle compagnie produttrici di impianti hanno contribuito a misconoscere il problema che ora, a causa del numero elevatissimo di impianti in funzione, è esploso in tutta la sua evidenza (clinica) su scala planetaria. Pur essendo la ricerca degli ultimi anni particolarmente attiva su questo argomento, la gran parte delle concause relative alle mucositi ed alle periimplantiti, e con esse le possibili strategie per contrastarle, sono attualmente pressoché sconosciute alla comunità scientifica internazionale.
È comunque certo che in ogni branca chirurgica il successo è influenzato dai materiali, dalle tecniche, dall’operatore ed infine come ultimo, ma non meno importante fattore, dalla resistenza dell’ospite. Le variabili “operatore” e “resistenza dell’ospite”, al contrario delle altre, non sono standardizzabili e, ad oggi, esse rivestono la maggior influenza nel successo o nell’insuccesso del trattamento implantoprotesico”. Purtroppo, fa notare Calesini, i dati sulle perimplantiti non sono sempre chiari ed omogenei, sebbene una recente consensus conference abbia riportato dati quantomeno preoccupanti per i clinici poiché nel 80% dei soggetti e in 50% dei siti implantari è stata fatta diagnosi di mucosite, mentre la perimplantite è stata identificata, rispettivamente, nel 28% e >56% dei soggetti e nel 12% e il 43% dei siti implantari. (Lindhe J, Meyle J. Peri-implant diseases: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl. 8): 282–285.).
Tuttavia, mentre in letteratura abbondano i dati relativi alle complicanze implantari, scarseggiano quelli relativi alle complicanze protesiche che per lo più non sono comparabili fra loro a causa delle infinite variabili tipiche della disciplina protesica. “In questo caso le complicazioni sono strettamente legate alla tipologia del dispositivo protesico preso in esame”, spiega, “ai materiali e alle tecniche con cui è stato costruito, oltre che alla competenza, alla sensibilità e alla esperienza del team che lo ha realizzato: dal momento però che materiali e tecniche sono scelte dall’operatore, tali complicanze ricadono completamente nell’ambito delle responsabilità dell’operatore”.
In generale, per contrastare qualsiasi rischio di complicanza, Calesini ha scelto validi alleati. “Nel mio studio è attivo, da oltre trent’anni, un efficiente reparto di igiene”, spiega, “tutti i pazienti dello studio, non solo quelli protesici, sono in terapia di mantenimento; vengono inseriti, in base ai loro specifici fattori di rischio, in programmi che prevedono richiami bimestrali, trimestrali o quadrimestrali: solo pochissimi, fortunati dal punto di vista genetico e disciplinati nell’applicazione giornaliera all’igiene domiciliare, rientrano nel programma semestrale”. Ma Calesini si spinge un po’ oltre, con un’analisi che deve far riflettere. “In odontoiatria”, dice, “gli impianti stessi sono configurabili come “complicanza”, anzi per dirla tutta sono la certificazione del fallimento dell’odontoiatria.
Di fatto il paziente che necessita di una terapia implantare ha già sperimentato personalmente il fallimento della prevenzione primaria, della conservativa, della protesi e della prevenzione secondaria. La prevenzione attuata seriamente non ha bisogno di altri strumenti che la sostengano, essa è in grado di per sé di eludere le due maggiori patologie in odontoiatria, vale a dire carie e parodontite, ambedue evitabili adottando appropriati comportamenti ed aderendo ad un programma di igiene professionale. La “nuova mentalità” di cui ci sarebbe bisogno per evitare “le complicanze” non è null’altro che l’applicazione, reale e pragmatica, dei concetti razionali della prevenzione odontoiatrica, vecchi di secoli (di secoli, non di decenni…) applicati ancora oggi, sfortunatamente, poco e male”.
