È l’acronimo di Molar Incisor Hypoplasia, la patologia che colpisce i primi molari e incisivi permanenti di cui Chiara Baroni, ricercatrice presso l’Università degli Studi di Bologna, è una delle massime esperte in Italia. Lo stato dell’arte e le prospettive future viste da chi opera da 30 anni con impegno nel settore dell’odontoiatria infantile.
Sono detti anche “tarocchi” i primi molari e incisivi permanenti che gli americani da circa 200 anni chiamano invece “denti di formaggio” (cheese teeth). Della Molar Incisor Hypoplasia (MIH), questo il nome scientifico dato nel 2003 dalla comunità scientifica alla malattia che colpisce una fetta sostanziosa di bambini di 6/7 anni in tutto il mondo, in Italia si occupa in modo particolare Chiara Baroni. Bolognese, una laurea in Medicina e una Specializzazione in Odontoiatria e Protesi Dentaria, da sempre appassionata di odontoiatria infantile, nei primi anni ’80 consegue a Boston un master in questa disciplina che da allora non ha più abbandonato. Libera professionista, Baroni è ricercatore confermato presso l’Università degli Studi di Bologna, ma anche coordinatrice di “Project MIH”, un progetto che coinvolge l’Ateneo bolognese, l’Università di Trieste e quella di Melbourne proprio nello studio di questa singolare patologia.
Dottoressa Baroni, come si configura la Molar Incisor Hypoplasia (MIH)?
Gli aspetti clinici sono rappresentati da friabili e antiestetiche macchie dal bianco al giallo-bruno nel terzo occlusale-incisale degli incisivi in eruzione e aspetti di macchie abbinate a deficit di smalto con usura e carie nei primi molari permanenti. I molari MIH nei bambini dimostrano, oltre alle altre caratteristiche, una spiccata ipersensibilità1. La diagnosi è clinica e strumentale: microscopio a scansione e altri test radiografici di laboratorio dimostrano, sia in vivo per biopsia6, sia in vitro3-4-5 su denti estratti, un basso contenuto di calcio e fosfato, sostituiti dal molto più friabile magnesio e da una quantità da 3 a 15 volte superiore alla norma di proteine della formazione dello smalto (amelogenine)7. L’insieme dei sintomi permette di definire l’MIH come una forma di ipocalcificazione e distinguerlo dai difetti di ipo-maturazione come l’amelogenesi imperfetta (che è familiare e colpisce tutti i denti) o la fluorosi, che è anamnestica.
Studio clinico e di laboratorio – Baroni C, Marchionni S (2011). MIH Supplementation Strategies: Prospective Clinical and Laboratory Trial. J Dent Res.; 90(3):371-76. Esistono forme di trattamento o materiali specifici per questi molari che si scioglierebbero se lasciati a se stessi o per le macchie sugli incisivi che i bambini percepiscono come antiestetiche? Ho specificato che in questi denti manca il calcio per cui l’integrazione con prodotti che contengano calcio e fosfato in forma biodisponibile deve essere considerata il punto di partenza di qualsiasi terapia conservativa e ortodontica. Da diversi anni la GC International produce un prodotto (GC ToothMousse, Tokio, Japan) a base di caseina-calcio-fosfato (ACP-CPP) inizialmente sotto forma di mousse, dall’ottimo sapore, che ho usato per tre anni su 20 bambini dai molti molari e incisivi compromessi con risultati clinici e al SEM così eclatanti che sono stati pubblicati sul Journal of Dental Research. Recentemente il prodotto è stato migliorato con l’aggiunta di fluoro (GC MI Paste Plus, Tokio, Japan ) e ho un progetto con le università di Bologna, Trieste e Melbourne (dove è stata messa a punto la mousse) per vedere se l’aggiunta di fluoro nel prodotto e una diversa, più frequente somministrazione porti a risultati in più breve tempo, permettendo (se il prodotto viene somministrato quando i denti sono appena erotti e hanno molte amelogenine calcio-disponibili) di trattare definitivamente i molari con compositi convenzionali (foto 1 e 2). Inizialmente la mordenzatura non funziona per l’assenza di calcio e in elementi molto compromessi devo usare ricostruzioni con bande ortodontiche e IRM perché alla lunga i molari si fratturano. Come procede invece la sperimentazione del prodotto specifico messo a punto proprio dal vostro gruppo dell’Università di Bologna che sta dando buoni risultati sulle macchie degli incisivi MIH? Carlo Prati e il suo gruppo da alcuni anni hanno messo a punto dei materiali calcio-tetra-silicati (MTA derivatives per uso endodontico) già introdotti sul mercato. Poiché questi prodotti si sono dimostrati efficaci nell’apicogenesi, nell’apicificazione, riparazione delle perforazioni, come cementi endodontici, ma soprattutto nell’incappucciamento della polpa perché hanno un ottimo effetto remineralizzante sulla dentina, abbiamo pensato che grazie alla loro abilità di rilasciare ioni calcio in condizioni sia secche che umide, un nuovo tipo di uno di essi wTC-Ba, unito a una resina (HEMA)8 poteva fornire in soli 15 giorni di applicazione una sufficiente quantità di ioni tale da migliorare o addirittura far scomparire le macchie sugli incisivi, sempre che i denti siano erotti da poco e ci siano ancora amelogenine disponibili a legarsi al calcio. Man mano che mi arrivano bambini in condizioni ideali applico a strati sulle macchie questo prodotto da fotopolimerizzare per 11 minuti con ottimi risultati clinici e di laboratorio. Come dicevo lo lascio per 15 giorni perché quest’ultima formulazione ha una grande ritenzione, poi lo tolgo ma lo posso riapplicare (foto 3 e 4). Uso repliche e analisi di superficie sia con il profilometro dei prof. Breschi e Cadenaro a Trieste che con il nostro microscopio a scansione. I partners australiani del progetto (che sono anche gli inventori dell’altro supplemento già sul mercato, cioè la GC MI Paste con fluoro aggiunto) eseguiranno dosaggi quantimetrici di biopsie prelevate da molari. Nella bibliografia i colleghi possono vedere i numeri del problema, dove sta andando la ricerca clinica e come si evidenziano i risultati. Che futuro vede per queste ricerche e applicazioni cliniche? Essendo io un’idealista e amando i bambini e la conservativa, percepisco questa esperienza come una seconda giovinezza scientifica e vagheggio che, fra gli sforzi miei, dei colleghi triestini e quelli del gruppo australiano con cui collaboro, in qualche anno l’annoso problema dell’MIH diventi un problema conservativo risolvibile e protocollabile per tutti i colleghi. Infatti al recente congresso International Association Pediatric Dentistry ad Atene sono state presentate delle corone in composito che possono costituire un valido aiuto (estetico) nei bambini MIH più grandicelli. Intanto mandatemi i bambini più piccoli, grazie! Bibliografia 1. American Academy of Pediatric Dentistry (2008). Guidelines on Pediatric Restorative Dentistry. Reference manual. 163–9. 2. Weerheijm KL, Duggal M, Mejàre I, Papagiannoulis L, Kock G, Martens LC, Hallonsten AL (2003). Judgement criteria for molar-incisors hypomineralization (MIH) in epidemiologic studies; a summary of the European meeting on MIH held in Athens 2003. Eur J Paediatr Dent 4:110–3. 3. Farah RA, Swain MV, Drummond BK, Cook R, Atieh M (2010). Mineral density of hypomineralized enamel. J Dent 38:50–58. 4. Jälevik B (2010). Prevalence and Diagnosis of Molar-Incisor-Hypomineralization (MIH). A systematic review. Eur Archs Paediatr Dent 10:59–64. 5. Lygidakis NA, Wong F, Vierrou A-M, Alaluusua S, Espelid I (2010). Best Clinical Practice Guidance for clinicians dealing with children presenting with Molar Incisors Hypomineralization (MIH). An EAPD policy document. Eur Archs Paediatr Dent 2:75–80. 6. Baroni C, Marchionni S (2011). MIH Supplementation Strategies: Prospective Clinical and Laboratory Trial. J Dent Res.; 90(3):371-76. 7. Mangum JE, Crombie FA, Kilpatrick N, Manton DJ, Hubbard MJ (2010). Surface Integrity Governs the Proteome of Hypomineralized Enamel. J Den Res, DOI:10.1177/0022034510375824. 8. Gandolfi MG, F. Siboni, M. Cesari, C. Kleverlaan, C. Prati, E. De Stefano Dorigo (2010h). Remineralizing calcium-fluoride-aluminosilicate composite resins Calcium- and Fluorine-releasing. J Dent Res 89 (Spec Iss A).
L’uso di prodotti a base di caseina-calcio-fosfato (ACP-CPP) su incisivi e molari ipomineralizzati è stato proposto, in modo particolare, dagli americani, ma senza supporto di ricerca, soprattutto in vivo. In questo studio gli effetti qualitativi e quantitativi dell’integrazione con prodotti di questo tipo su molari MIH sono stati monitorati al SEM per un periodo di 3 anni. Sono state effettuate repliche di superficie con un polivinilsilossano, biopsie di frammenti di dente destinato alla conservativa; ne sono state tratte immagini al SEM a basso edalto ingrandimento e infine i frammenti sono stati sottoposti a dosaggio degli elementi tramite microscopio ESEM-EDX che fornisce picchi semiquantitativi degli elementi presenti. Dopo 3 anni, la mineralizzazione, la morfologia e la porosità sono apparse nettamente migliorate. Il livello del calcio e del fosfato ha raggiunto valori quasi normali.
C’è da notare che in questo studio, per poter sovrapporre i risultati ottenuti da questo integratore a quelli che si ottengono con il fluoro topico in gel sui cucchiai appositi per 20 minuti, metodica classica americana, ai bambini è stata applicata la stessa procedura ogni sera per 3 anni. In realtà, i risultati dopo 2 anni sono più che buoni e con l’introduzione della nuova Paste arricchita col fluoro che verrà applicata 3 volte al giorno, anche sui denti sporchi, ci attendiamo che i tempi si dimezzino. 
wTC-Ba+Hema.
