Domenico Viscuso, DDS, MSc

Marco Storari, DDS

Department of Surgical Science, College of Dentistry, School of Orthodontics, Orofacial pain center, University of Cagliari

Il bruxismo è una condizione comune durante l’infanzia, ma tuttora molto dibattuta e non priva di comorbilità. Da questa revisione emerge che la sua gestione richiede un approccio interdisciplinare combinato, che consideri eventuali problemi occlusali, senza trascurare fattori quali personalità, qualità del sonno, ansia e stress

Il bruxismo è un’attività ripetitiva dei muscoli masticatori (MMs) caratterizzata dal serrare o digrignare i denti e/o dal rinforzo o dalla spinta della mandibola(1). Questa definizione è stata recentemente introdotta da un panel di esperti internazionali con il fine di descrivere una condizione comune, ma tuttora molto dibattuta. Problemi dentali, dolore e disfunzioni orofacciali, disturbi neurologici e apnea ostruttiva del sonno sono tutte condizioni legate al Bruxismo (2, 3, 4). Da qui si giustifica ulteriormente l’interesse pragmatico sviluppatosi intorno al bruxismo, soprattutto per identificare i fattori di rischio e cercare di standardizzare la diagnosi e la gestione. Innanzitutto, è necessario sottolineare che esistono due distinte manifestazioni circadiane del bruxismo: il bruxismo del sonno (SB) e il bruxismo della veglia (AB). Il SB rappresenta un’attività fasica o tonica dei MMs durante il sonno, mentre il AB è un’attività degli stessi MMs durante la veglia caratterizzata da contatto dentale ripetitivo o sostenuto e/o da rinforzo o spinta della mandibola1. Tuttavia, entrambi i tipi non possono più essere definiti categoricamente disturbi del movimento in tutti gli individui ma richiedono un inquadramento decisamente più complesso (1). Sfortunatamente, fino ad ora gli autori hanno concentrato la loro attenzione sul bruxismo principalmente nella popolazione adulta e mancano ancora evidenze significative sul bruxismo pediatrico. Inoltre, il SB nei bambini è stato studiato più in profondità rispetto al AB e quindi persiste ancora più scarsità di dati su quest’ultimo. A complicare ulteriormente la situazione vi è il fatto che gli studi disponibili hanno adottato diverse strategie diagnostiche e hanno indagato popolazioni con caratteristiche diverse. Si può dunque sostenere che stime accurate circa le caratteristiche del bruxismo sono difficili nei bambini a livello di comunità. In questo quadro, il nostro obiettivo è fornire una panoramica circa la letteratura sul bruxismo pediatrico e cercare di delineare lo stato dell’arte su questa condizione.

Epidemiologia

Nonostante i tassi di prevalenza del bruxismo nei bambini siano stati oggetto di numerosi studi, un chiaro consenso ancora oggi non è stato identificato. Manfredini et al (5) hanno riportato un’ampia gamma di variabilità nel bruxismo pediatrico, dal 5% al 40,6%. Risultati simili sono stati evidenziati anche da Machado et al. in un’altra revisione sistematica, con un picco fino al 50% (6). Verosimilmente, la grande variabilità dei parametri utilizzati per valutare il bruxismo pediatrico contribuisce a questa confusione. Infatti, approcci diagnostici strumentali e non strumentali riconoscono differenti cut-offs. I primi sono indubbiamente preferibili in quanto più specifici e sensibili, ma i secondi risultano più semplici e pratici sebbene suscettibili di interpretazioni e valutazioni differenti. In questo scenario, infatti, come riportato da Simola P et al, la prevalenza del bruxismo cambia notevolmente quando si studia la frequenza degli eventi (7). Inoltre, poiché la maggior parte degli studi si basa sui rapporti dei genitori, l’educazione dei genitori a riconoscere il serramento e il digrignamento (e la loro frequenza) dei loro figli costituisce un’altra variabile significativa (8).

Le speculazioni sul ruolo dell’età nella prevalenza del bruxismo sono a loro volta ancora dibattute. Tuttavia, sembrerebbe emergere una relazione inversa tra età e bruxismo5. Tale osservazione potrebbe supportare la convinzione comune secondo cui il bruxismo tenda a diminuire spontaneamente con l’età nei bambini. D’altra parte, il ruolo patologico del bruxismo nei bambini dovrebbe essere attentamente studiato poiché la corretta attività dei MMs gioca un ruolo chiave nella crescita e nello sviluppo del massiccio facciale (9).

Carra MC et al hanno ulteriormente confermato tali risultati riguardo al SB, anche se, curiosamente, hanno scoperto che il AB aumenta tra gli adolescenti (10). Tali prove potrebbero invece supportare il ruolo dello stress, delle imposizioni sociali e della paura del fallimento imposte dalla società moderna nella genesi del AB. Inoltre, si potrebbe anche ipotizzare che la diminuzione della prevalenza del SB con l’età sia dovuta a sempre più sporadiche visite notturne dei genitori nelle camerette dei bambini. Inoltre, interpretazioni diverse relativamente al ruolo patologico del bruxismo possono rappresentare altri fattori confondenti nella stima della sua prevalenza nei bambini. Per quanto riguarda il genere, non sembrano esistere differenze significative (11) anche se alcuni studi hanno riportato una maggiore prevalenza nei maschi (12, 13). Allo stesso modo, l’ambiente socioculturale non sembrerebbe essere in grado di influenzare significativamente la prevalenza del bruxismo. Infatti, non sono state evidenziate differenze né quando le città sviluppate sono state comparate a quelle in via di sviluppo (13) né quando sono state confrontate le città e le aree rurali (14).

Paziente serratore in età pediatrica

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Eziologia e fisiopatologia

È stato ipotizzato che molteplici fattori di rischio aumentino la probabilità di sviluppare il bruxismo nei bambini. Mentre il AB è principalmente dovuto a fattori psicosociali, la fisiopatologia del SB appare più complessa e centralmente mediata (15). L’onset dell’attività ripetitiva dei MMs durante il sonno avviene contestualmente a microarousal - cioè il cervello passa dal sonno a stati di eccitamento con un aumento delle attività autonome - ma probabilmente non è direttamente sotto l’influenza della corteccia (16). Tuttavia, esistono ancora molte questioni irrisolte a causa della mancanza di studi, sia negli adulti ma soprattutto nei bambini.

In generale, tra quelli osservati, i problemi del sonno, le abitudini parafunzionali e i fattori psicosociali sono emersi come i fattori più probabilmente associati allo sviluppo del SB pediatrica.

Correlazioni significative tra bruxismo e stati emotivi nei giovani erano state ipotizzate già cinquant’anni fa (17). Questa relazione è stata ulteriormente rafforzata dall’evidenza di un aumento dei livelli urinari di catecolamine nei bambini che presentano bruxismo (18). Gli stessi autori hanno anche riportato un andamento dose-risposta positivo dal momento che il rischio di sviluppare il bruxismo è sembrato aumentare con l’aumento dei livelli di adrenalina e dopamina. Anche i tratti della personalità sembrano essere fortemente associati al SB nei bambini. I bambini con SB hanno infatti dimostrato livelli più elevati di senso di responsabilità e nevroticismo (19). Allo stesso modo, i bambini che vivono in un ambiente familiare malsano, come nei casi di genitori divorziati, sono apparsi più suscettibili a sviluppare bruxismo, a supporto ulteriore del ruolo negativo svolto dall’ansia e dallo stress (19, 20, 21).

Abitudini parafunzionali come mordere oggetti sono state riportate moderatamente associate sia al SB che al AB pediatrico (19, 10). È anche noto che tali comportamenti rappresentano spesso risposte reattive a sottostanti fattori psicosociali nel bruxismo (15).

I bambini con SB e AB hanno riportato disturbi del sonno più frequentemente rispetto a individui altrimenti sani. Dormire meno di 8 ore a notte, risvegli frequenti, lunga latenza del sonno, sonno irrequieto e dormire con la luce accesa o in un ambiente rumoroso aumentano il rischio di SB nei bambini (19, 10). Correlazioni significative tra SB e ben più noti disturbi respiratori del sonno (SDB) – russamento abituale e apnea ostruttiva del sonno –, nonché episodi di ostruzione nasale, sono emerse anche nei bambini e negli adolescenti (22, 23, 24). Inoltre, una forte esposizione al fumo passivo è risultata significativamente associata al SB (19). Al contrario, l’occlusione dentale e la morfologia dello scheletro facciale non sono più considerati fattori di rischio per il bruxismo (15). Anche tra i bambini non è stata dimostrata la plausibilità biologica relativa all’ipotesi di causa ed effetto di tale correlazione (25). In tale scenario, i trattamenti occlusali precoci non sono scientificamente supportati per prevenire o controllare il bruxismo nei bambini.

Pochi studi hanno invece indagato il ruolo della predisposizione ereditaria nel bruxismo. Di recente, è stato scoperto che polimorfismi dei geni coinvolti nel metabolismo della dopamina sono associati al bruxismo nei bambini, vale a dire Dopamine Receptor D2 (DRD2), Ankyrinrepeat and kinase domain containing 1 (ANKK1) and Catechol-O-methyltransferase (COMT) (26). Allo stesso modo, è stato proposto che alcuni polimorfismi nel gene Actinin Alpha 3 (ACTN3), anch’esso positivamente associato al bruxismo negli adulti (27), contribuiscano all’eziologia del bruxismo anche nei bambini (28). Nel complesso, la varianza fenotipica attribuibile alla genetica è emersa decisamente elevata nei bambini (29). È stato anche dimostrato che il bruxismo è un tratto persistente: fino all’86% degli adulti con bruxismo hanno riportato di averne avuto esperienza anche durante l’infanzia (29). Inoltre, i bambini i cui genitori hanno avuto una storia positiva per il bruxismo quando erano bambini sembrerebbero avere 1,8 volte più probabilità di sviluppare il bruxismo (30).

Segni, sintomi e comorbidità

Il bruxismo è caratterizzato da una grande variabilità di segni e sintomi che non sempre vengono identificati contemporaneamente. L’usura dei denti è spesso presente nei bambini con AB e SB19, 10. I denti possono apparire alquanto piatti generalmente sulle superfici incisali e occlusali - le cosiddette faccetta di usura - con un pattern per lo più irregolare (31). Tuttavia, l’usura dei denti non è patognomonica del bruxismo in quanto potrebbe essere solo il segno di digrignamento1. I medici devono essere consapevoli della possibilità di trovarsi di fronte fratture dentali, scheggiature o crepe, fallimento di restauri, allargamento del legamento parodontale, linea alba sulla mucosa geniena, impronte dei denti sulla lingua e lesioni traumatiche(15). È risaputo che esiste una stretta relazione tra bruxismo e disturbi temporo-mandibolari (DTM) negli adulti (15). In effetti, limitazioni funzionali muscolo-scheletriche accompagnano comunemente il bruxismo: ipertrofia, indolenzimento e dolore a carico dei MMs, difficoltà ad aprire la bocca, suoni articolari e/o dolore articolare (32,15). Nonostante il numero limitato di studi, questa correlazione sembra poter essere confermata anche nei bambini e supportata da una plausibilità biologica in quanto i meccanismi del bruxismo sono in qualche modo simili sia negli adulti che nei bambini (15). I bambini con SB e AB tendono a sperimentare una maggiore frequenza di click articolari, affaticamento muscolare e difficoltà a sbadigliare rispetto ai soggetti di controllo (10). In una recente metaanalisi, è emerso che i bambini con bruxismo hanno quasi tre volte più probabilità di sviluppare DTM rispetto agli individui altrimenti sani (OR 2,97, IC 95% 1,72-5,15) (33).

Altrettanto spesso si riscontrano cefalee nei bambini con SB rispetto a soggetti altrimenti sani (10). È stato dimostrato che i bambini affetti da cefalea di tipo tensivo riportano SB molto più frequentemente rispetto ai soggetti di controllo (34). Allo stesso modo, l’emicrania è stata associata a un rischio aumentato di soffrire di disturbi del sonno nei bambini, incluso il SB (35). Tuttavia, la causa ed effetto di tale associazione è ancora dibattuta e deve essere ulteriormente chiarita.

Il SB si associa inoltre di sovente a problemi comportamentali quali il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD), sonnolenza e scarsi risultati scolastici (36, 10). I pazienti con ADHD spesso soffrono di disturbi del sonno concomitanti, in particolare SDB (37) e vengono loro prescritti farmaci che tuttavia aumentano il rischio di SB (38). In queste occasioni è utile ricordare che il SB può essere solo un segno secondario. Tuttavia, è stata descritta una stretta connessione tra l’ADHD e altri disturbi del movimento legati al sonno, come la sindrome delle gambe senza riposo (37); per questo motivo un legame diretto tra SB e ADHD non dovrebbe essere trascurato.

L’impatto del bruxismo sulla qualità della vita dei bambini non è stato valutato in modo approfondito e sono emerse controversie. Solo uno studio ha evidenziato che il SB influisce negativamente sulla qualità della vita nei bambini (39). In particolare, l’auto percezione e l’interazione sociale sembravano essere i domini maggiormente coinvolti. Al contrario, altri autori non hanno trovato alcuna correlazione (40).

Apparecchio orale con vite di espansione con funzione di bite in età pediatrica

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Diagnosi

La diagnosi di bruxismo è generalmente complessa e principalmente clinica. Recentemente è stato raggiunto un consenso scientifico internazionale al standardizzare l’approccio diagnostico sfruttando una combinazione di valutazioni strumentali e non (1). Sebbene più fattibili con gli adulti, regole uguali o in qualche modo simili possono essere rilevanti anche per i bambini. Tuttora lo strumento diagnostico più affidabile nei bambini è la segnalazione di digrignamento dei denti da parte di genitori o caregiver (15). Un notevole bias a tal proposito risiede nel fatto che la maggior parte dei bambini dorme lontano dai genitori in quanto è stato dimostrato che i genitori che tengono aperta la porta della camera da letto riferiscono un’incidenza di SB 1,7 volte maggiore nei loro figli rispetto a quelli che la tengono chiusa (30). Questionari o interviste dovrebbero indagare la frequenza e l’intensità di qualsiasi serramento o digrignamento dei denti, sia durante la veglia che durante il sonno. Anche i farmaci assunti e/o potenziali comorbidità, in particolare disturbi del sonno e disturbi psichiatrici, devono essere investigati accuratamente. Ai genitori potrebbe essere chiesto di tenere un diario quotidiano per monitorare il comportamento e le abitudini dei propri figli. Al colloquio orale deve essere tuttavia accompagnato un accurato esame clinico attraverso il quale i medici devono cercare lesioni sui tessuti molli - guance e lingua - e sui denti - usura e fratture. L’ipertrofia dei MMs e i DTM non dovrebbero essere assolutamente trascurati (15), così come la micrognazia, la retrognazia, la macroglossia e l’ipertrofia delle tonsille e delle adenoidi, causa del loro ruolo patogenetico nella genesi dei SDB (41). L’elettromiografia (EMG) è stata proposta come un potenziale strumento per valutare il bruxismo sia durante la veglia che durante il sonno, in questo caso integrati con registrazioni video e audio. Il razionale risiede nel fatto che i risultati dell’EMG sono in grado di mostrare un modello comportamentale plausibile dell’attività dei MMs in termini di frequenza e intensità. Nonostante ciò, esistono ancora molte domande sui cut-off e sull’effettiva interpretazione dei dati, già negli adulti (1). La scarsità di letteratura sui bambini complica ulteriormente la valutazione. Inoltre, va tenuto presente che i bambini tendono a essere poco collaborativi e reticenti a entrare nei laboratori del sonno.

Gestione

Attualmente non esistono evidenze che sostengano alcun tipo di procedura terapeutica per il bruxismo nei bambini (42). Nei bambini il bruxismo può essere considerato un comportamento che deve solo essere seguito nel tempo. Inoltre, dato che nella maggior parte dei bambini si suggerisce che il SB diminuisca progressivamente dopo l’infanzia, la gestione dovrebbe basarsi sull’identificazione della condizione sottostante. Eventuali disturbi del sonno e/o disturbi psicologici devono essere segnalati e gestiti con attenzione. Similmente, quando compaiono segni di danni alle strutture orofacciali, si raccomanda di seguire approcci conservativi.

Tecniche di rilassamento psicologico e muscolare sono risultate efficaci nel ridurre i segni di bruxismo nei bambini di età inferiore ai sei anni (31), ma sfortunatamente l’educazione all’autoconsapevolezza e il biofeedback per controllare il bruxismo possono essere una sfida nei bambini. Allo stesso modo, sebbene ampiamente utilizzati per il trattamento del bruxismo negli adulti, i dispositivi orali (OA) non si sono dimostrati parimenti efficaci nei bambini (42) (Figure 1a-d). Probabilmente la causa risiede nelle preoccupazioni relative alla restrizione che si indurrebbe sulla crescita mascellare.

Nonostante ciò, nei bambini con segni e sintomi gravi di TMD, è stato recentemente suggerito l’uso di un OA con una vite di espansione centrale per consentire di seguire il normale sviluppo dei mascellari (43) (Figure 2a-c). Come sottolineato da Castroflorio T et al (19), le abitudini del sonno possono avere un ruolo rilevante nella patogenesi del bruxismo pediatrico, quindi le misure di igiene del sonno non dovrebbero essere a loro volta trascurate. Inoltre, in caso di diagnosi o sospetto di SDB, dovrebbe essere consigliato un trattamento appropriato.

Infatti, tonsillectomia e adeno-tonsillectomia sono emerse efficaci nel ridurre la frequenza di SB nei pazienti pediatrici (24, 44).

Esiste un numero limitato di prove riguardanti i farmaci usati per controllare il bruxismo. A tal proposito, l’idrossizina è risultata in grado di ridurre il bruxismo nei bambini, probabilmente aumentando la profondità del sonno, rilassando i muscoli e diminuendo l’ansia. Tuttavia, mancano studi a sostegno dell’efficacia e della sicurezza dell’idrossizina per le terapie a lungo termine nei bambini (45, 46).

Alla luce di tale scenario, è raccomandabile un approccio interdisciplinare combinato per gestire il bruxismo e le sue comorbilità nei bambini. Inoltre, la collaborazione dei genitori è inevitabile e assolutamente da ricercare.

Conclusioni

Per concludere, il bruxismo è una condizione comune durante l’infanzia, ma, nonostante ciò, diversi aspetti devono essere ulteriormente studiati. Ciò che deve rimanere al lettore con questa revisione, tuttavia, è l’evidenza che il costrutto sulla natura del bruxismo si è chiaramente spostato dalle convinzioni occlusali a un modello biopsicosociale anche nei bambini. Sonno, personalità, ansia e stress e mal di testa sono i fattori verso i quali devono essere rivolte le domande della ricerca per definire al meglio gli strumenti diagnostici e le strategie di gestione.

Corrispondenza: d.viscuso@libero.it

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