GBR con griglia customizzata in mandibola atrofica

L’utilizzo di dime customizzate per la rigenerazione ossea di atrofie mandibolari rende più predicibile l’esecuzione dell’intervento e la semplifica. Nel caso clinico in esame viene mostrata una riabilitazione implantare nel IV quadrante preceduta da GBR, resasi necessaria per la forte atrofia orizzontale candidata al trattamento.

Presentazione del caso

Una paziente di 56 anni, in buono stato di salute generale, si presenta all’attenzione del reparto di estetica dentale dell’Istituto Stomatologico Italiano con la richiesta di riabilitare, tramite soluzione implantare, la sua condizione di edentulia parziale. All’esame obiettivo intraorale è possibile apprezzare un’edentulia di classe II riferita al VI sestante, caratterizzata da un’importante atrofia ossea (Figure 1a-b).

Esami strumentali

I livello

Essendo la paziente in possesso di una TAC Cone Beam eseguita in precedenza, si decide di procedere alla visualizzazione e all’analisi della stessa, senza richiedere in aggiunta esami di I livello in modo da evitare una somministrazione di dose radiante che sarebbe stata superflua a fini diagnostici e di programmazione terapeutica.

II livello

La visualizzazione della CBCT (Figure 2a-b) permette di valutare tridimensionalmente l’atrofia riscontrata durante l’esame clinico. Le immagini ricavate dalla rx evidenziano come l’atrofia sia stata sottostimata rispetto alle aspettative, in quanto la sezione di mandibola mostra un aspetto a lama di coltello con un importante sottosquadro linguale. Prima di poter procedere al posizionamento implantare risulta quindi necessario intervenire con la rigenerazione del volume osseo corretto. Viene pertanto proposta alla paziente una chirurgia rigenerativa realizzata mediante l’ausilio di una griglia customizzata in titanio, realizzata sulla base della ricostruzione tridimensionale ricavata dalla Cone Beam.

In fase preoperatoria si va a produrre, sulla base del file DICOM estratto dalla CBCT, una griglia customizzata in titanio Reoss Yxoss CBR fully-protect (Reoss, Filderstadt, Germania) (Figure 3a-b).

L’intervento inizia con un’incisione crestale sulla sella edentula, proseguita in direzione mesiale intrasulculare all’elemento 4.3 e completata con un’incisione di rilascio mesiale in modo da permettere la chiara visualizzazione del sito. Si esegue la scheletrizzazione del corpo mandibolare andando a identificare e proteggere il nervo mentoniero, che alla sua fuoriuscita dal foro omonimo presenta aspetto bifido (Figura 4). Viene infine eseguito il rilascio dei lembi mediante incisioni periostali affinché questi possano essere successivamente riposizionati e suturati passivamente.

Nota tecnica:  a livello linguale mandibolare, per ottenere un adeguato rilascio del lembo, si utilizza la tecnica di riposizionamento coronale descritta dal dott. Marco Ronda. Questa metodica (1), ispirata ai principi della chirurgia oncologica, prevede un rilascio estremamente accurato, eseguito con particolare attenzione alle strutture anatomiche nobili presenti sul versante linguale.

È fondamentale posizionare la griglia per valutare sia il corretto adattamento al sito (Figure 5a-b) sia la sua completa copertura da parte dei tessuti molli. È consigliabile, infatti, eseguire nelle fasi iniziali dell’intervento la passivazione dei lembi, in modo da controllare il sanguinamento e diminuire le probabilità di edema post operatorio, che potrebbe compromettere la stabilità della sutura.

Una volta certi della corretta preparazione del sito si procede con il prelievo di osso autologo distalmente al sito di innesto mediante Safe Scraper Twist Geistlich (Geistlich Biomaterials Vertriebsgesellschaft mbH, Baden-Baden, Germania). Questo viene miscelato con osso bovino deproteinizzato Straumann® XenoGraft (Straumann Group, Basilea, Svizzera) e il mix ottenuto  viene poi inserito all’interno della griglia (Figure 6a-b).

La griglia viene posizionata nel cavo orale, fissata mediante pin in titanio e, quindi, coperta completamente con una membrana riassorbile Geistlich Bio-Gide® 30x40mm (Geistlich Biomaterials Vertriebsgesellschaft mbH, Baden-Baden, Germania) (Figure 7a-b).

Si termina l’intervento suturando i lembi tramite punti a materassaio profondi con filo monofilamento riassorbibile 6/0, e punti staccati superficiali con filo monofilamento riassorbibile 4/0, entrambi Butterfly Flysorb Mono (Butterfly Italia srl, Cavenago di Brianza, Monza e Brianza). Viene quindi eseguita una OPT di controllo, che mostra il corretto posizionamento della griglia (Figura 8).

Nota tecnica:  l’utilizzo di una sutura riassorbibile monofilamento presenta un duplice vantaggio. In primo luogo, la struttura tridimensionale diminuisce il rischio di accumulo di placca e di conseguenza un migliore mantenimento igienico della ferita chirurgica. Secondariamente, il filamento riassorbibile viene degradato mediante processi enzimatici dall’organismo stesso, e ciò consente di non dover interagire nuovamente con l’area chirurgica per la rimozione della sutura se non necessario.

Dopo un periodo di guarigione di sei mesi, viene eseguita una CBCT per valutare la rigenerazione ossea avvenuta (Figure 9a-b); questa risulta soddisfacente sia in termini di volume sia in termini di qualità ossea (2), per cui si procede alla fase implantare.

Sulla base della nuova CBCT si esegue la progettazione dell’inserimento implantare (Figure 10a-b) non per la realizzazione di una dima chirurgica ma per valutare e previsualizzare il corretto punto di inserimento implantare che funga da guida al posizionamento durante la fase chirurgica eseguita con tecnica free hand. In occasione del secondo intervento viene eseguito lo stesso disegno di lembo in modo da poter rimuovere agevolmente i pin di fissazione e la griglia.

Contestualmente si procede con l’inserimento di tre impianti nei siti 4.4, 4.6 e 4.7. Gli impianti scelti per il caso sono stati gli Sweden & Martina Premium One Power (Sweden & Martina SpA, Due Carrare, Padova, Italia) dalle dimensioni di 3,8 x 10mm.
Al termine del posizionamento implantare si esegue il riposizionamento e la sutura dei lembi; quindi, terminato l’intervento chirurgico, si effettua una nuova OPT di controllo per confermare il corretto inserimento implantare (Figura 11).

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