Fluoroprofilassi: la prevenzione inizia nello studio odontoiatrico

Il fluoro gioca un ruolo centrale nella prevenzione della carie. Tale elemento è un alogeno molto reattivo che non si trova in natura allo stato elementare. Le Raccomandazioni Cliniche in Odontostomatologia del Ministero della Salute aggiornate a settembre 2017 considerano la fluoroprofilassi, intesa come prevenzione della carie attraverso l’utilizzo del fluoro, la pietra miliare della prevenzione della carie, necessaria per tutti gli individui.
Il mancato utilizzo del fluoro, soprattutto in assenza di una corretta igiene alimentare, costituisce un fattore di rischio per lo sviluppo della patologia cariosa.
La fluoroprofilassi può essere condotta in modo sistemico o topico. Ad oggi l’effetto preventivo post-eruttivo del fluoro, ottenuto attraverso la via di somministrazione topica, è considerato più efficace rispetto a quello preeruttivo, ottenuto attraverso la via di somministrazione sistemica [Linee guida nazionali, 2013].
La fluoroprofilassi sistemica è indicata nei pazienti special needs, in cui la fluoroprofilassi topica non è praticabile o di difficile realizzazione. Infatti il fluoro, oltre a essere assunto normalmente attraverso pesce, tè e acqua, può essere somministrato per via sistemica attraverso compresse, acqua fluorata, latte fluorato, sale fluorato [Strohmenger e Weinslein, 1990]. Le acque si definiscono fluorate quando il contenuto di fluoro è superiore a 1 mg/L. La concentrazione ideale per la prevenzione della carie è 0,7 mg/L [American Academy of Pediatric Dentistry, 2012]. Quando si parla di fluoroprofilassi condotta per via topica, invece, si interviene durante l’eruzione del dente e nelle fasi successive; il fluoro raggiunge gli elementi dentali attraverso la saliva e si deposita su di essi. La fluoroprofilassi topica può essere distinta in professionale e domiciliare.

Fluoroprofilassi topica professionale

La fluoroprofilassi topica professionale viene condotta dall’igienista dentale o dall’odontoiatra in ambulatorio attraverso l’applicazione di gel, vernici o mousse. L’applicazione professionale di gel al fluoro (500-20.000 ppm) attraverso tray (che possono contenere circa 5 ml di gel) è indicata in bambini di età superiore ai sei anni, in adolescenti, adulti e anziani.
Il fluoro si deposita sui denti e remineralizza lo smalto, rendendolo più forte e contrastando l’azione corrosiva degli acidi prodotti dai batteri, inibendone la replicazione. L’utilizzo del gel fluorato è indicato in bambini, adolescenti, pazienti in terapia ortodontica che soffrono di reflusso gastro-esofageo o di disturbi del comportamento alimentare (DCA), con frequenza semestrale.
Inoltre, il fluoro protegge i denti dall’ipersensibilità dentinale, formando una barriera protettiva isolante. Questo ultimo aspetto è da considerare quando si trattano pazienti con colletti scoperti a causa di recessioni gengivali o persone che vivono un periodo di forte stress e reagiscono serrando con forza la dentatura. Il serramento, così come l’onicofagia, non sono comportamenti fisiologici e causano sovraccarico masticatorio alla dentatura, che necessita di essere rinforzata.
Per quanto riguarda, invece, le vernici, grazie ad alte concentrazioni di fluoro (22.600 ppm) e alla loro elevata capacità adesiva anche sulle superfici umide, esse sono in grado di formare sullo smalto uno strato ricco di fluoro che risulta visibile in microscopia elettronica sotto forma di globuli di fluoruro di calcio.

L’impiego delle vernici ad alto contenuto di fluoro è indicato:

• nella prevenzione del rischio carie;
• nelle zone dove l’accumulo di placca dentale determina un maggior rischio carie;
• nei pazienti in terapia con apparecchi ortodontici fissi;
• nel trattamento delle white spot;
• sulla dentina a livello dei colletti esposti;
• nei pazienti con MIH o difetti dello smalto;
• per arrestare la progressione delle lesioni cariose iniziali.

Si suggerisce l’applicazione di vernici fluorate in pazienti a elevato rischio carie a intervalli di 3-6 mesi. Infine, ritroviamo il trattamento professionale con mousse a base di CPP-ACP e fluoro. Il principio attivo di queste mousse è proprio un complesso chiamato CPP-ACP: una componente della caseina, chiamata caseina fosfopeptide (CPP), trasporta ioni di calcio e fosfato in forma di fosfato di calcio amorfo (ACP) sulla superficie dentale o nella placca, riducendo la demineralizzazione dello smalto o remineralizzandolo.
La mousse tampona le variazioni di pH nella placca, ostacola l’adesione e la crescita di Streptococcus mutans e Streptococcus sobrinus sulla superficie dentale, remineralizza le lesioni dello smalto e rende lo smalto remineralizzato più resistente agli attacchi degli acidi. Inoltre, ottimizza il modo in cui il fluoro viene trasportato sullo smalto e il suo assorbimento.
L’applicazione di mousse a base di CPP-ACP e fluoro è indicata dopo le manovre di igiene orale professionale. Il consiglio è applicare il prodotto su tutta la dentatura e non risciacquare. Unica limitazione sono i pazienti intolleranti o allergici alle proteine del latte, da cui deriva il complesso CPP.

Precauzioni e modalità di trattamento nei bambini

Nell’approcciare il paziente pediatrico, è importante distinguere i bambini in età scolare, di età superiore ai sei anni, dai bambini di età prescolare. La differenza e il motivo per cui la fluoroprofilassi viene condotta in maniera diversa in questi due periodi è la capacità di espellere l’eccesso di prodotto acquisita dal bambino, che protegge il paziente pediatrico dall’ingestione accidentale di un quantitativo dannoso di fluoro. Inoltre, dopo i sei anni, ha inizio la prima fase di permuta; può esserci diagnosi di MIH (ipoplasia dello smalto), può avere inizio la terapia ortodontica intercettiva e possono esserci cambiamenti di abitudini alimentari o di igiene orale. Dopo una prima visita odontoiatrica e dopo aver condotto la valutazione del rischio carie, ai bambini di età inferiore ai sei anni che necessitano di misure preventive aggiuntive (quindi con rischio carie moderato o grave), è possibile applicare vernici al fluoro (da circa 7.000 ppm a circa 22.600 ppm) che non necessitano particolare collaborazione del paziente e fungono da serbatoio per un rilascio lento di fluoro. La loro applicazione ha una decadenza trimestrale.

Oltre all’applicazione delle vernici, è possibile utilizzare la mousse contenente il complesso CCP-ACP, ma senza l’aggiunta di fluoro (attenzione all’intolleranza alle proteine del latte!). L’utilizzo di fluoro ad alte concentrazioni è infatti controindicato nei bambini al di sotto dei sei anni di età, per il rischio di ingestione correlato all’applicazione prolungata.

Nei pazienti di età superiore ai 6 anni, invece, è possibile e raccomandabile l’utilizzo professionale di gel al fluoro, associato anche all’utilizzo domiciliare una volta alla settimana. Anche le vernici fluorate sono indicate per i bambini con moderato o alto rischio carie. In pazienti che soffrono di MIH, è raccomandabile l’applicazione di mousse CPP-ACP con l’aggiunta di fluoro da applicare professionalmente dopo l’igiene e da integrare con l’utilizzo domiciliare.

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Utilizzo del fluoro in gravidanza

Il fluoro è fondamentale per la salute dentale sia della gestante che del nascituro. L’effetto della sua somministrazione in gravidanza sulla salute dentale del nascituro è un argomento molto dibattuto. A livello scientifico, non esiste attualmente alcuna motivazione a supplementare con fluoro per via sistemica la donna in gravidanza, pur passando esso attraverso la barriera placentare.
È invece raccomandabile l’applicazione di fluoro per via topica mediante dentifricio fluorato e, se ritenuto necessario dall’igienista o dall’odontoiatra, mediante altri presidi fluorati come collutori, gel, mousse, secondo dosaggi e modalità di somministrazione individualizzati.
Cerchiamo di puntualizzare le evidenze scientifiche attualmente disponibili riguardanti l’assunzione del fluoro in gravidanza [Ministero della Salute - Fluoro, 2016] e di chiarire qualche dubbio:

• in gravidanza non c’è un aumento del fabbisogno giornaliero del fluoro, fissato a 3 mg/die;
• il fluoro attraversa la barriera placentare e raggiunge il feto, esercitando un effetto sulla formazione e la mineralizzazione dello smalto a partire dal quarto mese di gravidanza;
• la barriera placentare funziona, nei riguardi del fluoro, da filtro e da sistema di controllo: quando la concentrazione plasmatica materna supera 0,4 ppm si attiva un sistema di blocco che evita il rischio di sovradosaggio a livello plasmatico fetale;
• la relazione tra eccessiva assunzione di fluoro da parte della madre e malformazioni congenite o sindrome di Down non è scientificamente provata;
• la maggior parte del fluoro assunto con la dieta deriva dall’acqua potabile. Gli alimenti che contengono fluoro in concentrazioni apprezzabili sono il tè, i crostacei, alcuni pesci in scatola e pochi altri, ma il loro apporto nella dieta quotidiana, salvo casi particolari, non è significativo;
• non ci sono evidenze scientifiche che indichino un effetto cancerogeno del fluoro assunto con acqua o alimenti.
• la quantità ottimale di fluoro nelle acque potabili al fine della prevenzione della carie è di 0.7 mg/litro; il limite massimo tollerabile è di 1.5 mg/litro per le acque naturalmente ricche di fluoro e di 1 mg/litro per le acque artificialmente fluorate (OMS);
• il limite tollerabile di esposizione ai fluoruri [fonte ESFA, 2005] è di 1.5 mg/ die a 1-3 anni, 2.5 mg/die a 4-8 anni, 5 mg/die a 9-14 anni, 7 mg/die oltre i 15 anni di età;
• l’effetto tossico del fluoro (fluorosi dentale o scheletrica) è documentato solo con consumo di acqua potabile contenente fluoro a concentrazioni superiori a 10 mg/litro;
• l’utilizzo del fluoro per via topica dopo l’eruzione dei denti (dentifricio, gel, mousse, vernici) è considerato più efficace di quello per via sistemica prima dell’eruzione dei denti (gocce, compresse).
• Problematiche connesse alla fluoroprofilassi

Il fluoro, se assunto durante l’istogenesi del dente in concentrazioni superiori a 1,5/2 ppm determina a livello dei denti permanenti un’anomalia dello smalto, detta fluorosi [Riordan, 1993]. L’aumento della prevalenza della fluorosi può essere attribuito, nelle zone in cui l’acqua è fluorata, sia all’ingestione da parte dei bambini di dentifricio al fluoro, sia ai supplementi di fluoro che si trovano nei cibi e nelle bevande per bambini [Riordan, 1993].
L’OMS sottolinea però che, qualunque sia la fonte di fluoro utilizzata, è quasi impossibile ottenere benefici in termini di prevenzione della carie senza dar luogo a forme, seppur lievi, di fluorosi [Linee guida nazionali, 2013].
Tale anomalia è caratterizzata dalla formazione di uno smalto poroso e ipomineralizzato e può essere distinta in tre livelli di gravità [Van Waes e Stỏckli, 2001].
Il primo livello di gravità si manifesta con effetti di marmorizzazioni o di striature biancastre distribuite uniformemente sulla superficie dello smalto.
Nel secondo livello le striature bianche sono più accentuate e possono confluire a formare superfici irregolari, a piccole macchie.
Il terzo livello è caratterizzato da una discromia dello smalto che si presenta di colore bianco vivo o marrone. Dopo l’eruzione, si possono formare depressioni puntiformi singole o multiple.

Meccanismo di azione del fluoro 

I meccanismi responsabili dell’efficacia del fluoro nella prevenzione della carie sono qui di seguito elencati [Paglia L, Beretta. Odontoiatria Materno Infantile, Milano, Ariesdue, 2021]:

• formazione di fluoroapatite, a partire dall’idrossiapatite, più resistente alla solubilizzazione;

• diminuzione dell’adesività batterica, con sostituzione del calcio che normalmente si interpone tra acido lipoteicoico dello Streptococco Mutans e la pellicola salivare acquisita;

• inibizione di enzimi batterici, quale l’enolasi, determinando una diminuzione di gruppi fosforici utilizzabili dalle fosfotrasferasi, deputate a far penetrare il glucosio nella cellula;

• inibizione della crescita batterica;

• inibizione della produzione di glucani intra ed extra cellulari;

• inibizione diretta della fosfatasi acida [Valletta et al., 1997].

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