Enucleazione di estesa neoformazione associata a elemento dentario in inclusione profonda

L’associazione di elementi inclusi con neoformazioni più o meno estese aumenta la difficoltà operatoria di un intervento già per sua natura complesso. La capacità espansiva della lesione, infatti, può dislocare l’elemento in regioni più profonde rispetto alla sua normale posizione.  Nel caso clinico preso in esame, viene discussa l’enucleazione di un’estesa neoformazione mandibolare, che con la sua formazione e crescita ha provocato una migrazione dell’elemento 38 a essa associato in posizione linguale, con le radici aggettanti al di fuori del corpo osseo, verso il pavimento del cavo orale

Presentazione del Caso

Un paziente di sesso maschile di 63 anni si presenta alla nostra attenzione inviato da un collega che, avendo eseguito un’OPT per altre cure, ha riscontrato la presenza di un’estesa area radiotrasparente nella mandibola posteriore sinistra.

Esami Strumentali

I livello
Nell’ortopantomografia del paziente si evidenzia un’ampia lesione osteolitica di circa 30 x 20 mm con contorni definiti e associata all’elemento 3.8, che risulta in inclusione profonda (prossimo al bordo inferiore della mandibola, in posizione mesioangolata quasi orizzontale e in classe IIIC di Pell&Gregory), verosimilmente causata dalla graduale espansione della neoformazione (Figura 1).

Osservando la scala di valutazione di difficoltà operatoria dei terzi molari CSDS¹, l’elemento ottiene un punteggio di 16, rientrando nel range “difficile”. A nostro avviso, però, la profondità di inclusione, la posizione e l’associazione con una lesione osteolitica aumentano notevolmente la complessità dell’intervento e permettono legittimamente di classificare l’elemento come “molto difficile”, pur non raggiungendo il punteggio necessario.

II livello
Dopo una prima valutazione mediante l’ortopantomografia, è stata prescritta un’indagine di II livello con una CBCT limitata alla porzione posteriore sinistra della mandibola, per osservare sia l’elemento nella sua tridimensionalità, sia la neoformazione a esso associata. 

Il terzo molare si presentava, come già evidenziato nell’OPT, in posizione molto profonda (Figura 2a), eppure con i diversi tagli acquisiti è stato possibile determinare la sua reale e corretta localizzazione sul versante linguale della mandibola, con la porzione radicolare aggettante verso l’esterno del corpo mandibolare avvolta da corticale ossea assottigliata, ma ancora conservata (Figure 2b e 2c).

Attraverso un software dedicato di rendering 3D, è stato poi possibile valutare più approfonditamente la neoformazione associata all’elemento dentario incluso, effettuando anche misurazioni sulla sua estensione.

È opportuno ricordare, inoltre, che in questa fase dell’iter terapeutico è possibile fornire solo un’ipotesi diagnostica sulla natura della lesione, in quanto la conferma finale si ottiene mediante l’esame istopatologico del campione prelevato durante l’intervento. Considerati i diversi aspetti della lesione, come l’aspetto e la localizzazione in mandibola posteriore, unitamente alla sua associazione con un elemento incluso, è stata posta diagnosi differenziale tra cisti follicolare, cheratocisti e ameloblastoma².

Descrizione dell’intervento 

Le manovre chirurgiche iniziano con l’elevazione di un lembo trapezoidale, ponendo le incisioni di rilascio mesiale e distale mesialmente e distalmente all’elemento 3.7, estendendo posteriormente lo scollamento dei tessuti fino a scheletrizzare il 1/3 caudale del ramo mandibolare (Figure 3 e 4). Tale disegno di lembo offre maggiore visibilità sul campo operatorio e risulta particolarmente indicato in situazioni di elevata difficoltà, con elementi profondi e/o associati a neoformazioni estese anche a livello della branca montante della mandibola.

• Nota tecnica:  lo scollamento dei tessuti fino alla porzione iniziale del ramo garantisce una corretta visibilità sul campo operatorio in considerazione dell’estensione della lesione. In queste situazioni, può risultare utile munirsi di un retrattore a coda di rondine per facilitare all’assistente la divaricazione dei tessuti.

Si procede con ostectomia corticale mediante una fresa a rosetta di diametro 0,35 montata su manipolo dritto per avere accesso alla neoformazione e individuare l’elemento incluso a essa associato. La presenza di una lesione osteolitica così estesa non rende necessario il ricorso all’ostectomia midollare, in quanto all’interno del corpo mandibolare lo spazio normalmente occupato da tessuto osseo è stato sostituito dalla cavità neoformata della lesione stessa (Figure 5 e 6).

• Nota tecnica:  è importante, in situazioni analoghe, bilanciare l’asportazione di corticale per ottenere un buon compromesso tra visibilità e preservazione del tessuto. Una rimozione di corticale abbondante è sicuramente ottimale per migliorare l’accesso e semplificare le manovre chirurgiche, ma accresce il rischio di fratture sia intraoperatorie sia, soprattutto, postoperatorie alla ripresa della normale funzione masticatoria da parte del paziente.

Una volta rimossa la porzione superficiale della lesione con fresa troncoconica montata su manipolo dritto, si esegue il taglio della porzione vestibolare della corona in modo da creare lo spazio necessario alla rotazione dell’elemento verso vestibolare e, successivamente, verso l’alto in direzione della finestra osteotomica (Figure 7 e 8).

• Nota tecnica:  considerando la profondità e la posizione dell’elemento, i tagli vengono eseguiti con il manipolo dritto, che garantisce una maggiore versatilità in queste situazioni, non presentando ingombro della testina del manipolo contrangolo anello rosso e permettendo di scegliere la lunghezza del gambo della fresa. 

L’elemento viene quindi lussato, come indicato in precedenza, verso l’alto e vestibolare in direzione della finestra di accesso, così da renderlo più agevolmente aggredibile durante le successive manovre chirurgiche (Figure 9-10-11).

Si procede con il taglio della porzione coronale rimanente, inizialmente con la fresa troncoconica e in seguito con la leva dritta per frattura (Figure 12-13-14) 

• Nota tecnica:  la separazione dell’elemento in più frammenti è funzionale al contenimento dell’estensione della finestra ossea di accesso. La manovra può risultare complessa, oltre che per la posizione e la profondità, a causa dello spazio vuoto creato dalla neoformazione. L’elemento potrebbe risultare molto mobile durante questi passaggi e, pertanto, è utile mantenerlo bloccato all’interno della cavità contro una parete mediante l’ausilio di leve o scollatori.

Viene promossa una rotazione della porzione radicolare verso l’alto per portare il frammento residuo al di fuori della finestra osteotomica (Figure 15-16-17).  

• Nota tecnica: in questa situazione bisogna porre molta attenzione alle manovre lussatorie. Scegliere il corretto punto di leva è fondamentale per avere la massima efficacia con la minima applicazione di forza, al fine di ridurre i rischi di frattura. La lussazione dovrà essere delicata e finalizzata ad assecondare la morfologia corono- radicolo-apicale.

Si completa l’intervento con l’enucleazione (Figura 18) della neoformazione e l’allestimento di un campione in formalina per l’esecuzione dell’esame istologico. Terminata la toilette chirurgica della cavità (Figura 19), il lembo viene suturato mediante un monofilamento di piccolo calibro (5/0) per favorire il minor accumulo di placca sulla ferita e promuovere una guarigione migliore dei tessuti (Figura 20)

É utile, al termine delle manovre chirurgiche, ricomporre i frammenti dell’elemento estratto per verificarne la morfologia e l’integrità (figura 21)

Il referto dell’anatomopatologo, a distanza di circa 15 giorni dall’intervento, ha indicato la lesione asportata come cisti follicolare. Tre mesi dopo l’intervento, è stata eseguita una nuova OPT per verificare la guarigione in corso (Figura 22).