Differenze tra movimento rotatorio continuo e movimento reciprocante

Tabella 1 - Flow chart su metodo di ricerca degli articoli scientifici

• Beatrice Benedetti
• Stefano Benedicenti1

1Professore associato in Malattie Odontostomatologiche all’Università degli studi di Genova, DISC

Riassunto

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Scopo. Revisione sistematica della letteratura scientifica accreditata per valutare le differenze tra gli strumenti endodontici a movimento rotatorio continuo e quelli a movimento rotatorio reciprocante e descrivere lo stato dell’arte riguardo il movimento reciprocante.
Materiali e metodi. Tramite la banca dati PubMed e Medline sono stati ricercati studi clinici controllati randomizzati con impact factor e scritti tra il 2000 e il 2012 che mettessero a confronto gli strumenti a movimento rotatorio continuo e quelli a movimento reciprocante, oppure confrontassero strumenti a movimento reciprocante con diverse caratteristiche fisiche.
Risultati. Sono stati individuati quattro argomenti fondamentali: fatica ciclica, efficacia di taglio, preparazione canalare e ritrattamento. Per ogni argomento è stato evidenziato: il metodo di campionatura; i parametri che condizionano la valutazione; le variabili che influiscono sulla fatica ciclica, efficacia di taglio, preparazione canalare o ritrattamento; le criticità.
Conclusioni. Gli strumenti a movimento reciprocante risultano essere superiori rispetto a quelli a movimento rotatorio continuo sia per resistenza alla fatica ciclica che efficacia di taglio e capacità di sagomatura. Per il ritrattamento, invece, non c’è differenza statisticamente significativa. Tra gli strumenti a movimento reciprocante i Reciproc e i WaveOne risultano avere caratteristiche molto simili. Mancano però studi in vivo.

Parole chiave: movimento reciprocante, movimento rotatorio continuo, M-wire, Reciproc, WaveOne.

Summary

Differences between rotary and reciprocating movement
Aim. Systematic review of the scientific literature to assess the differences between the endodontic instruments in reciprocating and continuous rotary motion and to describe the state of the art of the reciprocating motion.
Materials and methods. Through the database PubMed and Medline randomized controlled trials were searched, they had to have impact factor, written between 2000 and 2012; they compare instruments in rotary motion with reciprocating ones or only instruments in reciprocating motion but with different physical characteristics.
Results. Four key issues have been identified: cyclic fatigue, cutting efficiency, root canal preparation and retreatment. For each argument has been highlighted: the sampling method; the parameters that affect the evaluation; the variables that influence the cyclic fatigue, cutting efficiency, root canal preparation or retreatment; the criticals.
Conclusions. The instruments in reciprocating movement are better than those in continuous rotary movement both for resistance to cyclic fatigue that cutting efficiency and for the ability to shaping the root canal. For the retreatment there is no significant difference. Among the instruments in the reciprocating movement, Reciproc and WaveOne have very similar characteristics. There is still a lack in studies
in vivo.

Key words: reciprocating movement, continuous rotary movement, M-wire, Reciproc, WaveOne.

La rivoluzione nell’Endodonzia che ha portato agli strumenti reciprocanti inizia negli anni Ottanta con Roane, che introdusse il concetto delle forze bilanciate definito come movimento a carica di orologio, cioè una rotazione in senso orario per far avanzare lo strumento verso l’apice, una rotazione in senso antiorario per tagliare la dentina1. Durante lo stesso periodo il dottor Yared iniziò a svolgere ricerche e test sul sistema alternato, ideando strumenti meccanici con rotazione reciprocante2. La rivoluzione di questo movimento sono gli angoli di reciprocazione, di ampiezza inferiore rispetto all’angolo limite di frattura torsionale3-5. Inoltre, qualora lo strumento s’impegni all’interno del canale non incorre il rischio di avvitamento eccessivo perchè il movimento contrario lo libera dall’impedimento6. Il movimento alternato offre la possibilità di cambiare completamente un paradigma dell’Endodonzia; infatti gli strumenti a movimento reciprocante possono essere utilizzati, nella maggior parte dei casi, senza creare il glide path2. Recente è stata l’introduzione sul mercato di questi tipi di strumenti; i più famosi e utilizzati sono il Reciproc® e il WaveOne™. Entrambi sono prodotti con una speciale lega al NiTi, la M-wire, che garantisce una straordinaria resistenza alla fatica ciclica e una maggiore flessibilità rispetto al nichel-titanio tradizionale, grazie all’innovativo processo di trattamento termico attraverso il quale la lega viene prodotta. Inoltre, la maggior resistenza alla fatica ciclica rimane anche dopo aver subito vari cicli di sterilizzazione7. Lo strumento Reciproc è una lima particolare perché risulta essere un ibrido tra un Mtwo (per la sezione trasversale a S) e i ProTaper (per la conicità).

L’unione dell’efficienza di taglio, assicurata dalla sezione a S, e della speciale lega in nichel-titanio M-wire, resistente e flessibile, consente allo strumento di sagomare in modo conservativo e rispettando la naturale anatomia anche di canali stretti e curvi. La punta non è attiva5,8. Per un’identificazione semplice e immediata, gli strumenti sono contrassegnati dal codice-colore ISO: R25 (rosso) con D0 25 e conicità 08; R40 (giallo) con D0 40 e conicità 06; R50 (nero) con D0 50 e conicità 055,8. Gli strumenti sono utilizzati a 10 cicli di reciprocazione per secondo, che equivale a circa 300 rpm; gli angoli di reciprocazione e la velocità sono valori specifici per gli strumenti Reciproc e precisi per ognuno dei tre strumenti, determinati in base alle loro proprietà torsionali5,8. La selezione dello strumento adeguato per la sagomatura canalare si basa sulla radiografia pre-operatoria. La sagomatura è effettuata portando lo strumento a 2/3 della lunghezza di lavoro, ricontrollata la beanza apicale con K #10; il lavoro è quindi terminato a livello del III apicale, il tutto senza la necessità di creare un glide path5.

L’unica controindicazione per l’uso di questa tecnica è nel caso in cui il canale presenti una curva severa, quando sarà consigliato creare una via di percorribilità con strumenti manuali in acciaio con K file #10 e/o #155. In caso di ritrattamento, prima si introduce lo strumento R25 fino alla lunghezza di lavoro; quindi, in base al diametro apicale del canale, si passa all’utilizzo del R40 o R50 per rimuovere i residui di guttaperca. Se durante il ritrattamento lo strumento incontra resistenza apicale si deve togliere lo strumento, irrigare con più solvente e riprovare9. II WaveOne è utilizzato per una nuova tecnica di sagomatura attraverso un solo file. Il sistema è ideato con lega M-wire e per essere utilizzato con movimento reciprocante10. Il gruppo di strumenti consiste in tre file a singolo utilizzo che seguono la classificazione ISO: file piccolo (rosso) con D0 20 e conicità 06; primary (giallo) con D0 25 e conicità 08; grande (nero) per canali ampi, D0 40 e conicità 08. La geometria dello strumento e le proprietà della lega M-wire permettono ai WaveOne di dare prestazioni migliori rispetto ai tradizionali strumenti al NiTi che presentano caratteristiche simili (ProTaper)11. La sagomatura è eseguita portando lo strumento alla lunghezza di lavoro, misurata previamente con il K file #1011. A differenza degli strumenti Reciproc, per i WaveOne è raccomandata la tecnica manuale per creare una via di percorribilità verso l’apice canalare3. L’obiettivo di questa revisione sistematica è quello di descrivere lo stato dell’arte riguardo il movimento reciprocante, alla luce dell’evidenza scientifica internazionale. In particolar modo si metteranno a confronto gli strumenti endodontici a rotazione continua con quelli a rotazione reciprocante. Si tenterà quindi una revisione sistematica della letteratura scientifica accreditata sull’utilizzo degli strumenti reciprocanti.

Materiali e metodi

La ricerca degli articoli è iniziata nel marzo del 2012 ed è stata effettuata tramite le banche dati PubMed e Medline, inserendo come limiti di ricerca: articoli in lingua inglese con impact factor, articoli recenti: dal 2000 al 2012, articoli RCT (studi clinici controllati randomizzati). Il recupero dei full text è avvenuto tramite la Biblioteca universitaria della Universidad Europea de Madrid e il Centro Servizi Bibliotecari di Medicina “E. Maragliano” dell’Università di Genova. Purtroppo non è stato possibile effettuare una metanalisi a causa delle differenti variabili prese in considerazione nei vari articoli.

Risultati

Sono emersi 1719 articoli: 1683 sono stati scartati perché non attinenti all’Odontoiatria o non riguardanti prettamente l’Endodonzia, mentre 36 sono risultati validi. A questi ne sono stati aggiunti 8, che non rientravano nei campi di ricerca, ma che rendono più completa la descrizione dell’evoluzione del movimento rotatorio, del movimento reciprocante e degli strumenti Reciproc e WaveOne (Tabella1). Alla lettura degli articoli sono stati individuati quattro temi principali: fatica ciclica, efficacia di taglio, preparazione canalare, ritrattamento.

Discussione

I risultati ottenuti sono i valori tratti dagli articoli scientifici letti. I quattro argomenti fondamentali sono schematizzati in Tabella 2. Per quanto riguarda la fatica ciclica, tutte le osservazioni denunciano come essa dipenda da quei fattori che influiscono sulla quantità di stress accumulata lungo la superficie dello strumento, come qui di seguito riportato.

• Tipo di movimento12,13,15,17,20,21: cinetica, la velocità (rpm) e il torque (N/cm), l’angolo di reciprocazione (specifico per ogni strumento).

• Caratteristiche dello strumento17-21: sezione trasversale (non tanto la sua forma quanto la massa: a massa
maggiore corrisponde una minor resistenza perché associata a maggior rigidità), tipo di lega, conicità.

• Caratteristiche del canale13,14,20,21: l’angolo di curvatura (aumento del numero di fratture è stato notato per angoli radicolari maggiori di 30°), calcificazioni.

• Tecnica e tempo di preparazione14,15, l’esperienza dell’operatore17, numero di utilizzi dello strumento14,17 e la sterilizzazione17.

Le prime sono caratteristiche tipiche dello strumento, le altre invece sono parametri che possono variare in base alla situazione. Le criticità riscontrate sono: utilizzo di canali in acciaio12,13,16-18,20,21, diversa velocità di reciprocazione12,15,16,18,20,21, osservazione visuale della frattura dello strumento12-14,16,18,21, sensibilità del cronometro utilizzato per valutare il tempo di frattura non standardizzata15,17,20, valutazione della frattura con SEM12,20 o microscopio a ingrandimento15,17,18,21; mancano esperimenti in vivo con follow up. Gli strumenti utilizzati con movimento reciprocante risultano avere un maggior tempo di frattura12-17; tra questi il Reciproc R25, a confronto con il WaveOne, risulta essere il più resistente18-21. L’efficacia di taglio è stata valutata come la quantità di detriti prodotti durante la sagomatura. In base al peso dei detriti prodotti è stato indicato lo strumento maggiormente aggressivo, cioè con maggior capacità di taglio24-26.

I paramentri che influenzano l’efficacia di taglio sono: caratteristiche degli strumenti, cioè la sezione trasversale dello strumento (più che il passo tra le spire; massa maggiore, maggior rigidità e aggressività; la forma influenza il numero di zone taglienti)22; l’anatomia del dente (canale retto o curvo, angolo di curvatura, calcificazioni)24-26; il tempo di lavoro e la competenza dell’operatore22,23. Le criticità riscontrate sono: utilizzo di canali in acciaio24, la rpm fissata non sempre era quella giusta per lo strumento utilizzato23-25, cambio del file molto soggettivo e non standardizzato22,24,26, mancano esperimenti in vivo con follow up. Gli strumenti a movimento reciprocante risultano essere migliori di quelli a movimento continuo e il Reciproc R25 sembra essere quello con maggior efficacia di taglio. Dall’analisi delle immagini tridimensionali pre- e post-sagomatura dei canali radicolari è stata evidenziata la capacità degli strumenti reciprocanti di rimanere centrati all’interno dei canali: il design e la capacità di taglio permettono allo strumento di seguire il naturale percorso di minima resistenza già esistente e corrispondente al canale radicolare27-31. Questo, associato alla cinetica di movimento, permette anche di eliminare la fase di strumentazione manuale iniziale per creare il glide path, cioè strada di percorribilità verso l’apice3,32-37. Anche nei canali curvi la variazione dell’angolo di curvatura e il trasporto canalare risultano essere ridotti se i canali sono sagomati con gli strumenti a movimento reciprocante3,29,31-35,37.

Tabella 2 - Schema riassuntivo dell’analisi degli articoli

 

Non è stata evidenziata alcuna differenza statisticamente significativa tra Reciproc e WaveOne27,28,30,36. Purtroppo però non si ha la reale lunghezza di lavoro27, le immagini pre- e post-sagomatura confrontate sono bidimensionali3,27,30,31,33-36, vengono utilizzati ENDOblocks31,34,36 o non viene specificata la natura dei denti3, spesso non viene indicata: l’esperienza dell’operatore3,27,29, rpm e torque dello strumento28,29,32,37, quante volte viene utilizzato uno strumento27,29,33, come avviene la preparazione del canale33,35 e in quanto tempo3,29,32,35. Totalmente differenti sono stati i risultati ottenuti per il ritrattamento. Nè la tecnica a movimento rotatorio continuo, nè quella a movimento reciprocante è capace di eliminare totalmente il materiale da otturazione38-42; comunque gli strumenti a movimento rotatorio continuo rimuovono una maggior quantità di guttaperca, anche se la differenza con gli strumenti reciprocanti non è statisticamente significativa38-41. La quantità di materiale eliminato sembrerebbe non essere legata tanto alla cinetica di movimento quanto alla tecnica di strumentazione: se le tecniche utilizzate durante la fase di sagomatura e di ritrattamento sono diverse si ha maggiore probabilità che alcune zone della superficie canalare non siano totalmente strumentate, svalutando così il risultato di ritrattamento38-42. Per avere dei risultati più attendibili servirebbero nuovi esperimenti con tecnica di sagomatura e ritrattamento uguale e standardizzata40. Inoltre, la standardizzazione dei canali radicolari avviene con l’eliminazione della corona che non riproduce le condizioni cliniche38-41 e spesso vengono valutati solo i 2/3 più apicali dei canali38,39,41.

Conclusioni

Alla luce di quanto riportato si può evincere che gli strumenti reciprocanti superino i tradizionali strumenti rotanti in nichel-titanio nell’assicurare una preparazione tronco-conica del canale radicolare nel rispetto delle curvature anatomiche e garantendo efficienza ed efficacia alla prestazione endodontica. I vantaggi del sistema a movimento reciprocante sono: ridotta fatica ciclica, buona capacità di taglio, ridotto trasporto canalare, preparazione con un solo strumento, semplicità della tecnica: meno errori procedurali, meno fasi di lavoro, risparmio di tempo. Purtroppo tra gli articoli rivisitati mancano esperimenti che studino uno stesso parametro seguendo i medesimi criteri d’inclusione; infatti non è stato possibile effettuare un’analisi in termini percentuali (metanalisi). Inoltre, essendo recente l’introduzione sul mercato degli strumenti reciprocanti sono necessari ulteriori studi per valutarne le percentuali di successo nel tempo; ancora sconosciute, per esempio, sono le conseguenze cliniche dei trattamenti e ritrattamenti eseguiti.

 

Corrispondenza
beatrice.benedetti86@hotmail.com

 

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Differenze tra movimento rotatorio continuo e movimento reciprocante - Ultima modifica: 2014-01-06T16:41:57+00:00 da Redazione

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