L’endodonzia moderna non si misura più soltanto sulla capacità di trattare il sistema canalare, ma sulla possibilità di garantire la sopravvivenza dell’elemento dentale nel tempo attraverso diagnosi accurate, controllo dell’infezione e approcci sempre più conservativi e predicibili. L’evoluzione tecnologica ha ampliato le possibilità terapeutiche e ha al contempo posto nuove sfide nella gestione dei casi complessi e nella scelta del trattamento più appropriato per ogni paziente. Ne parliamo con Damiano Pasqualini, professore associato, responsabile del Reparto di Endodonzia, Università degli Studi di Torino, Dipartimento di Scienze Chirurgiche CIR Dental School, Center for Clinical and Surgical Micro Endodontics, Adjunct Associate Professor in Endodontics alla Boston University e Direttore del Master internazionale post-universitario in Clinical and Surgical Micro Endodontics dell’Università di Torino, per approfondire come sta cambiando una disciplina sempre più orientata alla conservazione del dente naturale e alla predicibilità dei risultati.
Professor Pasqualini, l’endodonzia ha vissuto una profonda evoluzione negli ultimi anni, sia sul piano biologico sia su quello tecnologico. Quali innovazioni ritiene abbiano realmente migliorato la predicibilità dei trattamenti e quali, invece, abbiano avuto un impatto più limitato sulla pratica clinica?
Negli ultimi vent’anni l’endodonzia è cambiata profondamente, ma credo che le innovazioni che hanno davvero fatto la differenza siano quelle che ci hanno permesso di lavorare in modo più preciso e rispettoso dei tessuti. Il microscopio operatorio, la CBCT, gli strumenti in nichel-titanio di ultima generazione e i moderni biomateriali hanno aumentato in modo concreto la predicibilità dei trattamenti, soprattutto nei casi complessi che dobbiamo affrontare nella nostra quotidianità clinica. Nuovi ed entusiasmanti scenari terapeutici sono stati inoltre offerti dall’evoluzione delle tecniche di rigenerazione endodontica per la risoluzione dell’infezione e il mantenimento di elementi dentari immaturi o con anatomie alterate complesse, un tempo di difficile gestione o considerati comunque persi. Detto questo, non bisogna cadere nell’errore di pensare che la tecnologia, da sola, possa migliorare i risultati. Nessun dispositivo può compensare una diagnosi imprecisa o una gestione biologica inadeguata dell’infezione. Oggi il vero salto di qualità deriva dall’integrazione tra conoscenze biologiche, esperienza clinica e tecnologia, non dalla tecnologia in sé.
Il successo del trattamento endodontico dipende ancora oggi soprattutto dal controllo dell’infezione. Quali sono gli errori clinici che incidono maggiormente sugli insuccessi e che ritiene siano ancora troppo sottovalutati?
Il controllo dell’infezione rimane il punto centrale del trattamento endodontico. Gli insuccessi, nella maggior parte dei casi, non dipendono soltanto dalla difficoltà tecnica, ma dalla persistenza di batteri all’interno del sistema canalare. Gli errori più frequenti sono una diagnosi incompleta, la mancata individuazione di tutti i canali, una detersione insufficiente e un’irrigazione poco efficace. Spesso si tende a concentrarsi molto sulla sagomatura, dimenticando che gli strumenti meccanici raggiungono solo una parte del sistema canalare. Sono i protocolli di irrigazione e disinfezione a fare realmente la differenza. Anche il sigillo coronale viene talvolta sottovalutato. Un trattamento endodontico eseguito correttamente può fallire se il dente non viene restaurato in modo adeguato e tempestivo.
La gestione delle anatomie canalari complesse continua a rappresentare una delle principali sfide cliniche. Qual è il suo approccio per individuare e trattare canali “sfuggenti” senza compromettere la conservazione della struttura dentale?
Il primo passo è conoscere l’anatomia e aspettarsi le sue possibili varianti. Molti canali “difficili” non sono realmente invisibili: semplicemente non vengono cercati nel modo corretto. Personalmente lavoro sempre con ingrandimenti elevati, illuminazione ottimale e, sempre più frequentemente, con il supporto della CBCT. Ma soprattutto cerco di seguire un approccio conservativo. Oggi sappiamo che preservare la dentina è fondamentale per la sopravvivenza del dente nel lungo periodo. Per questo motivo preferisco accessi endodontici finalizzati a una ricerca metodica dei canali, evitando rimozioni indiscriminate di tessuto dentale, pur mantenendo visibilità e operatività ottimali. L’obiettivo non è trovare un canale “a tutti i costi”, ma riuscire a individuarlo mantenendo il massimo rispetto per la struttura dentale residua.
L’utilizzo della CBCT ha modificato profondamente il percorso diagnostico. In quali situazioni ritiene che il suo impiego sia determinante nella pianificazione del trattamento endodontico o chirurgico?
La CBCT rappresenta oggi uno strumento diagnostico di enorme valore, purché venga utilizzata quando realmente indicata. È noto come le informazioni che emergono dai dati volumetrici disponibili aumentino il livello di confidenza dell’operatore in fase di diagnosi e piano di trattamento, soprattutto nei casi endodontici complessi. Inoltre, la moderna endodonzia digitale guidata si avvale ovviamente dei dati della CBCT per poter pianificare e utilizzare correttamente le tecnologie più avanzate. La considero particolarmente utile nei casi di anatomie complesse, nei riassorbimenti radicolari, nei ritrattamenti, nelle lesioni persistenti, nei sospetti di frattura radicolare e nella pianificazione dell’endodonzia microchirurgica. In queste situazioni la CBCT fornisce informazioni dettagliate che una radiografia bidimensionale non può offrire. Naturalmente non deve diventare un esame di routine. Va richiesta quando può modificare concretamente il piano di trattamento, nel rispetto del principio di giustificazione dell’esposizione radiologica.
Di fronte a un elemento compromesso, quali criteri considera prioritari per orientare la scelta tra ritrattamento ortogrado, chirurgia endodontica e sostituzione implantare?
La mia filosofia è molto semplice: se esistono condizioni ragionevoli per mantenere il dente naturale, questa deve essere sempre la prima opzione. La scelta dipende da molti fattori: restaurabilità, quantità di struttura residua, stato parodontale, qualità del precedente trattamento, presenza di perni o di restauri complessi, esigenze del paziente e prognosi a lungo termine. Quando è possibile eliminare la causa dell’insuccesso attraverso un ritrattamento ortogrado, questa rimane generalmente la soluzione più frequentemente selezionata. Tuttavia, in molte situazioni cliniche l’endodonzia microchirurgica rappresenta un’opzione estremamente efficace e spesso meno invasiva di un ritrattamento che magari comporterebbe rischi eccessivi o un approccio poco conservativo verso i tessuti dentari e radicolari residui. L’impianto è una risorsa importante, ma dovrebbe essere considerato quando il mantenimento del dente non offre più una prognosi favorevole. Non credo che endodonzia e implantologia siano discipline in competizione: sono trattamenti complementari, e il clinico deve saper scegliere quello in grado di offrire il migliore beneficio per il paziente.
In un’epoca orientata alla minima invasività, come è possibile trovare il giusto equilibrio tra conservazione dei tessuti e corretta detersione e sagomatura del sistema canalare?
Questa è probabilmente una delle domande più attuali dell’endodonzia moderna. La minima invasività non significa effettuare preparazioni sempre più piccole, bensì rimuovere solo ciò che è necessario. Dobbiamo preservare la dentina, ma senza compromettere l’efficacia della detersione. Oggi abbiamo a disposizione strumenti più flessibili, a più bassa conicità di un tempo, protocolli di irrigazione più efficaci e tecniche di attivazione delle soluzioni irriganti che ci consentono di ottenere risultati eccellenti anche con preparazioni più conservative. L’equilibrio sta proprio qui: conservare il tessuto dentale senza rinunciare ai principi biologici che garantiscono il successo del trattamento.
Lei dirige un Master dedicato alla MicroEndodonzia Clinica e Chirurgica. Quali competenze dovrebbe sviluppare oggi un odontoiatra che desidera affrontare con successo i casi endodontici più complessi e come immagina che evolverà la disciplina nei prossimi dieci anni?
Credo che oggi un endodontista debba sviluppare prima di tutto capacità diagnostiche, prognostiche e di decision making. La tecnologia è fondamentale, ma deve essere guidata dal ragionamento clinico. Occorre conoscere profondamente l’anatomia, la biologia dell’infezione e delle risposte immunitarie dell’ospite, utilizzare correttamente i moderni strumenti e i materiali bioattivi, il microscopio operatorio e interpretare in modo critico gli esami tridimensionali. A questo si aggiunge una formazione continua, perché l’endodonzia evolve molto rapidamente. Nei prossimi dieci anni immagino una disciplina ancora più orientata alla conservazione del den
Prof. Damiano Pasqualini
Laurea in Odontoiatria nel 1995, Università di Torino. Professore Associato, Responsabile del Reparto di Endodonzia, Università degli Studi di Torino, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, CIR Dental School, Center for Clinical and Surgical Micro Endodontics.
Adjunct Associate Professor in Endodontics alla Boston University “Henry M. Goldman School of Dental Medicine”.
Direttore del Master internazionale post-universitario in Clinical and Surgical Micro Endodontics dell’Università di Torino. Coordinatore Erasmus e Mobilità Internazionale della Scuola di Medicina di Torino. Responsabile del Virtual Training Dental Centre della Dental School di Torino. Esercita la libera professione in Torino, con attività dedicata esclusivamente alla Micro Endodonzia clinica e chirurgica, da più di vent’anni.
Socio attivo e past-member del Consiglio Direttivo della Società Italiana di Endodonzia, International Member dell’American Association of Endodontists. Autore di numerose pubblicazioni e reviewer su prestigiose riviste nazionali e internazionali con impact factor. Co-autore di capitoli di libri in Endodonzia, Cariologia e Odontoiatria Preventiva.
Relatore in congressi internazionali e nazionali.
