Collaborazione “orto – perio”: una sinergia per incrementare funzione ed estetica

Un approccio basato sulla stretta cooperazione tra ortodonzista e parodontologo, con il supporto costante da parte dell’igienista, consente di sviluppare azioni coordinate tali da implementare i risultati clinici, favorendo la riduzione degli indici infiammatori e la risoluzione della malattia parodontale in fase attiva, fondamentali per l’esecuzione dei movimenti ortodontici

Il movimento ortodontico si ottiene grazie alla capacità dell’osso alveolare di rimodellarsi. Il processo di rimodellamento osseo è controllato da un equilibrio tra formazione ossea nelle aree di pressione e riassorbimento osseo nell’area di tensione, poiché i denti rispondono alle forze meccaniche durante il trattamento¹.

Il principale mediatore dello stress meccanico è il legamento parodontale. Questo è composto da una popolazione cellulare eterogenea. Molta importanza hanno i fibroblasti, per la capacità di differenziarsi in osteoblasti in risposta a vari stimoli meccanici esterni². Il legamento parodontale è un tessuto connettivo fibroso denso di spessore 0,15-0,40 che occupa lo spazio tra la radice del dente e l’alveolo³.

La possibilità di differenziazione dei fibroblasti del legamento parodontale a preosteoblasto mediante l’applicazione della forza ortodontica gioca un ruolo importante nel rimodellamento osseo⁴. La cellula del legamento parodontale svolge un ruolo fondamentale nelle cellule sintetiche, riassorbitive, difensive e progenitrici; un’altra funzione è quella di sostenere i denti all’interno dell’alveolo con simultanee funzioni sensoriali, nutritive e formative³.

Il movimento ortodontico è possibile grazie al rimodellamento osseo dell’osso alveolare. Le forze esercitate dai fili sui denti vengono trasdotte al legamento parodontale, provocando una risposta tissutale cellulare ed extracellulare¹.

Il trattamento ortodontico con apparecchi fissi è diventato parte integrante dell’ortodonzia contemporanea. Tuttavia, è stato associato ad alcuni effetti negativi per il parodonto, generalmente considerati transitori e non correlati ad alcun danno tissutale⁵. Ciò include un aumento della ritenzione di placca e degli indici di sanguinamento, l’allargamento delle tasche gengivali, la perdita di osso marginale e cambiamenti qualitativi e quantitativi nel microbiota orale⁶.

La perdita di osso di supporto tipicamente osservata nei pazienti con malattia parodontale spesso porta alla migrazione dei denti interessati e quindi a cambiamenti nella stabilità occlusale. Al fine di limitare i danni provocati dalla malattia parodontale, è obbligatorio il ripristino della corretta occlusione, ma è anche obbligatorio non effettuare trattamenti ortodontici in presenza di malattia parodontale attiva⁷. In caso di migrazione dei denti legata alla perdita dei supporti parodontali e conseguente interferenza funzionale, la malattia parodontale deve essere eliminata prima del trattamento ortodontico⁸.

Se l’ortodontista lavora in stretta collaborazione con il parodontologo e con l’igienista orale, il trattamento ortodontico può essere eseguito e potrebbe migliorare la condizione parodontale. In questo case report, voglio spiegare quanto sia importante lavorare con la corretta biomeccanica e il rigido controllo dell’indice parodontale durante i movimenti. Scopo di questo lavoro è evidenziare l’importanza fondamentale del controllo dell’infiammazione con un richiamo trimestrale per il controllo dell’indice di infiammazione nei pazienti parodontali.

Presentazione del caso

Il paziente, 45 anni, si è presentato in clinica nel maggio 2015, manifestando un’effettiva preoccupazione per la migrazione e l’estrusione dell’incisivo centrale superiore sinistro. Durante la prima visita, si è verificata una parodontite aggressiva localizzata, ora ascrivibile allo stadio 3 grado b, con interessamento molare incisivo⁹ (Figure 1, 2, 3). Dopo la classificazione parodontale, che consiste nella raccolta di dati fotografici, radiografici e di una cartella per classificare la malattia in atto³, la valutazione dei record mostra la presenza di difetti parodontali con profondità fino a 7 mm (Figure 4-5.) il piano terapeutico preliminare consiste nell’inserire il paziente in un protocollo di terapia causale strutturato come segue:

• dopo una prima seduta di igiene orale professionale con istruzioni e motivazione per l’igiene orale domiciliare, viene eseguita una disinfezione completa della bocca entro 24 ore sotto copertura antibiotica; 
• dopo un mese, viene eseguito un nuovo richiamo di igiene professionale con rimotivazione del paziente e si acquisiscono i dati fotografici
  e si effettua la schedatura per effettuare una rivalutazione del paziente e redigere il piano di trattamento³.

La rivalutazione del paziente dimostra la riduzione degli indici infiammatori, consentendo la stesura di un piano di trattamento che preveda l’applicazione di apparecchi ortodontici fissi superiori e inferiori, associati a un attento monitoraggio delle condizioni parodontali (Figura 6-7).
La terapia di supporto parodontale¹⁰ consiste in una seduta di igiene professionale ogni tre mesi, in cui viene eseguito un controllo della profondità delle tasche residue. Associata alla terapia ortodontica, è stata aggiunta la riduzione interprossimale dello smalto secondo la tecnica proposta da Sheridan¹¹.

L’utilizzo della riduzione interprossimale consente una modifica delle strutture anatomiche dei connettori; questo, in accordo con gli studi Turnaw¹² e Zachrisson¹³, ha posizionato il punto di contatto tra le corone anatomiche in posizione più apicale.

Questo metodo permette di recuperare l’altezza della papilla, rimuovere i triangoli neri interdentali e ridurre la profondità di sondaggio, con un processo di guarigione che porta alla formazione di un attacco epiteliale lungo. Al termine della terapia sono stati applicati splintaggi sia superiori che inferiori, per consentire la stabilizzazione dei movimenti effettuati. Attualmente il paziente è in terapia di supporto parodontale con visite trimestrali
e rivalutazioni ogni due anni (Figure 8,9,10,13,14).

Conclusioni 

La terapia ortodontica nei pazienti con malattia parodontale richiede una forte collaborazione da parte di tutti gli attori del team: forte motivazione da parte del paziente, attento controllo da parte dell’ortodontista e del parodontologo e supporto persistente da parte dell’igienista.

La riduzione degli indici infiammatori e la risoluzione della malattia parodontale in fase attiva sono fondamentali per l’esecuzione dei movimenti ortodontici. La biomeccanica applicata al movimento ortodontico e una modifica ponderata del diametro delle corone anatomiche sono in grado di recuperare l’estetica papillare e facilitare la chiusura di tasche parodontali con profondità non superiore a 5mm^12,13.

La ritenzione nei casi con problemi parodontali è di fondamentale importanza. L’esperienza fatta su questa tipologia di pazienti porta alla scelta di un apparecchio fisso personalizzato.

La contenzione deve consentire tutte le manovre di igiene orale domiciliare e le manovre di igiene professionale e non deve creare infiammazioni secondarie. Questo tipo di contenzione denominata ecsmr (extra coronal steel mash retention) è costituita da una rete in acciaio modellata all’interno dei cingoli linguali con area articolare non inferiore a 3 mm¹⁴. Questo tipo di ritenzione è funzionale a tutte le manovre igieniche, garantisce stabilità
e consente la gestione del paziente da parte di tutti i professionisti del team (Figure 11,12).

Ringraziamenti
Un ringraziamento speciale a tutti i miei collaboratori, in particolare alla dottoressa Chiara Chiminello, al dottor Franco Roberta, al tecnico Ugo Belussi

Roberto Rossi
Medico Chirurgo, Specialista in Odontostomatologia, Rho (Milano)
Maurizia Balli
Medico Chirurgo, Specialista in Odontostomatologia, Modena

corrispondenza:
dr.rossi@sorriderho.it

Riassunto
L’OMS ha definito la paradentite come la sesta causa di malattia livello mondiale; questa situazione, legata al miglioramento delle terapie e delle conoscenze delle cause di malattia, ha aumentato la richiesta di cure da parte di pazienti adulti. in questo lavoro si vuole evidenziare come una stretta collaborazione tra le diverse discipline dell’odontoiatria sia in grado di favorire un recupero funzionale e un miglioramento dell’estetica. Materiali e metodi: viene presentato un caso clinico di un paziente adulto con una paradentite di stadio III trattata con terapia causale e ortodonzia fissa. Risultati: il paziente ha recuperato funzione ed estetica ed è stato inserito in un programma di supporto parodontale in modo da poter mantenere le condizioni di salute orale.

“Ortho-perio” collaboration: a synergy to increase function and aesthetics

The WHO has defined periodontitis as the sixth leading cause of disease worldwide; this situation, linked to the improvement of therapies and knowledge of the causes of the disease, has increased the demand for care by adult patients. in this work we want to highlight how a close collaboration between the different disciplines of dentistry is able to favor a functional recovery and an improvement of aesthetics. Materials and Methods: a clinical case of an adult patient with stage III periodontitis treated with causal therapy and fixed orthodontics is presented. Results: the patient recovered function and aesthetics and was placed in a periodontal support program so that he could maintain oral health conditions.