Carico immediato con impianti Neoss

di Leonardo Vanden Bogaerde

Negli ultimi anni, la pratica clinica implantologica si è arricchita di nuove possibilità operative, il carico immediato o precoce, cioè la possibilità di sottoporre un impianto al carico occlusale più precocemente del tradizionale e convalidato periodo di 3-6 mesi.

In realtà, sarebbe più corretto parlare di «funzione immediata», a indicare un carico applicato entro ore dall’installazione dell’impianto e di «funzione precoce», a indicare, invece, un carico applicato più precocemente del tradizionale periodo di 3-6 mesi¹.

È preferibile parlare di «funzione» piuttosto che di «carico» in quanto spesso il carico occlusale sull’impianto è ridotto o, in taluni casi, addirittura assente.

 

Il principale vantaggio del carico immediato rispetto alla procedura tradizionale risiede nella possibilità di assicurare al paziente una riabilitazione estetica in tempi brevissimi, garantendo altresì un certo grado di funzione masticatoria. Non può essere trascurata anche l’osservazione secondo cui il carico precoce avrebbe un effetto favorevole sulla formazione e mineralizzazione dell’osso², determinando un elevato grado di contatto osso-impianto³.

Le prime procedure di carico immediato vennero eseguite agli inizi degli anni Novanta, principalmente nella sinfisi mentoniera. I risultati di numerosi studi sperimentali^4-7 hanno evidenziato un’elevatissima percentuale di successo degli impianti posizionati nella mandibola anteriore, area notoriamente caratterizzata da osso compatto. Studi successivi hanno investigato sulla possibilità di utilizzare la tecnica di carico precoce nelle zone con osso più soffice, come il mascellare superiore e, spesso, la mandibola posteriore. Inizialmente, i risultati non sono stati molto confortanti^7,8 con percentuali di successo implantare inferiori alla sinfisi mentoniera.

In un tempo successivo si è, però, potuto osservare che l’utilizzo di una particolare geometria implantare e di una superficie ruvida potevano garantire delle percentuali di sopravvivenza molto elevate. In uno studio sperimentale multicentrico⁹ sono stati posizionati, in mascelle e in mandibole posteriori, 124 impianti con forma leggermente conica e superficie liscia e caricato gli stessi precocemente. La percentuale di sopravvivenza a 18 mesi è stata del 96,8%.

La geometria implantare è uno dei fattori fondamentali per la «stabilità primaria», cioè l’ancoraggio meccanico che si ottiene al momento dell’inserimento dell’impianto. È stato dimostrato¹⁰ che impianti provvisti di geometria leggermente conica, posizionati in un sito cilindrico, dimostrano una stabilità maggiore, valutata con la frequenza di risonanza, rispetto a impianti cilindrici. Nelle settimane successive all’installazione implantare la stabilità primaria tende a diminuire, mentre si realizza la «stabilità secondaria» cioè l’ancoraggio di tipo biologico dell’impianto nell’osso (osteointegrazione). La superficie implantare sembra giocare un ruolo importante nell’anticipare la stabilità secondaria. Uno studio controllato¹¹ è stato condotto nella mandibola del cane, confrontando impianti con superficie liscia (machined) a impianti con superficie ruvida (oxidized), monitorati con la frequenza di risonanza.

Dopo tre settimane, gli impianti test (con superficie ruvida) mostravano valori di ISQ (quoziente di stabilità implantare) maggiori rispetto a quelli controllo (con superficie liscia). Un altro studio istomorfometrico e biomeccanico¹² condotto nel coniglio, ha evidenziato che impianti con superficie ruvida mostravano, dopo sei settimane, valori più alti di contatto osso-impianto (BIC) e di removal torque rispetto a impianti con superficie liscia. Uno studio clinico multicentrico¹³ è stato condotto con impianti conici provvisti di superficie ruvida (oxidized). Sono stati posizionati 111 impianti in mascelle e mandibole posteriori e caricati precocemente. A 18 mesi la sopravvivenza implantare è stata del 97,1%.

Un altra ricerca comparativa¹⁴ tra impianti a superficie liscia (machined) e ruvida (oxidized), inseriti nella mandibola posteriore e caricati precocemente, ha mostrato una percentuale di successo maggiore (più del 10%) per gli impianti a superficie ruvida rispetto a quelli a superficie liscia. Recentemente, è stato proposto un nuovo tipo di impianto, Neoss System, provvisto di una forma leggermente conica nella parte apicale e di superficie ruvida. Uno studio prospettico a 18 mesi sul carico immediato con l’impiego di impianti Neoss è stato appena concluso¹⁵. Gli autori hanno trattato 21 pazienti con un totale di 69 impianti posizionati nel mascellare superiore e nella mandibola posteriore e caricati precocemente entro un massimo di 7 giorni.

Tutti gli impianti sono stati monitorati costantemente mediante radiografie e soprattutto con la frequenza di risonanza (Osstell Mentor). Nel protocollo sono stati inclusi anche siti post-estrattivi immediati e zone soggette a rigenerazione ossea guidata (guided bone regeneration, GBR). Dopo un periodo di osservazione di 18 mesi si è avuto un solo fallimento con una percentuale di sopravvivenza implantare del 98,5%. Scopo del presente lavoro è quello di mostrare la tecnica operativa di carico immediato con impianti Neoss.

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Materiali e metodi

Selezione del paziente
Le valutazioni pre-operatorie hanno incluso un esame clinico e radiografico, con esecuzione di ortopantomografia, radiografie endorali, e, ove necessario, TAC.

Sono stati considerati criteri di inclusione:

• necessità di una riabilitazione fissa su impianti, in una zona edentula, con particolare esigenza di natura estetica;
• disponibilità di osso per posizionare impianti con una lunghezza minima di 9 mm e diametro 4 mm;
•  minimo torque di inserzione: 30 Ncm;
• minimo valore di RFA: ISQ 50.

Sono stati considerati criteri di esclusione:

• malattie generali non compensate;
• insufficiente livello di igiene orale;
• presenza di un deep bite a livello degli incisivi centrali superiori.

Sono stati considerati come fattori di rischio:

• fumo;
• bruxismo;
•  malattia parodontale.

I pazienti affetti da malattie parodontale sono stati trattati con terapia specifica prima del trattamento implantologico. Tutti i pazienti sono stati scrupolosamente informati sul tipo di terapia a cui andavano incontro e hanno firmato un consenso alla partecipazione.

Impianti Neoss
Gli impianti Neoss utilizzati sono caratterizzati da una geometria leggermente conica (figura 1). La presenza di una superficie di taglio primaria e di una secondaria conferisce all’impianto un torque di inserzione ottimale, senza rischi di ipercompressione dell’osso. La superficie è modificata mediante sabbiatura con un doppio tipo di particelle (Bimodal™ surface, Neoss Ltd, Harrogate, UK); dapprima con particelle di ceramica più grosse, per ottenere macro rugosità; quindi con particelle di diametro inferiore, per ottenere micro rugosità.

La rugosità, inoltre, è maggiore verso l’apice dell’impianto e minore verso il collo dell’impianto. Il collo dell’impianto ha un’altezza di 1,9 mm e può essere posizionato a livello della cresta o al di sopra di essa a seconda che si desideri utilizzare la tecnica sommersa o transmucosa.

Procedura chirurgica e protesica
I pazienti hanno ricevuto un grammo di amoxicillina prima dell’intervento, continuando per cinque giorni successivi ogni 12 ore. Dopo l’intervento è stato prescritto un antinfiammatorio (nimesulide) ogni 12 ore per tre giorni. Sono stati prescritti sciacqui con clorexidina al 20% ogni 12 ore a iniziare dai due giorni precedenti l’intervento, continuando poi per sette giorni successivi. Per esporre la zona di intervento è stata eseguita un’incisione crestale, talvolta con incisione distale di scarico, sollevando quindi un lembo a tutto spessore.

La preparazione del sito ricevente è stata eseguita con una successione di frese di diametro crescente (2,2 mm, 3 mm, 3,4 mm) e, allo scopo di mantenere l’osso corticale, è stato evitato l’uso del countersink. In presenza di osso soffice, è stato sottopreparato il sito usando la fresa da 3 mm come diametro finale. In presenza di siti post-estrattivi immediati, si è eseguito un accurato debridment dell’alveolo, allo scopo di rimuovere ogni residuo di tessuto infiammatorio o di legamento parodontale. In casi selezionati, è possibile usare la tecnica flapless, cioè l’inserzione dell’impianto senza sollevamento del lembo.

I vantaggi di tale tecnica sono:

• riduzione del tempo chirurgico;
• mantenimento del livello e della morfologia dei tessuti molli;
• riduzione del dolore e dell’edema postoperatorio.

La procedura protesica è stata eseguita in modo tradizionale, con l’adattamento immediato di una protesi provvisoria oppure mediante la presa di impronte e l’invio in laboratorio per la realizzazione del provvisorio.

Frequenza di risonanza (RFA)
Un metodo non invasivo per la valutazione della stabilità implantare è stato messo a punto, alcuni anni fa, da Meredith et al.16-18. Questo sistema è costituito da un trasduttore fissato all’impianto in grado di emettere vibrazioni di tipo sinusoidale, che vengono poi raccolte da un secondo elemento analizzatore di frequenza. Le rilevazioni vengono quindi espresse in un valore di utilizzo clinico definito ISQ (Quoziente di Stabilità Implantare). Quanto più è elevato questo valore tanto più l’impianto è stabile nell’osso. Secondo gli autori, la frequenza di risonanza è determinata dalla rigidità dell’interfaccia impianto/tessuti e dalla distanza tra il trasduttore e il primo contatto osseo.

Attualmente, è disponibile un nuovo tipo di apparecchiatura per la frequenza di risonanza (Osstell Mentor™, Osstell AB) che permette una misurazione senza che vi sia contatto fisico tra il trasduttore (Smartpeg) e la punta del rilevatore (figura 2). La possibilità, inoltre, di eseguire due o più misurazioni secondo differenti assi (per esempio, mesio-distale o bucco-linguale) consente di ottenere una valutazione più precisa della stabilità osso-impianto. La frequenza di risonanza è da considerarsi un metodo non invasivo indispensabile per il monitoraggio degli impianti soggetti a carico immediato. È opportuno eseguire la prima misurazione al tempo 0 (baseline), seguita da successive ogni 15 giorni per i primi due mesi. In caso di valori di partenza piuttosto bassi (compresi tra 50 e 60 ISQ) è consigliabile eseguire le misurazioni ogni settimana per le prime sei settimane.

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Casi clinici

Sella edentula parziale
Una paziente di 66 anni presentava una sella edentula nel mascellare superiore sinistro con permanenza della radice del primo premolare. La radice è stata estratta per consentire il posizionamento immediato dell’impianto (figura 3). Sono stati inseriti due impianti, quello più distale in osso guarito e quello mesiale nel sito post-estrattivo. Il difetto osseo residuo presente tra l’impianto e il bordo dell’alveolo è stato colmato con osso particolato raccolto nelle zone limitrofe con uno scraper (Micross, Meta, Reggio Emilia) (figura 4).

In figura 5 si può osservare lo smartpeg della frequenza di risonanza avvitato all’impianto. Il valore di ISQ dell’impianto posizionato in sede post-estrattiva era di 57, mentre quello più distale era di 64. Dopo la sutura dei lembi sono stati avvitati i transfer e, quindi, prese le impronte in modo tradizionale (figura 6). Dopo due giorni è stato possibile posizionare un provvisorio con carico occlusale ridotto (figura 7).

A quattro mesi dall’intervento i tessuti apparivano in buone condizioni (figura 8) con valori di frequenza di risonanza di 59 ISQ per l’impianto posizionato in sede post-estrattiva e di 75 ISQ per quello più distale. È stata quindi applicata una protesi definitiva in oro ceramica (figura 9).

Dente singolo
Una paziente di 73 anni si presentava all’osservazione con una frattura radicolare dell’incisivo laterale superiore sinistro (figura 10). Il dente è stato estratto e l’alveolo accuratamente ripulito da ogni residuo di tessuto infiammatorio (figura 11). L’impianto è stato posizionato immediatamente nell’alveolo; a causa, però, del preesistente processo infiammatorio, si presentava vestibolarmente un’ampia deiscenza, con esposizione delle spire dell’impianto. Nonostante il difetto osseo, l’impianto evidenziava comunque una sufficiente stabilità primaria (ISQ 63).

Per evidenziare la deiscenza si è preferito utilizzare un lembo apicale (apical flap) lasciando inserita la gengiva marginale, provvista di gengiva aderente. Questo approccio serve a mantenere in posizione il margine gengivale minimizzando i rischi di recessione ossea e gengivale (figura 12). Infatti, il mancato sollevamento di un lembo vestibolare garantisce la permanenza del periostio, mantenendo l’importante supporto vascolare alla sottile parete ossea buccale¹⁹.

La deiscenza ossea è stata trattata in modo convenzionale mediante terapia rigenerativa (GBR). Le spire dell’impianto sono state coperte con osso autologo prelevato con un mini scraper (figura 13). Sopra l’innesto è stata quindi adattata una membrana riassorbibile in collagene (figura 14). È stato realizzato un provvisorio immediato volutamente fuori occlusione per evitare possibili microtraumi nella fase di guarigione (figura 15). Il provvisorio è avvitato per facilitare le manovre di misurazione periodica di stabilità implantare (RFA).

Il rientro chirurgico (a solo scopo documentativo), eseguito a sei mesi, evidenzia la copertura completa della parte di impianto precedentemente esposta (figura 16). Questo risultato conferma quanto dimostrato dall’autore di questo articolo in precedenti pubblicazioni^15,20, cioè che la rigenerazione ossea può avvenire anche in presenza di carico immediato. La stabilità ottimale dell’impianto (ISQ 78) consente di procedere con la realizzazione della corona definitiva (figura 17).

In tabella 1 sono riassunti i valori di stabilità espressi in ISQ per i due casi clinici.

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Discussione
Vi sono molti vantaggi nell’utilizzo della metodica con «carico immediato»:

• mantenimento dell’estetica;
• carico occlusale precoce, anche se spesso ridotto;
• procedura rapida e con minore disagio per il paziente;
• minore numero di fasi operative per l’odontoiatra e, quindi, possibili minori costi;
• probabile minore riassorbimento osseo²¹;
• possibili vantaggi nel processo di rigenerazione ossea e di integrazione dell’impianto.

A proposito di questo ultimo punto, è stato osservato² che gli impianti soggetti a funzione immediata mostrano un’osteogenesi più attiva, con un valore di BIC (bone-implant contact, contatto osso-impianto) aumentato. Questo dato è confermato da un altro studio³, in cui si osserva che impianti con carico immediato mostrano un BIC di 64,4% paragonato al 56,3% di impianti non caricati. È possibile eseguire il carico immediato anche su impianti posizionati in siti post-estrattivi immediati.

Sapendo che, dopo un’estrazione dentale, si assiste a una perdita di altezza e di spessore della cresta ossea²² che può arrivare anche al 50%, l’inserimento immediato di un impianto può limitare la perdita ossea; inoltre, questo approccio consente di abbreviare sensibilmente il tempo di riabilitazione protesica. È stato condotto uno studio prospettico²⁰ a 18 mesi posizionando 50 impianti in siti postestrattivi localizzati in selle edentule mascellari e mandibolari posteriori; gli impianti sono stati quindi caricati precocemente.

I difetti ossei sono stati classificati in base alla conservazione delle pareti ossee presenti e sono stati trattati con innesti particolati di osso autologo o con una combinazione di osso autologo e membrana riassorbibile.

Tutti gli impianti sono stati controllati nel tempo con la frequenza di risonanza. Alla fine del periodo di osservazione, la percentuale di sopravvivenza implantare è stata del 100%.

Nel presente studio sono stati utilizzati impianti (Neoss) provvisti di una geometria leggermente conica nella parte apicale e di una superficie ruvida.

È stato eseguito uno studio pilota nel cane²³ con impianti Neoss a superficie bimodale (impianti test), utilizzando come controllo supefici TiOblasted e oxidized.

L’analisi istologica condotta dopo quattro mesi ha evidenziato uno stretto contatto tra impianti test e osso maturo. Non sono state riscontrate differenze tra gli impianti test e quelli controllo, e nuovo osso è stato osservato riempire gli spazi tra le spire in tutti i tipi di impianti.

Anche le misurazioni morfometriche non hanno mostrato differenze significative riguardo il BIC. Un altra ricerca²⁴ ha dimostrato un maggiore torque di estrazione degli impianti Neoss a superficie ruvida rispetto agli stessi, ma con superficie liscia.

Nelle procedure di carico immediato la frequenza di risonanza (RFA) è risultata essere una metodica molto utile per monitorare nelle prime settimane di guarigione la stabilità implantare.

Glauser et al.25 hanno condotto uno studio su 23 pazienti soggetti a carico immediato, monitorando per un anno gli impianti per mezzo della frequenza di risonanza.

Gli autori poterono osservare che gli impianti soggetti a successivo fallimento mostravano una continua perdita di stabilità fino alla perdita dell’impianto. Inoltre, un basso livello di stabilità (ISQ) dopo 1-2 mesi sembrava indicare un rischio elevato di fallimento. In un altro studio sperimentale²⁶ nel cane sono stati posizionati impianti con intorno delle legature al fine di provocare perimplantite.

Dopo tre mesi le legature sono state rimosse ed è stata applicata una terapia rigenerativa. Mediante la frequenza di risonanza è stato possibile documentare un calo di stabilità legato all’insorgenza della perimplantite e un successivo recupero dovuto alla terapia rigenerativa. Gli autori hanno concluso che esiste un diretto legame tra il livello osseo marginale e i valori di RFA. La frequenza di risonanza consente anche di intercettare un progressivo calo di stabilità nelle prime settimane di guarigione, prima che avvenga il fallimento dell’impianto

In uno studio clinico prospettico, Vanden Bogaerde et al.20 hanno individuato un progressivo e continuo calo di stabilità a livello di un impianto soggetto a carico immediato. Alla sesta settimana l’impianto è stato tolto dall’occlusione, e dopo sei mesi aveva completamente recuperato, mostrando un valore di stabilità addirittura superiore a quello iniziale. Anche nello studio prospettico con impianti Neoss soggetti a carico immediato¹⁵ è stata utilizzata la frequenza di risonanza. Utilizzando il nuovo strumentario di rilevazione (Osstell Mentor) sono state eseguite delle misurazioni al tempo 0, dopo un mese, due mesi e sei mesi, registrandole come valori di ISQ (Quoziente di Stabilità Implantare).

È stato inoltre stabilito un valore soglia di 50 ISQ, al di sotto del quale la procedura di carico immediato non poteva essere eseguita. Su 59 impianti esaminati il valore medio di ISQ è stato di 68,1 al tempo 0, e di 66,0, 69,1 e 73,6, a uno, due e sei mesi, rispettivamente. Il valore medio al tempo 0 è più alto rispetto agli impianti Straumann27 (57,4 ISQ) e simile a quello degli impianti Brånemark28 (67,4 ISQ). Gli impianti posizionati in siti post-estrattivi mostravano un valore medio di ISQ (65,8) poco inferiore a quello di impianti in osso nativo. Faceva eccezione un impianto adiacente a un difetto senza pareti (difetto open) che evidenziava un valore iniziale piuttosto basso (ISQ 52).

La stabilità però tendeva ad aumentare progressivamente fino a raggiungere un valore a sei mesi di 64 ISQ, dimostrando in tal modo una diretta correlazione tra le rigenerazione ossea e la stabilità implantare. Alcuni autori^29,30 hanno osservato un calo di stabilità implantare a due-quattro settimane dall’inserimento, legato probabilmente a una compressione iniziale dell’osso e un successivo rilasciamento. Questa diminuzione non è stata osservata con gli impianti Neoss, e ciò indicherebbe la mancanza di un’eccessiva compressione dell’osso al momento dell’inserimento. Per quanto riguarda la perdita ossea marginale, gli impianti Neoss hanno evidenziato un riassorbimento medio di 0,7 mm dopo 18 mesi di osservazione¹⁵. Una percentuale del 20% mostrava addirittura un guadagno di osso, legato probabilmente al fatto di avere eseguito impianti in siti post-estrattivi immediati.

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Conclusioni

Gli impianti Neoss si sono dimostrati adatti alla procedura di carico immediato a condizione che venga seguito un rigoroso protocollo clinico:

• selezione del paziente;
• selezione del sito ricevente (qualità e quantità di osso);
• ottenimento di un’ottima stabilità primaria  (torque di inserzione non inferiore a 30 Ncm);
• uso di tecniche rigenerative, quando necessario;
• stabilità iniziale non inferiore a 50 ISQ; contatti occlusali leggeri;
• monitoraggio costante mediante la frequenza di risonanza soprattutto nelle prime quattro settimane.

In caso di progressivo e continuo calo di stabilità è necessario eliminare ogni carico occlusale sull’impianto.

Corrispondenza
dottor Leonardo Vanden Bogaerde
Via Dante, 32 - 20049 Concorezzo MI
e-mail:leonardo@vandenbogaerde.it