Canini inclusi e allineatori: la chirurgia è sempre necessaria?

Finalità di questo lavoro è condividere considerazioni cliniche relative al trattamento ortodontico dei canini mascellari inclusi mediante gli allineatori da soli o in abbinamento agli elastici senza l’utilizzo di miniviti o di apparecchi sezionali fissi.

La mancata eruzione in arcata dei canini permanenti rappresenta uno dei problemi clinici più impegnativi da trattare per gli ortodontisti. L’incidenza di inclusione dei canini nel mascellare è la seconda più frequente, con valori compresi tra 1 e 5,9%. L’eziologia più comune è rappresentata dalla mancanza di spazio in arcata, da uno scorretto posizionamento della gemma dentale, da anomalie del percorso eruttivo e, meno frequentemente, dalla presenza di elementi sovrannumerari spesso non diagnosticati.
Il canino superiore ritenuto può presentarsi all’esame obiettivo come completamente assente, palpabile vestibolarmente oppure al di sotto della mucosa del palato. Il canino deciduo corrispondente può essere già stato permutato, oppure ancora presente in arcata con un grado di mobilità e di riassorbimento radicolare variabile.

La posizione dell’incisivo laterale è influenzata dalla prossimità della corona del canino permanente con la sua radice. Si nota spesso una inclinazione della corona (ugly duckling stage) che non va incontro a risoluzione spontanea in seguito alla mancata eruzione del canino e, nei casi più severi, riassorbimento radicolare e perdita di vitalità.

Spesso tale condizione viene rinvenuta con una ortopantomografia di routine, ma la completa valutazione spaziale dei canini inclusi richiede radiografie endorali in diverse proiezioni e, nei casi più complessi, un esame tridimensionale come la CBCT. Gli apparecchi fissi tradizionali in metallo o ceramica con differenti ausiliari rappresentano oggi la tecnica ortodontica più utilizzata per il recupero in arcata dei canini inclusi. La crescente richiesta di trattamenti ortodontici estetici da parte dei pazienti adulti ha attualmente portato i clinici a sviluppare protocolli per la gestione dei denti inclusi con i soli allineatori trasparenti o in combinazione con elastici, cantilever sezionali e TADs.

Lo sviluppo di materiali più innovativi, il miglioramento dei software di programmazione virtuale e la sempre crescente esperienza acquisita dai clinici esperti hanno permesso di recente di utilizzare gli allineatori anche in condizioni cliniche più complesse e di essere efficaci nel trattamento dei canini mascellari inclusi, come dimostrano questi report clinici.

Report clinici

Due diversi pazienti di 17 anni presentano ancora i canini decidui superiori in arcata, mentre i canini permanenti sono inclusi all’interno dell’osso alveolare.

Il primo paziente è stato trattato con il protocollo chirurgico in tre fasi:

1. creare spazio espandendo l’arcata dentale;

2. esposizione chirurgica del canino con lembo a tutto spessore;

3. trazione ortodontica con soli allineatori, bottoni ortodontici ed elastici.

Nel secondo caso, invece, si è creato lo spazio con gli allineatori e si è aspettata la spontanea eruzione del canino, poi lo si è incluso in un nuovo set di allineatori aggiuntivi.

Diagnosi

Caso 1

Un paziente di 17 anni di sesso maschile presenta una II classe dentoscheletrica con overjet e overbite fortemente aumentati e mancanza dei canini permanenti in arcata superiore, dove invece permangono i rispettivi elementi decidui.
Si nota un importante diastema interincisivo; le linee mediane sono sostanzialmente coincidenti (Figure 1a-e).

 

 

La ortopantomografia conferma l’inclusione ossea totale di entrambi i canini permanenti mascellari; i terzi molari sono in via di sviluppo.
Non si notano significative patologie periapicali né parodontali (Figure 2a-b).

 

 

 

L’indagine radiografica 3D permette di visualizzare i corretti rapporti degli elementi inclusi con gli incisivi laterali permanenti e la loro esatta posizione spaziale all’interno del mascellare superiore, così da poterne programmare il recupero nella maniera più efficace possibile (Figure 3 a-b). L’analisi cefalometrica mostra una severa II classe scheletrica in paziente normodivergente e con incisivi inferiori proinclinati (Tabella 1).

 

 

 

Tabella 1 – Caso clinico 1 - Valutazione cefalometrica prima del trattamento

Relazioni scheletriche sagittali	Valori medi	Pre
Posizione mascellare SNA	82° ± 2°	81°
Posizione mandibolare SNB	80° ± 2°	75°
Relazione sagittale ANB	2° ± 2°	6°
Indice di Wits	0 ± 2 mm	9 mm
Relazioni scheletriche verticali
Inclinazione mascellare S-N^ans-pns	10° ± 3°	11°
Inclinazione mandibolare S-N^Go-Gn	32° ± 5°	32°
Relazione verticale ans-pns^Go-Gn	20° ± 5°	21°
Relazioni dento-basali e dentali
Inclinazione degli incisivi mascellari UI^N-S	103° ± 2°	100°
Inclinazione degli incisivi mandibolari LI^Go-Gn	93° ± 1°	98°
Angolo interincisale UI^LI	130° ± 5°	130°

 

Caso 2

Un paziente di 17 anni, sesso maschile, presenta una II classe dentale più accentuata sul lato destro con overjet e overbite lievemente aumentati.
Il grado di affollamento di entrambe le arcate è lieve; si nota la presenza di un modesto diastema interincisivo.
In arcata superiore permane il canino deciduo mascellare destro (5.3) (Figure 4a-e) mentre la ortopantomografia conferma la permanenza in inclusione del corrispettivo permanente (1.3).

 

 

 

Anche in questo caso i terzi molari sono in via di sviluppo e non si notano significative patologie periapicali né parodontali (Figure 5a-b).

 

 

 

Obiettivi del trattamento

In entrambi i casi gli obiettivi del trattamento sono:

• allineare e livellare le arcate;
• creare lo spazio in arcata superiore per i canini permanenti impattati;
• recuperare questi elementi dentari con una meccanica ortodontica di trazione attiva o sfruttandone il potenziale eruttivo residuo;
• rifinire l’allineamento e l’occlusione.

 

Alternative al trattamento

In letteratura sono presenti numerosissime pubblicazioni che mostrano diversi metodi efficaci che possono essere utilizzati per il recupero dei canini inclusi. Le alternative terapeutiche al trattamento ortodontico eseguito in questi due casi clinici erano essenzialmente due:

• utilizzo di apparecchi fissi tradizionali con brackets metallici vestibolari con archi ausiliari, molle, cantilever o sezionali;
• utilizzo di dispositivi di ancoraggio scheletrico (TADs) per ottenere l’ancoraggio massimo utile alla disinclusione durante il trattamento ortodontico con apparecchiatura fissa tradizionale o con allineatori trasparenti.

Si è scelto in entrambi i casi di eseguire un trattamento con allineatori trasparenti in seguito alle grandi aspettative estetiche dei pazienti e alla consapevolezza di poter ottenere l’ancoraggio necessario alla disinclusione anche senza utilizzare TADs o altri ausiliari.

I pazienti sono stati debitamente informati di come il trattamento avrebbe potuto essere leggermente più lungo rispetto ai tempi convenzionali con apparecchiatura fissa e di come il risultato finale sarebbe stato influenzato dalla loro collaborazione.

Piano di trattamento e programmazione digitale

Caso 1

Il piano di trattamento per il primo paziente prevedeva il protocollo chirurgico in tre fasi per recuperare i canini mascellari inclusi. Durante la prima fase si è programmata una lieve espansione delle arcate dentarie e il recupero dello spazio per 1.3 e 2.3; l’esposizione dei canini inclusi era stata pianificata durante la seconda fase, successivamente all’estrazione dei corrispettivi decidui; l’ultima fase prevedeva il corretto posizionamento dei canini permanenti in arcata e la rifinitura estetica e occlusale. La durata stimata del trattamento è di circa 24 mesi, con cambio degli aligners ogni sette giorni.

Caso 2

La pianificazione del secondo caso non comprendeva il protocollo chirurgico di recupero del canino incluso bensì un approccio “(gain space) wait-and-see” ovvero di attesa della possibile spontanea eruzione successiva al recupero di spazio in arcata (Figura 6).

 

 

Inoltre, è stata programmata la correzione della classe dentale mediante la derotazione dei molari superiori e l’utilizzo di elastici di II classe.

Progressi del trattamento

Caso 1

Il piano di trattamento per il primo paziente ha effettivamente necessitato, come da piano di trattamento, del protocollo chirurgico in tre fasi per il recupero del canino mascellare destro, mentre è stato sufficiente il protocollo “(gain space) wait-and-see” per il corrispettivo sinistro.

Prima fase: creare spazio espandendo l’arcata dentale

Durante la prima fase si è creato lo spazio per il recupero dei canini permanenti espandendo l’arcata superiore; successivamente sono stati estratti i canini decidui. Al termine di questa fase di 16 allineatori si può notare come si sia ottenuto lo spazio per entrambi i canini permanenti senza un indesiderato aumento della proinclinazione degli incisivi superiori grazie a un controllo dell’inclinazione molto efficace con gli allineatori. Il canino mascellare sinistro (2.3) è erotto spontaneamente in arcata (Figure 7a-d).

 

 

Seconda fase: esposizione chirurgica del canino

Ottenuto lo spazio necessario, si procede con l’esposizione chirurgica del canino per il suo recupero. Si è sollevato un lembo a tutto spessore e rimosso l’osso corticale fino a esporre parzialmente la corona del canino permanente incluso. Un bottone ortodontico con una legatura metallica è stato applicato mediante le convenzionali tecniche adesive alla corona del dente (Figure 8a-c). Il lembo è stato poi riposizionato e suturato rendendo la catenella metallica accessibile al clinico per la trazione del canino.

 

 

Terza fase: trazione ortodontica con soli allineatori, bottoni ortodontici ed elastici

Sono stati posizionati ganci da trazione ortodontici sulla superficie palatale del primo molare destro (1.6), del canino ectopico sinistro (2.3) e sulla superfice vestibolare del canino mandibolare sinistro (3.3).
In corrispondenza di questi ausiliari, il nuovo set di 13 allineatori presenta dei tagli per bottone programmati durante la fase di progettazione digitale.
Il canino incluso viene trazionato mediante una catenella elastica che unisce la legatura metallica al gancio presente sull’elemento di ancoraggio (1.6) (Figure 9a-g).

 

 

La mesializzazione e rotazione del molare viene impedita dall’allineatore, che deve essere indossato per minimo 22 ore al giorno, da una progettazione in distalizzazione dell’elemento per contrastare la forza di reazione alla trazione mesiale e dall’utilizzo di elastici di II classe da 3/16” e 4 oz per 24 ore al giorno.

Grazie alla trazione elastica, il canino ectopico sinistro ha cominciato a erompere e a posizionarsi correttamente al centro del processo alveolare.
Per coadiuvare il movimento di traslazione vestibolare e migliorare il fitting degli allineatori è stata programmata una serie aggiuntiva di 34 allineatori e sono stati applicati due bottoni ortodontici sulle corone dell’incisivo laterale e del primo premolare sinistri per il posizionamento di una catenella elastica. Al paziente è stato chiesto di continuare a indossare l’elastico come prescritto in precedenza. Sul lato destro, invece, la catenella elastica per la trazione del canino incluso è stata cambiata per mantenere una forza lieve e costante nel tempo (Figure 10a-e).

 

 

La trazione in direzione distale ha permesso di modificare il rapporto della corona del canino incluso con la radice dell’incisivo laterale, riposizionandola lungo un migliore tragitto eruttivo.
Ora si può procedere alla sua trazione verticale mediante un gancio modellato con sezionale d’acciaio e un elastico da 3/16” e 4 oz da indossare 24 ore al giorno, come quello usato controlateralmente (Figure 11a-f).

 

 

In seguito alle forze elastiche applicate in maniera continuativa si nota l’eruzione in arcata del canino nello spazio preparato in precedenza. Si può ora procedere a un ultimo set di 25 allineatori per rifinire la posizione dell’elemento 1.3.
Sono stati applicati quattro brackets con catenelle elastiche per produrre un movimento di forza, completare la rotazione di 1.3 e perfezionare l’occlusione e i dettagli estetici (Figure 12a-d).

 

 

Caso 2

Il secondo paziente è stato trattato con un protocollo che non ha previsto alcun tipo di intervento chirurgico né l’utilizzo di ausiliari o elastici.
Durante una prima fase di 22 aligners, si è creato lo spazio necessario al corretto posizionamento dell’elemento 1.3; dopo la permuta spontanea del canino deciduo si è aspettata l’eruzione del permanente (Figure 13a-e).

 

 

Successivamente è stata pianificata una serie di 33 allineatori di rifinitura posizionando un attachment rettangolare e angolato sul canino per migliorarne la posizione e il torque.
Si è continuata la meccanica di II classe per la correzione della classe dentale con elastici da 3/16” e 4 oz bilateralmente per 24 ore al giorno che era già stata utilizzata durante la prima fase (Figure 14a-e).

 

 

 

Una ultima fase di rifinitura da 25 allineatori ha permesso di migliorare ulteriormente il rapporto tra le due arcate, l’intercuspidazione posteriore, nonché di perfezionare gli ultimi dettagli estetici e ottenere una chiave canina funzionale (Figure 15a-e).

 

 

 

 

 

Risultati del trattamento

Caso 1

Al termine del set di allineatori aggiuntivi per la rotazione dell’elemento 1.3 si è raggiunto un allineamento discreto e entrambi i canini permanenti sono stati recuperati e ben posizionati in arcata. Si procede ora con un’ultima fase di rifinitura con l’obiettivo di migliorare il torque dei canini superiori, finire l’allineamento anteriore, chiudere i diastemi frontali, migliorare i valori di overjet e overbite, risolvere completamente la II classe dentale bilaterale residua e ottenere una intercuspidazione funzionale così da poter terminare il caso clinico nell’arco dei 24 mesi previsti nel piano di trattamento iniziale (Figure 16a-e).

 

 

 

Caso 2

Il trattamento ha avuto una durata complessiva di 18 mesi. I record finali mostrano come il sorriso del paziente sia migliorato notevolmente. Dal punto di vista estetico è stata corretta la linea del sorriso, si è ottenuto un ottimo allineamento, le parabole gengivali dei canini sono ben posizionate rispetto a quelle degli incisivi e le linee mediane superiore e inferiore sono coincidenti tra di loro.
I risultati occlusali evidenzino un miglioramento della funzionalità: è stata infatti ottenuta una corretta relazione bilaterale di classe I e una normalizzazione dei valori di overjet e overbite. L’occlusione è protetta da una chiave canina funzionale durante i movimenti di lateralità e si è raggiunta una ottima intercuspidazione con i corretti rapporti cuspide-fossa (Figura 17a-e).

 

 

Alla fine del trattamento è stata eseguita anche una valutazione parodontale che ha mostrato come i tessuti parodontali siano sani, non vi sia presenza di recessioni e le gengive presentino un colore rosa e un buon trofismo.
La OPT mostra come si sia ottenuto un buon parallelismo radicolare, mentre la valutazione cefalometrica post-trattamento, confrontata con quella iniziale, mostra un miglioramento dell’inclinazione degli incisivi sia superiori sia inferiori, della relazione verticale e dell’indice di Wits (Figure 18a-b) (Tabella 2).

 

 

Tabella 2 – Caso clinico 2 - Valutazione cefalometrica

Relazioni scheletriche sagittali	Valori medi	Pre	Post
Posizione mascellare SNA	82° ± 2°	85°	84°
Posizione mandibolare SNB	80° ± 2°	81°	81°
Relazione sagittale ANB	2° ± 2°	4°	3°
Indice di Wits	0 ± 2 mm	0,8 mm	0,3 mm
Relazioni scheletriche verticali
Inclinazione mascellare S-N^ans-pns	10° ± 3°	6°	4°
Inclinazione mandibolare S-N^Go-Gn	32° ± 5°	23°	24°
Relazione verticale ans-pns^Go-Gn	20° ± 5°	17°	20°
Relazioni dento-basali e dentali
Inclinazione degli incisivi mascellari UI^N-S	103° ± 2°	99°	103°
Inclinazione degli incisivi mandibolari LI^Go-Gn	93° ± 1°	96°	93°
Angolo interincisale UI^LI	130° ± 5°	142°	141°

Il paziente prosegue il trattamento indossando dei retainer su entrambe le arcate durante la notte per promuovere la stabilità a lungo termine dei risultati.

 

Discussione

Il recupero in arcata dei canini mascellari inclusi è un trattamento complesso che al giorno d’oggi viene considerato impegnativo da eseguire utilizzando solamente allineatori trasparenti. Negli ultimi anni la più vasta esperienza acquisita da clinici esperti, in combinazione con materiali innovativi e un miglioramento dei software per la progettazione digitale, ha permesso di correggere un numero crescente di malocclusioni, tra cui le inclusioni.
Sebbene spesso sia richiesto un approccio ibrido dove insieme agli aligners si utilizzano altri sistemi di ancoraggio (sezionali fissi, barre palatali, cantilever e TADs), il nostro lavoro evidenzia come in determinate condizione cliniche sia possibile riposizionare correttamente in arcata i canini inclusi utilizzando solamente elastici e bottoni come ausiliari.
Sempre più spesso, infatti, i pazienti desiderano trattamenti ortodontici estetici e minimamente invasivi. Non utilizzare sistemi di ancoraggio aggiuntivi permette al clinico di soddisfare queste richieste estetiche o psicologiche, fornendo un’alternativa efficace ai trattamenti ortodontici tradizionali e ibridi. Le indicazioni nell’utilizzo di questo protocollo non sono assolute, bensì subordinate a un esame radiografico bidimensionale (OPT) e successivamente, nella quasi totalità dei casi, a un accurato studio preliminare con CBCT per localizzare la posizione spaziale dei canini inclusi.
La probabilità di eruzione spontanea dei canini dislocati dopo l’estrazione del corrispettivo deciduo si basa sull’analisi di tre valori:

• angolo alfa, dato dall’intersezione tra l’asse lungo del canino e la linea mediana interincisiva;
• distanza d, rappresentata dalla distanza tra la cuspide del canino e il paino occlusale;
• settore s, che identifica l’area in cui si trova la corona del canino malposizionato; infatti, più la corona è orientata mesialmente rispetto all’asse lungo dell’incisivo laterale, maggiori sono le probabilità di una sua inclusione.

Questa analisi radiografica, congiunta a un esame clinico, permette di valutare la possibile spontanea eruzione successivamente alla prima fase “(gain space) wait-and-see” oppure di progettare digitalmente un percorso eruttivo guidato nella posizione più favorevole al riposizionamento in arcata.
Se il canino si trova al centro della cresta alveolare e non posizionato troppo in profondità, un trattamento con allineatori e elastici interarcata può essere efficace nel risolvere il caso clinico e nel mantenere le aspettative estetiche e di risultato del paziente.

I vantaggi di questa metodica sono numerosi, tra cui:

• efficacia nella gestione delle forze di reazione e dell’ancoraggio. TADs, barre palatali e fili a tutto spessore vengono utilizzati nel trattamento tradizionale per creare un ancoraggio che diminuisca gli effetti indesiderati generati dalle forze di reazione alla trazione del canino incluso. Utilizzando questa metodica, le forze di reazione vengono rilasciate su tutti i denti superiori e la mesializzazione dell’elemento di ancoraggio viene contrastata da una sua progettazione in distalizzazione. L’ancoraggio può essere rinforzato mediante l’utilizzo di elastici di II classe che risulta doppiamente efficace nei casi che richiedono anche una correzione del rapporto antero-posteriore;
• importante riduzione delle emergenze durante la fase di trazione. Quando vengono utilizzati sistemi complessi che richiedono diversi ausiliari per l’estrusione dei canini inclusi è possibile che si verifichino il distacco dei bottoni o dei brackets, la perdita di ancoraggio o la migrazione ossea delle TADs, lesioni alle mucose o alla lingua da parte dei cantilever sezionali o delle apparecchiature fisse. Le complicanze si riducono riducendo il numero di ausiliari utilizzati per la disinclusione dell’elemento a due ganci da trazione e una catenella elastica, oltre che agli allineatori. La riduzione delle emergenze porta anche a una minore necessità di appuntamenti non programmati in studio;
• ottima estetica e facile accettazione da parte del paziente. L’utilizzo di allineatori trasparenti porta alla soddisfazione delle esigenze estetiche del paziente e all’aumento della sua compliance nel corso del trattamento.

I limiti di questo trattamento sono invece la posizione sfavorevole dei canini inclusi, come precedentemente spiegato, e la non esperienza del clinico nel progettare digitalmente un trattamento che tenga conto di tutti gli aspetti trattati in questo articolo (gestione delle forze di reazione e dell’ancoraggio, preparazione corretta dello spazio, voler trattare il caso senza utilizzare bottoni e catenelle elastiche per coadiuvare movimenti complessi).

Conclusioni

Sempre più spesso i pazienti richiedono trattamenti ortodontici estetici e minimamente invasivi.
La trazione dei canini inclusi può essere sicuramente un movimento impegnativo da ottenere utilizzando esclusivamente gli allineatori.
Questi risultati clinici supportano l’idea che, se la posizione dei canini inclusi è favorevole, è possibile recuperarli in arcata utilizzando una biomeccanica semplice e senza prevedere l’utilizzo di miniviti e sezionali fissi.
In alcuni casi specifici, un approccio “(gain space) wait-and-see” permette la spontanea eruzione del canino senza che vi sia la necessità di utilizzare altre apparecchiature oltre agli allineatori trasparenti. Per trattare con successo queste situazioni cliniche rimane sempre essenziale una adeguata diagnosi clinica e radiologica per consentire una corretta pianificazione digitale del trattamento da parte dell’ortodontista esperto.