A tutti, prima o poi, è capitato un paziente disfunzionale, magari “serratore” o afflitto dal disagio del bruxismo. Per non parlare di quel “click” mandibolare o di quei dolori facciali in apparenza senza nitida causa, che tanto preoccupano il clinico e il paziente. Come comportarsi in questi casi? Quali scelte terapeutiche e diagnostiche attuare?
La risposta, secondo Alessandro Rampello, da gennaio presidente dell’Associazione Italiana di Gnatologia e Dolore Orofacciale (AIGeDO), va ricercata nello studio approfondito dell’apparato stomatognatico e delle sue funzionalità, da sempre al fulcro dell’attenzione di chi, come lui, colloca al centro del suo impegno e delle sue ricerche la Gnatologia, disciplina tanto affascinante quanto a lungo misconosciuta perfino da molti addetti ai lavori. Gnatologia che oggi è più in fermento che mai e si prepara al 36° Congresso Nazionale AIGeDO, che avrà come titolo proprio La Gnatologia al centro dell’odontoiatria e delle discipline complementari e si svolgerà a Roma dal 21 al 23 settembre.
Professor Rampello, quali saranno i temi più importanti al centro dei lavori?
Il titolo del congresso illustra molto bene il messaggio che vogliamo promuovere. La Gnatologia è una materia trasversale che abbraccia tutte le branche dell’odontoiatria: protesi, conservativa, implanto-protesi, ortodonzia. Deve essere conosciuta e applicata dagli odontoiatri di ogni specialità perché i principi gnatologici sono alla base del corretto funzionamento di tutto il sistema stomatognatico. Se non lo si conosce bene, si possono provocare danni ai pazienti che si curano. Il rapporto tra i denti, il rapporto tra le arcate e la capacità funzionale della lingua, che è un organo molto importante, vanno sempre considerati. Al momento porto avanti ricerche su quest’ultimo aspetto, che purtroppo la vecchia Gnatologia ha trascurato. Non si era capita l’importanza della lingua come organo da coinvolgere nella riabilitazione funzionale. Non a caso, durante il congresso ci sarà spazio per il confronto con le discipline complementari: fisioterapia, osteopatia e logopedia, che sono spesso chiamate a supporto dei pazienti con disturbi cranio cervico mandibolari.
Perché è importante ragionare in un’ottica multidisciplinare?
In protesi, ad esempio, se non si tiene conto di come combaciano i denti tra loro e si creano presupposti di carico sbagliati, i muscoli lavorano male. In implanto-protesi vengono effettuate riabilitazioni che prevedono il ripristino quasi totale della masticazione ed è ancora più importante tenere conto della mandibola e del funzionamento dei muscoli. Ho visto casi di pazienti riabilitati che in seguito hanno avuto la lussazione del disco e grandi alterazioni strutturali al condilo. Non è solo un problema di occlusione: è la funzione in toto del sistema che va considerata, l’equilibrio neuromotorio, che include anche i denti. E qui entra in gioco la Gnatologia. La prima capacità richiesta è quella di saper fare una valutazione funzionale di tutto il sistema, la seconda è far rispettare questi parametri prima, durante e dopo ogni intervento che si attua sulla bocca del paziente.
Quali esami o strumenti guidano l’odontoiatra a comprendere la funzione stomatognatica?
Vi sono esami strumentali di compendio che aiutano ad avere una immagine piuttosto precisa di come il sistema stomatognatico funziona: radiografie, elettromiografia, risonanza magnetica funzionale della articolazione temporomandibolare, T-Scan. Ma non sono esami sui quali si può certificare una diagnosi: possono essere considerati adiuvanti, ossia mostrare alcune caratteristiche particolari e fornire informazioni aggiuntive, senza però essere così scientificamente dirimenti. Uniti all’esperienza clinica, però, possono orientarci verso le decisioni giuste.
Qual è, a suo avviso, l’approccio più corretto?
Solo negli ultimi anni questi concetti cominciano a essere insegnati e se ne capisce l’importanza. Si pensava fosse solo il “click” il disturbo a cui prestare attenzione, ma la Gnatologia non tratta solo il click o il lock, tratta tutto il riequilibrio funzionale, osserva e studia il paziente a 360 gradi e la comprensione del dolore e delle disfunzioni neuromuscolari. La strada principale per la diagnosi resta l’esame clinico, oltre all’ascolto della storia e delle problematiche del paziente, che spesso manifesta una serie di disturbi; anche l’empatia può giocare un ruolo importante. Molti odontoiatri spesso si spingono all’overtreatment, modificando l’occlusione con limaggi, protesi o con un’ortodonzia impropria, mentre magari il paziente ha un problema parafunzionale, neuromuscolare o la perpetuazione di un disturbo neurofunzionale che si scarica sull’occlusione. Alcuni pensano che siano sufficienti un bite o il supporto dell’osteopata per eliminare i sintomi. Ma un bite sbagliato, oltre a non risolvere, può perpetuare il problema o far fare le peripezie al paziente per mesi se non per anni. Ricordo una cantante lirica che mi era stata inviata dalla Sicilia. Non riusciva più a cantare perché la sua azione neuromuscolare era talmente contratta da impedirglielo. Il problema, nel suo caso, non erano i denti, trattati impropriamente per anni, bensì il sistema neurofunzionale. È bastato applicare un bite anello linguale e prescrivere esercizi funzionali e rieducativi per la lingua per risolvere il suo disagio in tre mesi.
Come può l’odontoiatra avere cura del sistema stomatognatico del paziente?
Bisogna sempre effettuare uno screening preliminare, una valutazione gnatologico funzionale del soggetto; in cartella clinica vanno inserite anche la massima apertura della bocca e la storia del paziente: se ha avuto mai dolori, se ha parafunzioni e se, ad esempio, serra o bruxa; bisogna palpare i muscoli. Esistono criteri diagnostici validati a livello internazionale da considerare sempre nel caso di inserimento di una protesi importante, di una riabilitazione implanto-protesica o di un trattamento ortodontico. Occorre fare una valutazione preliminare sui soggetti che possono essere a rischio e sui quali possono innescarsi problematiche. Mi auguro che il dentista generalista si avvicini sempre di più alla Gnatologia e ne capisca l’importanza e il valore, senza sottovalutare l’importanza di una rifunzionalizzazione.
Nel corso del Congresso ci sarà una giornata dedicata al dolore orofacciale
È un aspetto spesso misconosciuto o sottovalutato. Chi non ha una preparazione specifica sul mondo del dolore cronico, cefalee o mialgie, non sempre riesce a cogliere i segnali giusti per una diagnosi specifica. Il dolore orofacciale cronico è una malattia a sé stante che si protrae nel tempo anche in modo distaccato dal problema fisico, diventa qualcosa di più importante a livello neurologico. Per questo va intercettato e trattato. Quando è il caso ci appoggiamo a specialisti che ci aiutano a fare diagnosi e a prescrivere trattamenti anche farmacologici, ma poi i pazienti vanno seguiti dal punto di vista della rieducazione cognitivo comportamentale e della riorganizzazione neuromotoria.
Una disciplina, molte scuole di pensiero. Come è possibile conciliarle?
AIGeDO nasce dalla convergenza di più scuole di pensiero e di applicazione tecnico pratica gnatologia e funzionale. Oggi sono i nostri gruppi di studio. Questi derivano da scuole che utilizzano la condilografia, la neuromuscolare che punta sull’equilibrio dei muscoli, ma anche dalle scuole di Gnatologia interdisciplinare, che si interfaccia con fisioterapisti, osteopati, logopedisti, fisiatri, neurologi, maxillo-facciali, eccetera per affrontare problematiche neurofunzionali e il dolore orofacciale. Tutte queste scuole si confronteranno e porteranno le loro conoscenze al 36° Congresso.
