Riabilitazione di un difetto osseo mascellare post-traumatico con griglia in titanio personalizzata

La ricostruzione di un difetto osseo mascellare post-traumatico richiede un’attenta integrazione tra pianificazione digitale e gestione dei tessuti molli. Attraverso un caso clinico, questa prima parte illustra la progettazione e l’impiego di una griglia in titanio personalizzata, descrivendo la fase chirurgica ricostruttiva propedeutica alla riabilitazione implantoprotesica.

La riabilitazione implantoprotesica dopo un trauma del massiccio facciale può richiedere la ricostruzione di difetti ossei complessi, nei quali alla perdita degli elementi dentari si associa un’alterazione dell’anatomia dei processi alveolari. In queste condizioni, il recupero dei volumi ossei deve essere pianificato insieme alla gestione dei tessuti molli necessari a ricoprire e proteggere l’area ricostruita.
Le griglie in titanio personalizzate permettono di progettare prima dell’intervento una struttura adatta alla morfologia del difetto e al volume di incremento previsto. La loro funzione consiste nel contenere il materiale da innesto e mantenere lo spazio destinato alla rigenerazione. La personalizzazione riduce la necessità di sagomatura intraoperatoria e trova applicazione nella ricostruzione di difetti alveolari complessi (1). L’esposizione della griglia rappresenta tuttavia una delle principali complicanze riportate in letteratura, rendendo la gestione dei tessuti molli un aspetto centrale della procedura (2).
Questo primo articolo descrive la pianificazione e la fase chirurgica ricostruttiva di un caso di atrofia ossea conseguente a un grave trauma stradale. La valutazione della guarigione e le successive fasi riabilitative saranno oggetto di un secondo contributo.

Presentazione del Caso

Un paziente di sesso maschile, 45 anni, in buono stato di salute generale, giunge alla nostra osservazione a circa un anno da un grave incidente stradale, durante il quale ha riportato un trauma facciale con fratture alle ossa mascellari e perdita di alcuni elementi dentari. L’ortopantomografia presentata dal paziente documenta gli esiti del trattamento delle fratture del mascellare superiore mediante mezzi di sintesi (Figura 1).

Il quadro clinico presenta un’importante riduzione del volume osseo nella regione 22-24 da riabilitare, prevalentemente in senso orizzontale, associata a una componente verticale.
La richiesta del paziente è il recupero della funzione e dell’estetica. Si prospetta pertanto un percorso riabilitativo che comprenderà una preliminare ricostruzione ossea.

Esami Strumentali

I livello

Per l’inquadramento radiografico iniziale è stata utilizzata l’ortopantomografia (OPT) già in possesso del paziente, utile a una valutazione generale. L’approfondimento tridimensionale del difetto e la pianificazione ricostruttiva sono stati successivamente condotti mediante CBCT.

II livello

L’esame tomografico eseguito in fase di rivalutazione evidenzia un difetto osseo a prevalente sviluppo orizzontale, con una concomitante perdita verticale. L’analisi delle immagini consente di definire la morfologia del sito e il volume che si intende ricostruire (Figure 2a-b).

 

Pianificazione digitale

Si decide di ricorrere a una griglia in titanio personalizzata della sistematica Yxoss CBR (ReOss GmbH, Filderstadt, Germania). I dati dell’esame vengono esportati in formato DICOM e trasmessi per l’elaborazione del modello tridimensionale e della proposta progettuale (Figura 3).

Il progetto viene esaminato dal clinico e discusso con il servizio di progettazione. In questa fase si valutano l’estensione della griglia, il profilo del volume da ricostruire, le zone di appoggio e le sedi di fissazione. Le eventuali modifiche precedono l’approvazione del disegno definitivo (Figura 4).

La componente verticale dell’incremento viene prevista nel progetto attraverso la creazione di uno spazio al di sopra del profilo osseo residuo. La griglia sostiene lo spazio durante la guarigione. Il volume pianificato rappresenta l’obiettivo ricostruttivo e deve essere distinto dal volume osseo effettivamente rigenerato: la valutazione di questi due parametri, insieme al guadagno verticale, è stata utilizzata negli studi clinici sulle ricostruzioni mediante dispositivi personalizzati (3).

Nota tecnica: La progettazione della griglia deve tenere conto della morfologia del difetto, del volume osseo da ricostruire e della possibilità di ottenere una copertura adeguata con i tessuti molli disponibili. Nei difetti con una componente verticale, il dispositivo delimita e sostiene lo spazio destinato all’innesto al di sopra del profilo osseo residuo. Nel caso descritto si utilizza una griglia in titanio personalizzata con zona apicale microstrutturata e porzione restante a struttura aperta (Figura 5a-b).

La distribuzione delle aperture costituisce un parametro progettuale da valutare in relazione al contenimento dell’innesto, al rapporto con i tessuti circostanti e alla successiva rimozione del dispositivo, tenendo conto delle caratteristiche del difetto e delle condizioni dei tessuti molli. L’esposizione costituisce una complicanza documentata delle procedure con griglie in titanio2; i dati generali relativi a tale complicanza non consentono, tuttavia, di attribuire un diverso rischio alle singole configurazioni in assenza di confronti clinici specifici.

Descrizione dell’intervento

Accesso chirurgico e gestione dei lembi

L’accesso chirurgico viene eseguito mediante un’incisione crestale leggermente spostata sul versante vestibolare (Figura 6).

Nota tecnica: Questa posizione, scelta in funzione dell’incremento verticale programmato, consente di mantenere sul lembo palatale una porzione di tessuto cheratinizzato da riposizionare a copertura della cresta ricostruita.

Si procede quindi allo scollamento a tutto spessore, all’esposizione del difetto osseo e delle aree necessarie all’appoggio per la fissazione della griglia (Figura 7).

 

Prova della griglia e preparazione dell’innesto

Prima dell’inserimento del materiale da innesto si esegue una prova della griglia sul sito ricevente (Figura 8).

Si verificano l’adattamento alla superficie ossea e la corrispondenza delle sedi di fissazione con il progetto. Con la griglia nella posizione prevista vengono preparati i fori per le viti. Il dispositivo viene rimosso temporaneamente, mantenendo i riferimenti che ne consentiranno il successivo riposizionamento. L’osso autologo viene prelevato nella stessa sede chirurgica mediante scraper (Figura 9a) e miscelato con sostituto osseo eterologo Bio-Oss (Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Svizzera), in rapporto di circa 1:1 (Figura 9b).

La miscela viene collocata all’interno della griglia, che viene quindi riposizionata sul sito ricevente. Le viti vengono inserite nei fori precedentemente preparati, completando la stabilizzazione del dispositivo (Figure 10a-b).

 

Copertura e sutura

La limitata mobilità dei tessuti palatali rende particolarmente importante l’ottenimento di un’adeguata mobilizzazione del lembo vestibolare. L’obiettivo è consentire la copertura del volume ricostruito e l’accostamento dei margini senza tensioni eccessive. A questo scopo vengono eseguiti rilasci periostali sul versante vestibolare, secondo il principio di avanzamento del lembo di Rehrmann (Figura 11).

Una membrana riassorbibile viene posizionata al di sopra della griglia come ulteriore elemento di copertura del compartimento rigenerativo (Figura 12).

Dopo avere verificato la mobilità del lembo vestibolare e il suo adattamento al nuovo volume, si procede alla sutura (Figura 13). Si utilizzano fili riassorbibili Flysorb 4/0 (Butterfly, Cavenago di Brianza, Italia), eseguendo inizialmente punti a materassaio e successivamente punti singoli per completare l’accostamento dei margini.
La sutura non deve compensare una mobilizzazione insufficiente dei tessuti.

Nota tecnica: l’incremento osseo programmato aumenta il volume che i tessuti molli devono ricoprire. La possibilità di ottenere una chiusura passiva deve essere valutata già durante la pianificazione, soprattutto in presenza di una componente verticale. Nel caso descritto, la limitata mobilità dei tessuti palatali rende determinante un’adeguata mobilizzazione del lembo vestibolare: i margini devono potersi accostare senza che la sutura venga utilizzata per compensare una tensione residua dei lembi.
La membrana riassorbibile posizionata sopra la griglia costituisce un ulteriore elemento di copertura del compartimento rigenerativo. In uno studio clinico randomizzato su griglie personalizzate, l’impiego aggiuntivo di una membrana in collagene reticolato ha mostrato risultati numericamente favorevoli, senza differenze statisticamente significative nelle complicanze di guarigione e nel tasso di rigenerazione rispetto alla sola griglia (4).

Dopo l’intervento si esegue un’ortopantomografia per verificare il corretto posizionamento della griglia in relazione alle strutture anatomiche adiacenti (Figura 14).

La ricostruzione integra la progettazione digitale del volume osseo con una sequenza chirurgica orientata all’adattamento e alla stabilità della griglia, al contenimento dell’innesto e alla copertura mediante tessuti mobilizzati. La disponibilità di una struttura personalizzata trasferisce parte delle decisioni alla fase preoperatoria e riduce la necessità di sagomatura durante l’intervento. La gestione dei tessuti molli mantiene tuttavia un ruolo determinante, soprattutto quando alla ricostruzione orizzontale si associa un incremento verticale. Questa prima parte presenta il razionale e l’esecuzione della procedura. La corrispondenza tra volume pianificato e ricostruzione ottenuta, l’andamento della guarigione e le possibilità riabilitative successive verranno trattati nell’articolo successivo.