Protocollo two-stage di una riabilitazione con impianto monocomponente in zirconia

Si descrive la gestione di una riabilitazione mediante un impianto in zirconia monocomponente, con particolare attenzione alla protezione durante la guarigione e alla successiva fase protesica, dal condizionamento dei tessuti molli alla cementazione della corona definitiva.

La riabilitazione di un singolo elemento con un impianto monocomponente in zirconia richiede il coordinamento della fase di guarigione con la successiva gestione dei tessuti molli e del restauro. Revisioni sistematiche e studi prospettici riportano risultati clinici favorevoli per gli impianti in zirconia, anche con osservazioni a lungo termine (1, 2). La scelta del materiale deve inserirsi in una pianificazione coerente con le condizioni del paziente e con le esigenze protesiche del sito.

Presentazione del caso

Un paziente di sesso maschile, 67 anni, in buone condizioni di salute generale, si presenta alla nostra attenzione per la riabilitazione dell’elemento 14 mancante. L’anamnesi è negativa per assunzione di farmaci e abitudini viziate; emerge una storia di malattia parodontale, in presenza di un’igiene orale clinicamente adeguata (Figura 1).

Tra le opzioni terapeutiche viene discussa una soluzione a ponte su denti naturali, che il paziente rifiuta per evitare la preparazione degli elementi adiacenti. Si concorda quindi una riabilitazione implantoprotesica, con particolare attenzione all’esito estetico in considerazione dell’esposizione dell’area premolare durante il sorriso. Questa esigenza contribuisce a orientare la scelta verso un impianto monocomponente in zirconia.

Esami Strumentali

I livello

La valutazione radiografica preoperatoria viene condotta mediante ortopantomografia (Figura 2), utilizzata come esame di primo livello per l’inquadramento del sito 14 e dei rapporti con le strutture anatomiche circostanti. I reperti radiografici vengono integrati con la valutazione clinica del sito ricevente, che evidenzia condizioni anatomiche favorevoli al programma riabilitativo previsto.

La pianificazione deriva dall’integrazione delle informazioni cliniche e radiografiche. L’osservazione intraoperatoria conferma condizioni locali compatibili con l’inserimento dell’impianto programmato.

Descrizione dell’intervento

Si procede all’accesso chirurgico e alla preparazione del sito 14, seguiti dall’inserimento di un impianto 3,5 x 12mm whiteSKY Alveo Line (bredent Medical, Senden, Germania), con torque di inserimento di 30-35 Ncm (Figura 3).

Nota tecnica: la scelta della sistematica viene effettuata sulla base della valutazione morfologica e volumetrica del sito implantare.
Il rapporto tra la configurazione coronale dell’impianto e l’anatomia crestale rientra nella valutazione del suo posizionamento.

Si programma un carico differito, con avvio della fase protesica dopo circa sei mesi di guarigione.
Durante la prima settimana postoperatoria, in presenza dei punti di sutura (Figura 4), viene utilizzato un bite occlusale (Figura 5).

Lo splintaggio in composito viene rimandato al controllo e alla rimozione delle suture: la sua realizzazione al di sopra dei fili rischierebbe infatti di inglobarli nella resina e di ostacolarne la successiva rimozione. Dopo la rimozione dei punti (Figura 6) si esegue lo splintaggio temporaneo in composito tra la componente implantare emergente e i denti adiacenti (Figura 7).

Gli scovolini interdentali vengono utilizzati durante la procedura per mantenere accessibili gli spazi destinati alle manovre di igiene nel periodo di guarigione. Allo splintaggio viene associato il dispositivo di protezione occlusale in resina. La porzione vestibolare interna del bite, in corrispondenza di 14, viene riempita con composito per mascherare l’assenza dell’elemento dentario (Figura 8). Questa integrazione conferisce al dispositivo anche una funzione estetica temporanea.

Nota tecnica: il razionale della protezione durante la guarigione risiede nel controllo delle sollecitazioni meccaniche che possono interessare l’interfaccia osso-impianto. Il micromovimento rappresenta uno dei parametri biomeccanici maggiormente studiati nel processo di osteointegrazione. Gli studi sperimentali classici hanno evidenziato come un eccessivo micromovimento possa compromettere la formazione di un contatto osso-impianto stabile, favorendo una risposta fibrosa. Una successiva revisione sistematica ha confermato che non è identificabile una soglia universale di micromovimento tollerabile3: l’esito dipende anche dalle caratteristiche dell’impianto, dal materiale e dalle condizioni di carico.

Nel caso descritto, il dispositivo di protezione occlusale viene impiegato con l’obiettivo di limitare l’esposizione dell’impianto a contatti e sollecitazioni indesiderati durante la guarigione, senza ricercare un carico funzionale precoce. La sequenza bite iniziale, rimozione delle suture e successivo splintaggio risponde inoltre all’esigenza pratica di preservare l’accessibilità ai punti e agli spazi interprossimali. L’associazione tra splintaggio temporaneo e bite costituisce una scelta di gestione biomeccanica del caso.

A circa sei mesi dall’inserimento implantare viene rimosso lo splintaggio (Figura 9).

Si osserva una crescita dei tessuti molli a ridosso della componente implantare emergente (Figura 10). In questa fase viene posizionata una cappetta in PEEK, polietere etere chetone (Figura 11), mantenuta per circa 14 giorni per condizionare il profilo dei tessuti attorno al moncone (Figure 12a-b).

Si procede quindi alla presa d’impronta (Figure 13a-b) per la realizzazione di una corona provvisoria in PMMA fresato, polimetilmetacrilato (Figura 14), utilizzata per ulteriori 30 giorni di condizionamento.

Il ruolo della forma dei componenti di guarigione nella gestione del profilo di emergenza è sostenuto da studi clinici su componenti personalizzati in PEEK e da revisioni sistematiche.

Nota tecnica: la scelta di inserire una fase provvisoria prima della finalizzazione in zirconia monolitica consente di introdurre un passaggio intermedio di verifica clinica e funzionale della riabilitazione. Il provvisorio in PMMA fresato consente di valutare e, se necessario, modificare i rapporti occlusali, i contatti interprossimali e la morfologia del restauro, oltre a verificarne il comfort nel contesto funzionale del paziente. La morfologia del provvisorio contribuisce inoltre alla definizione del profilo di emergenza e al sostegno dei tessuti molli (Figure 15a-b).

La letteratura descrive il condizionamento peri-implantare mediante restauri provvisori come uno strumento di gestione della forma e dei rapporti tra restauro e mucosa.
Il passaggio al manufatto definitivo può così avvalersi di una configurazione già valutata clinicamente, con l’obiettivo di limitare le correzioni successive.
La finalizzazione prevede la cementazione della corona in zirconia monolitica (Figura 16).

In questa fase è essenziale prestare attenzione agli eccessi di cemento e alla loro rimozione (Figura 17), poiché il cemento residuo è stato identificato come possibile indicatore di rischio per la patologia peri-implantare. La radiografia di controllo documenta il posizionamento implantare e consente una valutazione radiografica delle strutture peri-implantari (Figura 18).

La successione delle fasi, dalla guarigione protetta al condizionamento con PEEK e PMMA fino alla corona definitiva, organizza la riabilitazione in un percorso progressivo. La protezione iniziale risponde alle esigenze di gestione meccanica durante la guarigione; la fase protesica successiva permette di verificare il rapporto tra restauro, tessuti molli e funzione prima della cementazione definitiva.