Mantenimento del profilo tissutale nell’impianto post-estrattivo ritardato: obiettivo realistico?

Gestione chirurgico-protesica di un sito implantare post-estrattivo, con focus sulla gestione del profilo tissutale nell’impianto post-estrattivo mediante il restauro provvisorio, utilizzato come supporto per la stabilizzazione dei tessuti molli e per il mantenimento della morfologia originaria, al fine di ottimizzare l’estetica finale.

L’implantologia post-estrattiva rappresenta una modalità terapeutica utilizzabile con una predicibilità di successo sovrapponibile a quella rilevata nell’implantologia convenzionale, con valori del 93-98% (1-11).
I vantaggi degli impianti post-estrattivi immediati sono rappresentati da un posizionamento più preciso della fixture nel rispetto dell'originaria posizione del dente estratto, specie se assistito dalla metodica della chirurgia guidata, dalla riduzione del numero delle chirurgie con un conseguente risparmio in termini biologici, morbidità, di tempo ed economici.
Tuttavia, anche nel caso di corticali vestibolari di spessore adeguato, una riduzione più o meno marcata del profilo vestibolare con una tendenza all'inversione dell'architettura da convessa a concava a seguito del rimodellamento osseo risulta inevitabile (12, 13).
La discrepanza tra il diametro implantare e quello alveolare è direttamente proporzionale alla contrazione dimensionale dell’osso crestale evidenziata dopo la completa maturazione dei tessuti che, nel caso di impianti post-estrattivi ritardati, è generalmente più marcata per la mancanza dell’effetto “scaffold” generato dall’impianto attraverso la sua superficie rugosa (19).
Tale situazione comporta l’applicazione di tecniche di rigenerazione ossea con o senza l’aumento volumetrico della mucosa peri-implantare per ripristinare una morfologia la più ideale possibile e con aumento di morbidità e costi.
La crescente domanda di estetica ha spinto la ricerca scientifica a comprendere i fenomeni biologici che determinano la contrazione dell’alveolo dentale ed evitarla con adeguate tecniche chirurgiche e restaurative.
Il caso clinico illustrato si propone di evidenziare la gestione chirurgico-protesica del sito implantare estrattivo con particolare enfasi alla morfologia del restauro provvisorio, avente lo scopo di supportare i tessuti e di mantenerne la morfologia originaria, presupposto per ottenere la migliore estetica.

Caso clinico

Un paziente di sesso maschile, età 42 anni, senza patologie degne di nota (ASA 1) e in assenza di controindicazioni generali alla chirurgia implantare, lamentava modesta dolorabilità alla pressione in sede 21, dove erano stati eseguiti in precedenza svariati tentativi di terapia endodontica e ricostruttiva.
All’esame clinico, l’elemento presentava un restauro in metallo-ceramica e un profilo tissutale conservato nonostante una modesta recessione (Figura 1).

Il fenotipo gengivale appariva cheratinizzato con spessore di circa 1 mm e 6 mm in altezza. Il sondaggio parodontale era nei limiti della norma e in assenza di sanguinamento.
Al test di vitalità gli elementi 21 e 22 risultavano non vitali e all’esame radiografico endorale presentavano un’area di rarefazione periapicale molto estesa (Figura 2).

La corticale vestibolare era ben rappresentata e mantenuta in tutta la sua altezza.
In accordo con il piano di cura veniva eseguito il trattamento endodontico di 22; dopo circa tre mesi veniva eseguito un ulteriore controllo radiografico che evidenziava una riduzione della lesione periapicale soprattutto a carico del 22 (Figura 3) mentre questa permaneva a carico del 21, per il quale veniva programmata l’estrazione.

Previa impronta ottica, veniva preparato un Maryland provvisorio di adeguata forma (Figura 4) applicato sul gruppo frontale dopo estrazione atraumatica dell’elemento (Figura 5).

Il provvisorio, di forma ovoidale della parte intra-alveolare, sigillava senza compressione l’alveolo, penetrando in esso per circa 3 mm (Figura 6) (14). Prima della sua applicazione, l’alveolo veniva liberato dal tessuto granulomatoso e riempito con spugna di collagene. Nessun innesto veniva applicato nell’alveolo (15).

Sei mesi dopo, la verifica radiologica CBCT (Figura 7) evidenziava un recupero di radio densità (circa 400 HU) per cui veniva inserito un impianto Biomet-3I Osseotite Tapered Certain di 4 x 13 mm (Figura 8) con torque di inserimento di 20 Ncm.

La tecnica di espansione della cresta ossea (Figure 9-10) veniva scelta per l’osteotomia, con l’intento di compensare una inevitabile contrazione del suo spessore.

Il sito veniva nuovamente sigillato con il ripristino del Maryland. Il basso valore di torque implantare sconsigliava l’inserimento di un provvisorio immediato (16).
Dopo ulteriori tre mesi, l’impianto veniva testato con accesso “flapless”; accertata la sua osteointegrazione con il metodo dello svitamento della vite tappo, veniva predisposto un provvisorio avvitato previa impronta ottica, con indicazioni precise riguardo il profilo di emergenza, che veniva riverificato e corretto direttamente sul paziente seguendo la morfologia dritto/concava della porzione emergente dalla interfaccia implantare (spazio subcritico) per circa 2 mm; a seguire, lievemente divergente coronalmente per circa 2,5 mm (spazio critico) (17) avendo cura di non superare l’angolazione massima di 30°18. Tali indicazioni limiterebbero il riassorbimento del margine crestale osseo, preservando i volumi tissutali (Figura 11).

Il provvisorio veniva lasciato a dimora per altri due mesi per consentire la stabilizzazione dei tessuti e del loro profilo per poi procedere con il restauro finale in zirconio-ceramica (Figura 12).

A distanza di sei mesi dall'applicazione del restauro definitivo i tessuti apparivano stabili,  con mantenimento della morfologia pre-terapia (Figura 13).

Discussione

L’implantologia post-estrattiva si configura come una strategia terapeutica con una predicibilità di successo comparabile a quella riportata per l’implantologia convenzionale, che si attesta tra il 93 e il 98%1-11. Gli impianti immediati post-estrattivi offrono diversi vantaggi: consentono un posizionamento più accurato dell’impianto, rispettando la posizione originaria del dente estratto, soprattutto se associati a tecniche di chirurgia guidata; facilitano la corretta realizzazione del restauro protesico e riducono il numero di interventi chirurgici necessari, con evidenti benefici biologici, temporali ed economici.
Tuttavia, anche in presenza di corticale vestibolare di spessore adeguato, il rimodellamento osseo comporta inevitabilmente una certa riduzione del profilo vestibolare, con una possibile inversione dell’architettura da convessa a concava (12, 13).
Tale inversione del profilo osseo si manifesta anche dopo l’applicazione di tecniche di preservazione della cresta con l’ausilio di innesti di materiali vari anche in miscellanee.
Circa il 25% dei siti necessita di un ulteriore fase rigenerativa-additiva per ottenere i profili idonei per il completamento della riabilitazione.
Nel caso illustrato, la presenza di una lesione cronica estesa suggeriva un approccio differito prevedendo una difficile stabilità primaria in un contesto biologicamente non favorevole per un impianto post-estrattivo immediato.
La terapia endodontica dell’elemento 22 accompagnava la estrazione del 21 con una gestione dell’alveolo basata sul principio del “sigillo” mucoso periferico con un restauro provvisorio Maryland per mantenere i volumi alveolari originari coerenti con una armonia morfologica del sito, evitando un possibile marcato collasso.
La presenza di una corticale vestibolare integra e di spessore adeguato giustifica la scelta di non utilizzare materiali da innesto eterologhi, consentendo una maturazione del coagulo indisturbata verso la formazione di nuovo osso.
L’inserimento dell’impianto con tecnica espansiva consentiva una compensazione della inevitabile contrazione del sito come sopra rimarcato. Dopo l’osteointegrazione, il sito, seppur “border line”, veniva giudicato morfologicamente adeguato e, pertanto, non veniva considerato un eventuale innesto di tessuto connettivo per perfezionamento del suo profilo, finalizzando il caso con la corona avvitata in zirconio-ceramica.

Conclusioni

La crescente domanda di estetica ha spinto la ricerca scientifica a studiare i fenomeni biologici che determinano la contrazione dell’alveolo dentale dopo una estrazione e a contrastarla con adeguate tecniche chirurgiche e restaurative.
L’analisi clinica e radiologica dei parametri ossei e mucosi, unitamente alla conoscenza dei meccanismi di guarigione dei tessuti, permette di selezionare tecnica e timing chirurgico-restaurativo volti al raggiungimento di una stabilità funzionale ed estetica ottimale.

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